快速康復外科在擇期剖宮產中的應用研究進展

姚毓筠，蘇慶紅

(廣西梧州市紅十字會醫院產科，廣西 梧州 543002)

0 引言

ERAS是基于循證醫學對圍術期的患者采取的系統全面的升級措施，優化新治療技術與新康復理念并使之相結合，減少圍手術期應激反應和術后并發癥的發生，有效促進術后康復，縮短住院時間，提升治療效果。關于ERAS理念的研究早在上個世紀末期就已然出現，由1997年丹麥學者Kehlet[1]首先提出的，其改進了大多數圍術期傳統的治療方法，旨在減少手術創傷，避免圍術期應激反應的發生，其安全性和有效性均較高，能有效促進患者術后康復。ERAS的理念由黎介壽院士于2007年首次引入中國，通過10年的發展.ERAS途徑大多形成于結直腸外科的康復過程中，并逐漸應用于婦科、泌尿外科和骨科。目前，ERAS在產科及相關研究中的應用較少。如今，越來越多的妊娠合并癥和并發癥出現，導致剖宮產率增高，ERAS在外科手術的康復過程中顯現出其較大的優越性，因此，決定了其在擇期剖宮產中的應用勢必更加廣泛。ERAS可有效減少并發癥的發生，促進產婦身體更快恢復，提升產婦的滿意度。ERAS主要包括有效的術前健康教育、科學合理的術前準備、更好的術中麻醉和管理、精細化的手術操作和有效的術后鎮痛，促進胃腸功能恢復以預防圍手術期的各種應激反應。具體措施包括術前處理：術前宣教ERAS相關知識、不進行常規腸道準備、不嚴格強調禁食、流質、預防性應用抗生素、禁止術前使用鎮靜藥等；術中措施：應用恰當在麻醉方法、避免術中體溫過低、控制術中液體入量、采用微創理念手術、避免常規放置引流管等；術后措施：術后多種方法給予鎮痛、術后短時間內進食流質、盡早拔除尿管、盡早下床活動，減少術后腸梗阻的發生率。

1 術前健康宣教

術前宣教是ERAS成功開展的先決條件。術前對產婦進行健康教育是非常重要的。要求對患者及家屬進行術前知情同意及教育，對患者安全進行評估、心理進行疏導，做好術前準備[2]。術前宣教能夠有效減輕患者CS術前緊張情緒，緩解焦慮和恐懼，取得患者配合，利于管理圍手術期疼痛、達到術后早期活動和早期進食等，能夠順利實施ERAS[3]。

其主要內容包括：詳細告知患者ERAS方案執行方案、大致操作時間、具體要求和治療目的。通過對產婦進行ERAS方案術前健康教育，讓產婦初步了解ERAS方案在擇期剖宮產的應用，告知產婦ERAS方案的優點，術前有效的溝通，達到緩解、降低產婦緊張的情緒，消除產婦心理的恐懼和不安，能夠讓患者主動配合治療[4]，提高患者認可度和配合度，更利于術后進食早、活動早，利于順利實施ERAS項目[5]。

2 術前準備

術前準備主要包括減少術前禁食時間，適當飲用清飲料，圍手術期合理用藥。傳統擇期手術的術前禁食標準為禁食8小時，禁飲4小時，以防止麻醉和手術時誤吸。根據我國132例擇期骨科手術患者的調查，術前實際禁食時間為12-20小時，禁飲時間為4-10小時，明顯長于標準時間。為減少術中麻醉引起嘔吐、誤吸、氣脹的發生，擇期剖宮產術前禁食不少于8小時，禁飲不少于6小時。美國麻醉師協會(AmericanSoc ietyofAnesthesiologists，ASA)發布了產科麻醉的臨床指南，建議無嚴重并發癥的擇期剖宮產孕婦在麻醉前禁固體飲食6-8小時，手術麻醉前2h可飲適當的清亮液體，例如水、果汁、碳酸飲料等[6]。傳統的術前長時間禁食、禁飲會引起患者術后的胰島素抵抗及增加相關并發癥的發生。科學證據表明，術前2h攝入清流質，并不會增加胃內容物、減少胃液pH值或并發癥增加。因此，建議無胃腸道動力障礙患者直至麻醉誘導術前6h禁食固體飲食、麻醉前2h可攝入清流質[7]。目前的觀點認為進食清飲料至術前6小時，術前服清飲料至術前2小時是可接受的[8]。這樣既保證了足夠的體液量，減少了術中補液量，又有助于促進術后腸道功能的恢復，并可減輕空腹胃酸對胃黏膜的損傷，繼而減少了手術引發的消化道應激性潰瘍，減少腸道黏膜水腫。圍手術期藥物綜合管理可提高產婦的療效，降低術后并發癥發生率。預防性使用抗生素可有效降低感染的發生率。一般在術前0.5-2小時靜脈注射。根據陳偉麗[9]的研究結果，剖宮產術后并發癥僅1例，占1.6%，術前預防性使用抗生素治療效果明顯優于術后使用抗生素的情況。住院時間和住院費用也低于術后用藥。

3 術中麻醉與術中管理

1)術中麻醉：擇期剖宮產產婦術中采取區域阻滯、全身麻醉或兩者的聯合使用等均為ERAS理念下可選的麻醉方式.聯合麻醉，即全身麻醉+局部麻醉或區域麻醉是ERAS提倡的觀念，包括單次腰麻、腹橫筋膜阻滯、局部切口用羅哌卡因等麻醉藥物浸潤等多種形式，同時綜合考慮患者的個體差異及手術方式的細化，手術時間的縮短[10]。麻醉藥物(1)吸入全身麻醉藥物：七氟醚、地氟醚。(2)靜脈全身麻醉藥物：丙泊酚、依托咪酯。(3)肌松藥：首選中效肌松藥，如羅庫溴銨、維庫溴銨及順阿曲庫銨等，避免使用長效肌松藥。剖宮產術中常用硬膜外麻醉，既能減輕疼痛，又能阻斷神經傳導，從而減少手術應激反應的發生，減少術后腸麻痹的發生，有助于產婦提早進食和活動。

2)術中微創手術理念：擇期剖宮產無法采用微創手術，但可以應用微創理念來進行手術。腹壁正中豎切口和橫切口兩種手術方式。其中橫切口術式術后疼痛更輕且美觀，是目前主流推薦的剖宮產術式[11]。術中采取適宜長度的切口，避免過長切口，增加過多的組織損傷。每一個手術步驟、手術動作輕柔，減少組織的損失，減少內出血和術后血腫的產生，減少應激反應，減少炎癥因子的釋放，有效減少消化道應激性潰瘍的產生，達到快速康復的目的。

3)術中溫度管理：手術室環境應保持在適宜的溫度，保證母嬰盡快接觸。在麻醉下，人體維持體溫的功能減弱。麻醉后血管擴張和術中開腹增加了熱損失。術中保持正常體溫是減少手術應激反應和器官功能障礙發生的關鍵。建議將室溫提高到26℃～28℃，合理使用變溫毯、充氣加熱氣囊、保溫帽等保暖用具。將靜脈輸液溫度提高到37℃，以減少低溫引起的應激反應。胎兒娩出后，母嬰盡早接觸可緩解產婦的不良情緒，增進母嬰關系。在王偉[12]等人的研究中，觀察組術中及術后注意維持正常體溫，可減少出血、感染等并發癥發生，減少分解代謝。體溫低于36℃時，易引起寒戰。寒戰會增加人體耗氧量，增加二氧化碳和乳酸的產生，引起心率和血壓的起伏，減緩麻醉藥品的代謝，不利于早期康復[13]。

4)術中監測生命征：維持生命征的穩定，防止術中血壓不穩定，血壓過高，微小血管滲血增多，血壓過低，易導致胎兒娩出前供血供氧降低，增加新生兒窒息發生率。

4 術后管理

1)術后鎮痛：多模式鎮痛是剖宮產疼痛管理的核心原則。包括預定的對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥，另外應用如局部麻醉劑的傷口滴注、腹橫肌平面阻滯、地塞米松、加巴噴丁和氯胺酮[14]，擇期剖宮產術后劇烈疼痛，會對產婦休息和情緒起到影響的作用，同時伴有交感神經興奮等癥狀，抑制血清PRL分泌，導致乳汁分泌減少，影響母乳喂養效果。張晗曾指出有研究指出，產后急性疼痛的嚴重程度是產后慢性疼痛及產后抑郁癥的獨立危險因素[15]。充分的術后鎮痛是快速康復的重要組成部分，也是早期活動和早期口服營養物質的基礎，是減少手術應激反應的重要手段。同時，良好的鎮痛可以改善患者的精神狀態，增加食欲，滿足術后早期營養需要[16]。術后多模式鎮痛是擇期剖宮產術后鎮痛的主流。目前臨床術后鎮痛主要采用PCIA、PCEA。病人自控鎮痛(patientcontrolledanalgesia，PCIA)被廣泛應用于減輕術后疼痛。靜脈自控鎮痛(patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA)，能夠立即緩解疼痛，患者可控性強，不影響術后活動，具有操作簡單、管理方便、鎮痛持續時間長等優點，張瑩瑩等[17]研究表明，介入組使用PCIA鎮痛泵有利于減輕術后疼痛，減少因疼痛呻吟而吸入的空氣量，避免因疼痛而不愿活動的情況。但泵內多含阿片類藥物，存在過度鎮痛的風險，大量的阿片類藥物容易誘發惡心嘔吐、瘙癢、便秘等并發癥。剖宮產術多采用椎管內麻醉，這為PCEA提供了便利條件。雖然腰硬聯合麻醉后PCEA的鎮痛效果較好，但可增加剖宮產產婦下肢神經系統并發癥的發生率[18]。目前，麻醉師作為疼痛管理的主體，最大程度發揮護理工作者的作用，是一種較好的術后疼痛管理模式。結合各種藥物的不同作用機制，可減輕活動時的疼痛。有研究表明地佐辛聯合糖皮質激素類藥物應用，能夠加強剖宮產術后包括宮縮疼痛的鎮痛效果、有助于產婦身體機能的恢復、促進乳汁分泌[19]，腰方肌阻滯(QLB)和鞘內嗎啡(ITM)是術后有效的鎮痛方案。此外，QLB擁有阻斷內臟痛的特點，在腹部手術鎮痛中有著更加廣闊的應用前景[20]。

2)術后早期進食：術后清醒狀態下即予口香糖咀嚼，術后咀嚼口香糖顯示出在胃腸功能恢復上能夠縮短腸鳴音恢復時間、肛門首次排氣排便時間提前、腸梗阻發生率降低等[21]。Short等[22]行meta分析共納入81個研究，總共9072名患者參與，納入研究的對象包括行腸切除手術或剖腹產術的患者以及行其他手術的患者。結果顯示：咀嚼口香糖減少術后第1次肛門排氣時間，總的減少10.4h(95%CI： -11.9，-8.9)，在結直腸外科術后減少12.5h(95%CI： -17.2，-7.8)，剖腹產減少7.8h(95%CI： -10.0，-5.8)，再次手術減少10.6h(95% CI： -12.7，-8.5)。在雒雪燕[14]的對照實驗中，觀察組的出院、排便、活動時間顯著短于對照組，陰道出血量顯著減少，尿潴留等不良反應發生率顯著降低，說明采用ERAS護理剖宮產術能有效促進胃腸功能恢復。

3)術后拔除尿管時間：術后因婦女生理解剖的特殊性，易并發尿路感染等留置尿管并發癥，因此對于婦產科撤出尿管時機及時間相關研究并不少見。盡早撤出尿管，既可以緩解患者焦慮、不舒服的主觀感受，也可以避免留置導尿的并發癥發生達到加速患者康復。更有利于膀胱功能恢復[23]。較多的產科研究表明剖宮產術后尿管撤出最早時間為6 h[24]。劉小玲等觀察60例產婦剖宮產中應用快速康復臨床路徑，于術后6小時拔除尿管，產婦首次排尿時間、首次下床時間、肛門首次排氣時間均較傳統途徑提前，住院時間縮短[25]。

4)術后早期下床活動：術后早期下床活動指手術清醒即可做深呼吸鍛煉，加強翻身、拍背，臥床時間過長可增加下肢靜脈血栓的風險，而且還會產生如胰島素抵抗、肺功能損害、肌蛋白丟失等其他不良影響。術后3天內盡早下床活動與ERAS成功與否明顯相關。因此應積極鼓勵患者從術后第1天即開始下床活動并遵循每日制定的活動目標[26]。江志偉研究指出ERAS強調術后早期下床活動，單這一措施就減少了因下肢靜脈血栓導致的肺栓塞死亡的風險約30%[27]。國內有研究認為，病人術后6h即可開始進行早期活動，主要是在病人能耐受術后切口疼痛的前提下，指導病人進行四肢關節的小幅度的屈曲活動[28]。

5)預防深靜脈血栓：剖宮產常見的并發癥是下肢深靜脈血栓(DVT)。手術中，因血管內皮損傷激活血小板，具有生物活性的多種物質得到釋放，內源性凝血系統受到啟動，引發血小板黏附、聚集，手術麻醉的刺激，導致周圍血管擴張，下肢靜脈血流緩慢，均可能誘發深靜脈血栓形成，傳統剖宮產，長時間禁食、禁水，產后活動受限，使血液處于高凝狀態，靜脈血流遲緩，都是引發DVT的因素[29]。剖宮產術后盡早下床活動能夠加強腿部肌肉收縮，增加腓腸肌靜脈和大腿靜脈的回流速度，減少下肢靜脈回流緩慢的速度，有效防止DVT的發生[30]。萬娜等[29]指出試驗組和對照組產婦術后的D-二聚體水平分別為(380.2±40.1)μg/L和(576.3±65.2)μg/L，試驗組明顯低于對照組(P＜0.05)。另外使用多種方法減少下肢深靜脈血栓形成，如術后病人回病房后使用氣壓抗栓泵、下肢靜脈泵及足底靜脈泵、梯度壓力彈力襪等，通過壓力增加下肢靜脈血流速度，減少血液淤滯，降低術后下肢DVT的風險。術后使用藥物預防下肢深靜脈血栓有皮下注射低分子肝素和服用地奧司明。談晶[31]等觀察組下肢DVT發生率為1.94%(2/103)，對照組下肢DVT發生率為9.47%(9/95)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.343，P=0.021)。并具有毒性低的優點。它不僅能延長去甲腎上腺素收縮靜脈壁的時間，還能提高靜脈張力，促進靜脈和淋巴回流，降低毛細血管通透性，最終達到減輕組織水腫、預防血栓的目的[32-34]。

6)促進早期泌乳：大量研究顯示剖宮產可導致泌乳II期延遲啟動，泌乳II期發生在產后30到40h，剖宮產引發的泌乳II期延遲啟動可能與剖宮產，能夠通過影響下丘腦一垂體一腎上腺軸從而引起母體內分泌環境的改變，進而影響到產后泌乳的啟動時間及泌乳的質和量[35]。FTS理念所對應的優化措施使得產婦更好地提高髙術后自理能力、獲得更早營養、達到恢復體力更快，產婦通過母嬰接觸和按需喂養，通過嬰兒頻繁有效地吸吮刺激母親乳頭所引起的感覺神經沖動，傳到下丘腦，反射性地促使催產素和泌乳素的釋放。在董琴[36]的研究中，FTS組產婦泌乳II期啟動平均時間為(45.94±13.29)h，對照組產婦泌乳II期啟動平均時間為(55.76±14.70)h。兩組存在明顯統計學差異(P＜0.05)，FTS組組泌乳II期啟動時間短于對照組。

5 結論

ERAS通過一系列的術前、術中、術后的優化措施，能有效減少產婦手術應激反應，減少并發癥的發生，促進產婦康復。做好術前宣教，是使得ERAS成功進行的前提、關鍵的先決條件，術前宣教，不單要求醫生術前詳細、耐心的向產婦解釋ERAS的優缺點，同時亦需要護士在執行過程中把具體措施理解透徹，能夠順利的施行快速康復過程。ERAS術前不嚴格禁飲禁食，能夠在減少腸黏膜水腫，減少術中的惡心、嘔吐，增加病人的滿意度。術前應用抗生素能夠減少擇期剖宮產術后的感染率。術中減少阿片類藥物的應用，手術切口應用微創手術理念，減少術中組織損傷、術中避免低溫的刺激，密切監測生命征。術后采用多模式鎮痛，減少疼痛，將下床時間提前，術后盡早拔除尿管，提前下床活動、通過咀嚼口香糖、早期進食清飲料、流質，減少輸液量，讓胃腸功能早恢復，可以減少下肢靜脈血栓形成，增加泌乳，減少術后并發癥，達到快速康復的目的。目前ERAS方法在各國的實際實施情況存在差異，其作用機制也尚未經過大量研究樣本的隨機對照試驗證實，尚未形成標準，國內外仍在不斷探索過程中。其次，許多圍手術期的措施與傳統的外科治療方法差別較大。此外，部分孕婦的接受度低，給擇期剖宮產術的應用帶來了諸多障礙。但是ERAS實施涉及多學科，包括護理、麻醉、營養、手術科室和康復等多學科協同才能更好的完成，這需要產科醫生執行ERAS過程要耐心、詳細的和協作科室溝通，讓擇期剖宮產的ERAS順利完成。ERAS在緩解疼痛和促進康復方面有很大的優勢，特別是妊娠合并內外科疾病的擇期剖宮產，能夠減少液量，減輕心臟前后負荷，加快術后康復。可能將來的研究仍將面臨的困難較大，但研究的意義也較大，故需深入的研究來不斷改進擇剖宮產中的ERAS途徑，推動其應用。