嬰幼兒頜面部舌體多發(fā)淋巴管畸形經(jīng)皮硬化治療的護(hù)理

盧琦，劉婷

淋巴管畸形是一種先天性脈管病，發(fā)病率為0.25‰～0.5‰[1]，大多在出生時或1歲以內(nèi)發(fā)病，好發(fā)于頭頸部、腋窩、縱隔和腹膜后等與胚胎淋巴管形成密切相關(guān)的部位[2]。2019年8月，我科收治1例頜面部及舌體多發(fā)淋巴管畸形患兒，擬行影像引導(dǎo)經(jīng)皮硬化手術(shù)治療。患兒年齡小、病變范圍大，牽連組織多，具有浸潤生長特征，麻醉耐受性差，給手術(shù)及圍術(shù)期護(hù)理都帶來巨大難度。對此，本病區(qū)針對患兒病情及手術(shù)情況，列出護(hù)理難點(diǎn)和重點(diǎn)、制訂綜合性護(hù)理措施，使患兒順利完成手術(shù)，好轉(zhuǎn)出院。護(hù)理要點(diǎn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

男，2歲。因“頜下及舌部腫物8月余”于2019年8月入院。8個月前舌面有多發(fā)顆粒狀凸起，無惡心、嘔吐、無呼吸困難等癥狀，之后患兒頜下腫物變硬，行B超檢查顯示頜下積液，為行進(jìn)一步診治就診于我院。入院專科查體：頜下可見質(zhì)韌腫物，邊界不清，約3.0 cm×4.0 cm,局部可觸硬結(jié)，右側(cè)頜下為著，皮溫不高，觸痛(-)，活動性一般，雙頸部可觸及腫大淋巴結(jié)。舌體腫大，可見多發(fā)顆粒樣凸起，部分顆粒呈青紫色。行磁共振檢查：頜面部及舌體淋巴管畸形。入院后第3天在全麻下行“影像引導(dǎo)經(jīng)皮硬化術(shù)”，在超聲及DSA引導(dǎo)下多點(diǎn)多角度經(jīng)皮穿刺腫物抽液(頜下抽出淡黃色不凝液體2 mL，舌體抽出淡黃色不凝液體1 mL)后注射少量造影劑，示造影劑在瘤內(nèi)呈多個不規(guī)則小囊分布。在超聲及DSA透視監(jiān)視下向頜下經(jīng)皮注射博來霉素0.1萬U、向舌體經(jīng)皮注射聚桂醇6 mg及博來霉素0.1萬U進(jìn)行硬化治療。完成后攝片，彌散均勻，術(shù)中順利，用時45 min。術(shù)后患兒舌體出血、腫脹、疼痛，舌面出現(xiàn)厚痂，1.3 cm舌體不可納入口，不能經(jīng)口進(jìn)食，潛在營養(yǎng)不良，頸部皮膚受潮濕因素影響，易發(fā)生感染，病灶腫脹壓迫呼吸道。術(shù)后給予靜脈滴注磷酸肌酸0.5 g, 2次/d ，維生素C 1.0 g、維生素B6 0.1 g, 1次/d，前列地爾10 μg，1次/d。經(jīng)精心護(hù)理，患兒舌體無明顯外凸及腫脹，營養(yǎng)良好，皮膚完好，未發(fā)生窒息，未發(fā)生藥物不良反應(yīng)，體溫正常。住院13 d出院。出院時患兒口腔黃色分泌物減少，舌體紅潤，出現(xiàn)舌苔，結(jié)痂，0.3 cm舌體不可回納入口，可經(jīng)口進(jìn)食；存在流涎。告知家屬保持頸部皮膚清潔干燥。出院后1周復(fù)診，患兒口腔分泌物明顯減少，舌體腫脹減輕，厚痂脫落，潰瘍愈合，可經(jīng)口進(jìn)食半流質(zhì)食物，家長滿意。隨訪6個月，6個月后患兒口腔內(nèi)無異常分泌物，無厚痂，無潰瘍，舌體紅潤，可完全回納入口，無流涎，頸部皮膚完好。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1術(shù)前口腔準(zhǔn)備 患兒舌體有較多米粒樣大小、色微黃的淋巴濾泡。為保持口腔清潔、避免術(shù)前出現(xiàn)口腔感染，指導(dǎo)患兒每次進(jìn)食后飲水，減少食物殘?jiān)唤o予口腔護(hù)理，2次/d。具體操作：①操作前由責(zé)任護(hù)士與患兒家長溝通，詢問患兒喜好，用iPad播放其喜愛的動畫片，吸引患兒注意力。②將患兒床頭抬高15～30°，由家長協(xié)助護(hù)士約束患兒，將患兒頭偏向播放動畫視頻一側(cè)，用4.5號頭皮針去掉針頭自制成沖洗連接管，接20 mL注射器，抽取2%復(fù)方氯已定含漱液，從不同方向?qū)ρ烂妗㈩a部、舌面反復(fù)沖洗；輔助護(hù)士從對側(cè)嘴角使用20 mL注射器連接自制沖洗管抽吸液體，直至液體澄清，操作過程中應(yīng)避免誤吸。患兒術(shù)前未出現(xiàn)口腔感染和口腔相關(guān)并發(fā)癥。

2.2術(shù)后舌體護(hù)理 術(shù)后當(dāng)天舌面持續(xù)滲血、舌體腫脹、疼痛、張口受限、不能經(jīng)口進(jìn)食，使用疼痛評估量表(FLACC)評估疼痛評分8分，給予口腔沖洗，2次/d，方法同術(shù)前。沖洗液由0.9%氯化鈉溶液與酸性氧化電位水按1∶1比例配置20 mL，加入維生素B12 1 mg、2%鹽酸利多卡因注射液60 mg[3]。其中維生素B12可軟化口腔厚痂、2%鹽酸利多卡因緩解口腔疼痛，且具有持續(xù)時間長、不良反應(yīng)小及黏膜穿透力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，從而改善張口受限，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食；同時，復(fù)合沖洗液中酸性氧化電位水中含有活性炭、氯等物質(zhì)，能夠與病原微生物中的氨基酸發(fā)生特異反應(yīng)起到殺菌作用[4]，酸性氧化電位水還能促進(jìn)傷口肉芽生長，縮短傷口愈合時間[5]。沖洗后，先用干棉棒擦拭清理舌體剩余分泌物，然后蘸取康復(fù)新液擦拭舌面，待干，向患兒舌體噴灑外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子促進(jìn)傷口愈合；噴灑時注意少量多次操作，每次用量為3 mL，避免誤吸；最后給予矛頭蝮蛇血凝酶粉末2 U均勻涂抹于舌面，減少舌面出血。術(shù)后第3天口腔沖洗時舌體有黃色分泌物自舌底流出，患兒口腔內(nèi)惡臭減輕，舌體發(fā)黃；術(shù)后第5天口腔沖洗時，舌體有少量出血，舌體變硬，顏色略黑，責(zé)任護(hù)士評估患兒FLACC疼痛評分3分，疼痛好轉(zhuǎn)。術(shù)后第7天患兒腫脹明顯好轉(zhuǎn)，舌體發(fā)癢，舌面出現(xiàn)結(jié)痂，患兒伸手抓撓舌體，口腔護(hù)理改為沖洗液沖洗口腔后，給予康復(fù)新液濕敷30 min。術(shù)后第10天，舌苔出現(xiàn)結(jié)痂，舌體紅潤，0.3 cm舌體未回納入口。

2.3術(shù)后流涎及皮膚護(hù)理 嬰幼兒的皮膚較成人角質(zhì)層薄，角質(zhì)細(xì)胞小，皮膚屏障功能弱，皮膚的水合能力還不完善，角質(zhì)層中含有較多的水分和較少的天然保濕因子等，這些特點(diǎn)使嬰幼兒更容易產(chǎn)生各種皮膚問題，尤其是面頰部皮膚pH值顯著高于成人，導(dǎo)致皮膚易出現(xiàn)繼發(fā)性損害[6]，若長時間浸水或處于潮濕的狀態(tài)下，皮膚質(zhì)地變軟會形成皮炎，表現(xiàn)為水腫、紅斑、散在點(diǎn)狀出血，或產(chǎn)生表皮發(fā)白、起皺，浸漬處皮膚容易剝脫，形成糜爛或繼發(fā)感染。患兒術(shù)后舌體腫脹、舌部運(yùn)動障礙以及口唇閉合困難，導(dǎo)致口腔對唾液的控制能力減弱，產(chǎn)生流涎癥狀，長時間大量流涎使下頜部、口面部及頸部褶皺處皮膚處于潮濕狀態(tài)。為避免發(fā)生皮膚浸漬并發(fā)癥，全麻術(shù)后，協(xié)助患兒取去枕平臥位，將患兒頭偏向一側(cè)，及時清除口腔內(nèi)分泌物，平臥6 h后改半臥位，抬高床頭45°，密切觀察傷口滲血情況，下頜及頸部給予3346E型3M液體敷料，3次/d；使用時距離皮膚10～15 cm噴灑,保護(hù)患兒口鼻以防誤吸，約30 s(待干)后,給予頸下墊清潔干毛巾，每2小時更換1次，保持局部干燥。嬰幼兒真皮缺乏彈性，容易摩擦受損，接觸患兒皮膚衣物和毛巾選擇柔軟細(xì)膩的純棉材質(zhì)以減少刺激。采用0.9%氯化鈉注射液10 mL、硫酸慶大霉素40 mg及地塞米松磷酸鈉注射液2 mg，給予超聲霧化吸入，2次/d，以濕化氣道、保持口腔及舌體濕潤。第3天開始舌體分泌物及流涎減少，出院前患兒皮膚完整，未發(fā)生相關(guān)感染。

2.4營養(yǎng)及飲食護(hù)理 術(shù)后當(dāng)天患兒舌體腫脹進(jìn)食困難，使用營養(yǎng)風(fēng)險及發(fā)育不良篩查工具(STRONG kid)[7]評分為2分，營養(yǎng)中等，但潛在營養(yǎng)不良,需營養(yǎng)干預(yù)。請營養(yǎng)科會診，責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生及營養(yǎng)師共同制訂生長發(fā)育營養(yǎng)支持方案：第1天開始給予鼻飼奶50 mL，第3天增至鼻飼奶+流質(zhì)飲食80 mL，每天(24 h計(jì))共8次。流質(zhì)飲食包括無渣鮮榨果汁和小米湯；第5天開始給予鼻飼奶+流質(zhì)飲食200 mL，每天(24 h計(jì))共6次。患兒胃內(nèi)無潴留，進(jìn)食后無嘔吐。術(shù)后第5天，試夾閉胃管喂少量水，無嗆咳，經(jīng)口給予患兒配方奶粉50 mL，患兒拒食，繼續(xù)使用胃管給予流質(zhì)無渣飲食。術(shù)后第7天患兒疼痛減輕，經(jīng)口進(jìn)食少量水及配方奶粉后無嘔吐，拔除胃管。術(shù)后第8天，經(jīng)口給予患兒半流質(zhì)飲食，患兒無嘔吐，效果好。出院時，患兒STRONG kid評分為0分，營養(yǎng)良好。

2.5預(yù)防窒息 患兒病灶多發(fā)，舌部及頜面部術(shù)后均出現(xiàn)腫脹。為預(yù)防易壓迫氣道發(fā)生窒息，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患兒的生命體征，觀察面色、口唇及血氧飽和度有無異常，指導(dǎo)家長協(xié)助患兒采取半坐臥位；及時清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢；給予持續(xù)低流量吸氧；床邊備吸痰裝備及氣管插管包，若患兒出現(xiàn)呼吸困難及時行氣管插管。住院期間患兒未發(fā)生窒息。

2.6特殊用藥護(hù)理

2.6.1應(yīng)用博來霉素的護(hù)理 患兒術(shù)中使用的硬化劑為博來霉素，其通過損傷內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生非特異性炎癥反應(yīng)和阻塞血管起抗腫瘤作用，主要不良反應(yīng)為肺毒性、疼痛、皮膚紅斑、色素沉著、水腫、脫發(fā)以及發(fā)熱[8]。肺毒性是一種潛在的危及生命的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，與累積劑量有關(guān)[9]。為提高博萊霉素使用安全性，減少并發(fā)癥、保證療效。本例使用劑量控制在0.4 U。術(shù)后給予靜脈滴注磷酸肌酸0.5 g,2次/d，維生素C 1.0 g、維生素B6 0.1 g,1次/d，以營養(yǎng)心肌、抗氧化和胃腸道反應(yīng)，預(yù)防博來霉素的不良反應(yīng)。有研究報(bào)道，8%～38%的患者接受博萊霉素治療后24 h至9周，可能出現(xiàn)一種獨(dú)有的皮膚色素沉著，術(shù)中使用的心電監(jiān)護(hù)電極貼粘著劑是誘發(fā)因素之一[10]，粘著劑產(chǎn)生皮膚刺激導(dǎo)致充血，使博萊霉素局部濃度增加。博萊霉素局部濃度增加降低表皮代謝速度，導(dǎo)致黑色素細(xì)胞與角質(zhì)形成細(xì)胞之間長期接觸有關(guān)[11]。防護(hù)措施：患兒所用敷貼類如留置針透明敷貼、心電監(jiān)護(hù)電極貼、局部敷料貼，使用前噴灑不含乙醇的液體敷料形成皮膚保護(hù)膜隔離粘著劑。操作步驟：先用0.9%氯化鈉注射液清潔局部皮膚，再噴灑3346E型3M液體敷料，范圍大于粘貼面積，待干后粘貼電極貼或敷貼。患兒術(shù)后1個月隨訪未出現(xiàn)肺毒性，無皮膚色素沉著及脫發(fā)，舌體腫脹恢復(fù)。

2.6.2應(yīng)用前列地爾的護(hù)理 為減輕患兒舌體腫脹，改善微循環(huán)，術(shù)后立即給予前列地爾5 ng/(kg·min)靜脈泵入。使用過程中嚴(yán)格控制泵速，輸注過程不與其他藥品混合使用，藥液配置時盡量防止震蕩及使用細(xì)小針頭，以免損壞該藥脂微球蛋白[12]。

2.7康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后第5天開始，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。舌體伸縮運(yùn)動：囑患兒嘗試將舌體盡量向口外伸展，然后回納入口，再嘗試閉口， 20 min/次, 2次/d。吞咽訓(xùn)練：用冰凍棉簽蘸少許冰輕輕刺激軟腭、舌根及咽喉壁，囑患兒吞咽，以刺激患兒的吞咽反射，15 min/次,2次/d。防止患兒抓撓舌體：勤修剪指甲，指導(dǎo)家長加強(qiáng)看護(hù)，患兒自覺癢感時，利用玩具或視頻轉(zhuǎn)移患兒注意力。出院時指導(dǎo)患兒居家堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)流質(zhì)少渣飲食，吃飯用牙咀嚼，避免圓吞，飯后用30 min內(nèi)生理鹽水漱口30 s[13], 3次/d，連續(xù)14 d，預(yù)防口腔感染。囑每月復(fù)診1次，連續(xù)6個月。出院后由責(zé)任護(hù)士微信隨訪，指導(dǎo)正確口腔護(hù)理、飲食及康復(fù)訓(xùn)練[14]。

3 小結(jié)

對頜面部及舌體多發(fā)淋巴管畸形行經(jīng)皮硬化術(shù)治療患兒，在做好基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上強(qiáng)化口腔護(hù)理、皮膚完整性防護(hù)、特殊用藥護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練等，有利于患兒順利康復(fù)。同時做好出院指導(dǎo)及隨訪，保障家庭護(hù)理安全亦十分重要。