自擬化瘀利水方治療腰椎間盤突出癥急性期臨床觀察*

劉 燦 白志強

（北京市第一中西醫結合醫院，北京 100026）

腰椎間盤突出癥（LDH）發病率大約2%～3%，臨床腰腿痛患者中的20%為LDH所致［1-2］。而急性期由于突出物壓迫神經，導致神經水腫和局部炎性反應，進而引發腰部及下肢的劇烈疼痛、麻木甚至無力等癥狀，嚴重影響患者生活質量［3］；但由于手術治療的巨大風險及經濟負擔，保守治療仍是該病治療首選［4-5］。治療上西醫以脫水消腫等為主，如甘露醇甚至激素如地塞米松等，療程理想，但副作用明顯、停藥后癥狀容易反彈［6］。筆者根據中醫“治水即以治血，治血即以治水”的理論，應用自擬化瘀利水方治療急性期LDH，取得理想效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》中LDH的診斷標準［7］。納入標準：符合LDH診斷標準且處于急性發作期；受試者自愿、能配合完成治療并已簽署知情同意書，方案經北京市第一中西醫結合醫院倫理委員會批準；年齡20～65歲。排除標準：主觀不配合治療者；出現馬尾神經功能障礙等絕對手術指征者；基礎病癥較多或者處于孕期、哺乳期、患感染性疾病、消化道潰瘍等不宜接受該治療者。中途退出機制：治療過程中因疼痛、神經受壓等癥狀加重需要接受其他治療的自動退出本項目。

1.2 臨床資料 選取北京市第一中西醫結合醫院骨傷科2018年6月至2019年4月收治的LDH急性期患者共86例，按照隨機數字表法分為治療組與對照組各43例，治療過程中均無退出研究病例。觀察組男性24例，女性19例；年齡25～65歲，平均（40.57±6.02）歲；急性發作病程2～12 d，平均（8.31±2.76）d。對照組男性25例，女性18例；年齡18～63歲，平均（42.20±5.13）歲；病程3～11 d，平均（7.95±2.93）d。兩組臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 治療組予臥床休息，20%甘露醇注射液（華潤雙鶴藥業集團股份有限公司，國藥準字H11020861，產品批號Y18061596）200 mL靜滴，每日2次；口服自擬化瘀利水方水煎藥液200 mL，每日1劑，分2次服用。5 d后停用甘露醇，其他治療持續至第2周。化瘀利水方：川芎12 g，當歸12 g，茯苓12 g，澤瀉12 g，伸筋草15 g，透骨草15 g，三棱10 g，莪術10 g，黃芪 15 g，姜黃 10 g，五加皮 10 g，雞血藤 12 g，延胡索12 g，白芍12 g，五靈脂10 g，生甘草10 g。對照組臥床休息，20%甘露醇注射液200 mL靜滴，每日2次；雙氯芬酸鈉腸溶片（北京諾華制藥有限公司生產，瑞士諾華有限公司許可制造，產品批號X1320）50 mg口服，每日2次；5 d后停用甘露醇，余治療不變至2周。

1.4 觀察指標 采集治療前（T0）、治療后5 d（T1）、10 d（T2）、14 d（T3）患者腰椎疾患綜合成績評分（JOA）、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分和功能障礙評分（ODI），監測T0和T3血、尿、便常規及肝腎功能變化以觀察安全性。1）參照VAS評分法對患者治療前后腰腿疼痛程度進行評分。評定采用標有0～10數字的標尺，0代表無痛，10代表劇烈疼痛，治療前后由患者自行標注。2）日本骨科學會制定的腰椎疾患綜合成績評分表（JOA），為了解患者治療前后臨床癥狀和體征等綜合變化情況，劃分為3個部分內容進行評定，共29分，其中自覺癥狀（9分）、臨床檢查（6分）、日常生活動作（14分），評分越低表明功能障礙越明顯。3）改良版Oswestry功能障礙指數（ODI）［8］，該表共有10題，問題涵蓋家務、坐、站、行走、體位改變、睡眠、工作等影響個人日常生活質量的內容。每題6個選項，患者據自身情況選擇最適一項，每項最高分5分，最低分0分，總分50分，記分方法是：實際得分/50（最高可能得分）×100%，分數越高表明功能障礙程度越嚴重。

1.5 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料均采用Kolmogorov-Smimov行正態分布檢驗，符合正態分布數據以（）表示，均為重復測量數據，各時間點之間比較采用重復測量方差分析，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療各時間點VAS評分比較 見表1。兩組治療后各時間點VAS評分均低于治療前（P＜0.05）；兩組均呈持續減低，治療組各個時間點之間差異均有統計學意義（P＜0.05），對照組除T2與T3外各時間點之間差異均無統計學意義（P＞0.05）；T0和T1時兩組患者VAS評分之間比較差異無統計學意義（P＞0.05），而T2、T3時治療組較對照組明顯減低（P＜0.05）。

表1 兩組治療各時間點VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療各時間點VAS評分比較（分，±s）

與本組T0比較，*P＜0.05；與對照組同時間點比較，△P＜0.05。下同

組別治療組對照組n 43 43治療前（T0）6.37±0.62 6.28±0.77治療 5 d（T1）3.70±064*3.74±0.58*治療 10 d（T2）2.65±0.84*△3.28±0.85*治療 14 d（T3）1.35±0.48*△3.21±0.60*

2.2 兩組治療各時間點JOA評分比較 見表2。兩組治療后各時間點JOA評分均高于治療前（P＜0.05），治療組各時間點呈持續增加，對照組T3時較T2評分減低，但差異無統計學意義（P＞0.05）；T0和T1時兩組之間評分差異無統計學意義（P＞0.05），而T2、T3時治療組顯著高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療各時間點JOA評分比較（分，±s）

表2 兩組治療各時間點JOA評分比較（分，±s）

組 別n 治療前（T0）治療 5 d（T1）治療 10 d（T2）治療 14 d（T3）治療組對照組43 43 11.09±0.83 11.02±0.88 15.30±1.15*15.49±1.40*18.02±0.98*△16.70±1.02*23.12±1.24*△16.26±1.16*

2.3 兩組治療各時間點ODI評分比較 見表3。兩組治療后各時間點較治療前均明顯減低（P＜0.05），治療組持續減低，對照組T4時較T3時評分稍微增高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。T0和T1時兩組患者ODI評分之間比較差異無統計學意義（P＞0.05），而T2、T3時治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.4 不良反應 兩組患者在治療過程中均未發現明確毒副反應及肝腎功能損害等情況。

表3 兩組治療各時間點ODI評分比較（分，±s）

表3 兩組治療各時間點ODI評分比較（分，±s）

組別治療組對照組n 43 43 T0 84.05±3.84 85.35±4.11 T1 63.07±5.71*61.67±4.19*T2 39.91±3.78*△49.26±4.39*T3 18.09±3.09*△51.81±4.55

3 討 論

自1934年Mixter和Barr報道腰椎間盤突出癥以來，經過大量的實驗和臨床研究，對LDH的發病機制、臨床表現有了比較全面的研究和認識［9］。LDH急性發作時腰腿部疼痛明顯，嚴重影響生活質量，對于其發病機理，主要包括機械壓迫學說、炎性反應學說，認為突出物壓迫神經，內壓增高，導致神經水腫和局部炎性反應，進而引發腰部及下肢的疼痛、麻木、無力等癥狀，還有就是自身免疫學說，認為LDH患者外周血以IgG和IgM為主的免疫球蛋白的異常升高產生免疫應答反應［10］。治療上，廣泛的共識是80%～90%的患者通過保守治療可以得到控制，只有10%～20%的LDH患者需手術治療［11-12］。所以保守治療是該病尤其是急性期的主要治療方式。2017年版《“腰椎間盤突出癥的康復治療”中國專家共識》也認為，對于沒有禁忌證的患者，推薦使用2～4周的NSAIDs類藥物是較合理的選擇［13］。大數據研究顯示，臨床中地塞米松、甘露醇、解熱鎮痛藥是臨床中治療LDH頻率最高的藥物［14］。當然這些藥物應用之后的副作用以及癥狀反彈等現狀也是臨床中的大概率事件。

從臨床癥狀上分析，LDH屬于中醫學“痹證”“腰腿痛”等范疇，如《素問·刺腰痛論》所言“衡絡之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰”；又云“肉里之脈，令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急”。清代醫家程鐘齡在《醫學心悟》中說“腰痛拘急，牽引腿足”等等。其急性發作特點為“青壯年多見，常與跌撲閃挫等外傷有關，急性發作，腰痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，活動受限，二便失禁”［15］。病機主要是外傷或勞損等原因，導致局部氣血運行紊亂，血溢脈外，為瘀為滯，瘀血內停，氣機不通，水濕無以運化，故血瘀與水濕共存。正如《金匱要略·水氣病脈證并治》所言“血不利則為水”，血液循行于脈中，水和津液布散于脈外，二者相互影響。水、津液和血之間的密切關系被后人概括為津血同源，由于津血互化的生理聯系，水液內停和血液瘀滯之間必然存在著互為因果的病理聯系。由此可以看出，中醫學對于此病機的認識與現代醫學對于該病癥急性期神經根水腫的病理認識具有相似性，而對于急性期脫水藥物的應用更是證明中西醫學在治療上的一致性。

根據《血證論·汗血》云“血與水本不相離……治水即以治血，治血即以治水”的理論，參考清代王清任《醫林改錯》“活血化瘀”的思想，結合較長時間臨床應用經驗，我們確立活血化瘀、利水消腫大法并自擬化瘀利水方。該方由16味中藥組成，方中以川芎、當歸活血化瘀、調理血脈；茯苓、澤瀉利水消腫除濕，共為君藥；伸筋草、透骨草最能勝濕舒筋活絡，以助行瘀血、運水濕，三棱、莪術辛散苦泄溫通，既能破血逐瘀，又能行氣止痛，最能治血瘀氣滯諸證，為臣藥；黃芪補氣健脾利濕；五加皮辛溫，祛濕、活血，通利關節；姜黃活血行氣止痛；雞血藤既能活血又能補血，而舒經活絡；白芍入血，養血調經、柔肝止痛；五靈脂為治療瘀血諸痛之要藥、延胡索“能行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛”，治療腰腿痛之標，兼助活血益氣利水之藥效，為佐藥；生甘草調和諸藥，諸藥配伍，共同調理氣、血、水的運行輸布，以氣做動力，血水兼理，使血運水行，則經脈暢通并得以滋養。本研究結果可以看出，治療組各個時間點VAS評分持續減低，JOA評分持續增高，ODI評分持續減低，相較于對照組差異顯著。提示在應用本方后對于腰椎間盤突出引起的急性疼痛癥狀有顯著緩解作用，功能改善顯著，并且這些作用是持續的。在用藥后第5天（T1）時兩組的評分均較治療前明顯改善，但兩組之間無明顯差異，此后停止甘露醇靜點，對照組癥狀減輕和功能改善情況均不如治療組，第10天（T2）和第14天（T3）時無改善，甚至反復。考慮甘露醇作為為單糖，在體內不被代謝，經腎小球濾過后在腎小管內甚少被重吸收，起到短時高效滲透利尿而對神經根的脫水消腫作用，但無法從根本上發揮持續療效。而治療組作用的持續性以及在觀察周期內的持久性均明顯優于對照組，與以往報道“逐瘀湯類可抑制神經、關節、韌帶、肌肉的腫脹，抑制疼痛因子釋放”［16］的研究結論趨于一致，并且觀察周期內均未觀察到明確毒副作用及不良反應事件，也符合中藥毒副作用小的特點。

因此，充分利用中藥的安全性及有效性，為減少輸液等有創治療，自擬化瘀利水方可以廣泛用于LDH急性期的臨床治療。但是對于更長期的療效還有待進一步觀察研究。