1例原發性肝癌相關的乳糜性腹水診斷治療

摘要：目的 通過對原發性肝癌合并乳糜性腹水探討原發性肝癌引起的乳糜性腹水的診治方案。方法 明確乳糜性腹水病因選擇合理的治療。結果 原發性肝癌并發乳糜性腹水明確病因采取保守聯合放化療或者手術治療可有較好的療效。結論 惡性腫瘤導致的乳糜性腹水病因多樣，應準確診斷選擇合理的治療方案。

關鍵詞：原發性肝癌，乳糜腹水，診斷，治療

【中圖分類號】R73 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--01

1.病例資料

患者，女，60歲，因間斷腹脹1年余，于2021年4月24日入院。有肝硬化病史一年多。患者自述因腹脹在外院住院10次。每次治療期間均行腹腔穿刺置管治療，并送行腹水常規及生化檢查，顯示滲出液和腹水脫落細胞均未見惡性細胞。體格檢查：P 70 次/分鐘，BP 100/70 mmHg。皮膚和鞏膜沒有變黃，沒有肝掌或蜘蛛痣。心肺未見異常。腹部腫大，肚臍周圍及腹圍105厘米，最大腹圍112厘米，腹壁靜脈暴露，全腹無明顯壓痛，反跳痛，腹肌強韌，肌緊張，肝脾觸診不滿意，墨菲征陰性，活動性濁音陽性，雙下肢輕度凹陷性水腫。入院后行腹部CT平掃：肝硬化、脾腫大、腹水、腹腔穿刺置管引流治療，腹水常規、生化、脫落細胞檢查。常規腹水：白色外觀，李凡達試驗（++），白細胞計數20×106/L。腹水生化：總蛋白24.5 g/L，葡萄糖7.15 mmol/L，乳酸脫氫酶52.00 U/L。腹水中脫落細胞：少量間皮細胞，無非典型細胞。AFP 82ug/L。腎功能：尿素氮9.73 mmol/L，尿酸599 N，mol/L。尿液潛血（+++），蛋白質（+++）。入院第3天肝功能+血脂：丙氨酸氨基轉移酶8 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶20 U/L，總蛋白40.6 g/L，白蛋白23.0 g，甘油三酯1.38 mmol。同時檢測腹水試驗：腹水外觀呈白色混濁，總蛋白18.3g，白蛋白86g，三酰甘油5.53 mmol/L，總膽固醇1.28 mmol/L，游離脂肪酸0.21 mmol/L，診斷為乳糜腹水明確，為進一步明確胸腹腔淋巴管結構是否異常，進行腹部CT檢查提示：腹腔大量積液，肝臟形態欠規則，肝內可見大小約3.5cm×4.5cm大小稍低密度影，腹腔內未見明顯淋巴結長大。考慮積液未引起因下肢淋巴引流通路障礙。腎病內科會診，腎病綜合征診斷明確，建議腎活檢（患者拒絕），因抗磷脂酶A2受體（PLA2R）160.05 RU/ml，考慮給予腎病綜合征（病理類型為膜性腎病）甲潑尼龍24mg/次，1次/d;環孢菌素30mg/次，2次/d。結合患者的癥狀、體征及輔助檢查，診斷為肝臟占位性病變：HCC？、肝硬化失代償期、膜性腎病、乳糜腹水。給予低脂高蛋白飲食、腹腔穿刺置管引流、利尿、保肝、補充白蛋白、免疫抑制等綜合治療，4天后患者腹水明顯減少，腹水顏色略有減輕。比以前更清楚了，但患者乳糜腹水的具體原因尚不清楚。因患者要求出院，未做進一步調查。患者出院后1個月電話隨訪。患者出現少量腹水，在當地醫院住院。

2討論

乳糜腹水是指富含脂質的淋巴液在腹腔內積聚。它是一種臨床病癥，其中胸導管、腹部淋巴管及其分支被壓縮、阻塞、破裂或外傷。引起乳糜腹水的原因有：腫瘤、外傷、先天畸形、肺結核、絲蟲病、肝硬化[1]。

2.1乳糜性腹水的診斷可通過穿刺抽腹水行實驗室檢查確診

如果在腹水中檢測到較高的甘油三酯，則可以確定乳糜腹水的診斷。 99mTc-DX的淋巴顯像可以檢測到異常淋巴結和擴張的淋巴管滲漏、松弛或導管通暢等。淋巴顯像對乳糜腹水的診斷具有特異性，即如果淋巴顯像陽性，則腹水呈乳糜狀。文獻[2]使用核素顯像對 6 名乳糜腹水患兒 5 例顯示陽性結果。對于惡性腫瘤患者，如果有腹水，臨床醫生應常規進行上述檢查，以便早期診斷腹水的性質，然后進行干法治療[3]。

2.2乳糜性腹水的治療因病因不同而異

對于原發性肝癌合并乳糜腹水的治療，結合相關文獻[4]采用氟脲吸入500-750mg/d腹腔注射，療程1-2周。1例腹水消失，1例腹水明顯減少，1例腹水輕微減少，乳糜腹水呈淡紅色。需要注意的是，由于大部分原發性肝癌都伴有肝硬化，因此需要與伴有乳糜性腹水的肝硬化相鑒別。原發性肝癌伴乳糜腹水，腹腔注射亞硝胺。化療后腹水消失或減輕，考慮為原發性肝癌引起的乳糜腹水。應盡早查明惡性腫瘤和乳糜腹水的病因。治療應以禁食或低脂飲食、部分或全部腸外營養、針對惡性腫瘤的原因進行手術和/或放療、化療為主。可緩解乳糜腹水。

小結

總之，乳糜性腹水臨床少見，經腹水檢查確診為乳糜性腹水，考慮到腫瘤因素的可能性，及早發現原發病因，盡早治療原發病灶，有利于腹水的改善。

參考文獻：

[1]張佳琳，徐峰，李婭，周靜.乳糜性腹水的臨床特征[J].河南醫學研究，2019，28（04）：606-609.

[2]余靚平，沈娟，歐陽華，秦侃.1例胃癌術后并發乳糜性腹水高齡患者營養支持的藥學監護[J].中國藥學雜志，2016，51（06）：498-501.

[3]黃家平，鐘先榮，莫思健，李偉健，羅春茂.乳糜性腹水19例臨床診治分析[J].廣西醫學，2010，32（10）：1299-1300.

[4]羅開忠，曾曉波，朱映華，蘇先獅.卵巢癌誤診為肺吸蟲病致乳糜性腹水1例[J].中國誤診學雜志，2003（01）：155.

作者簡介：姓名：劉歡（出生：1994-12），性別：男，民族：漢族，籍貫：四川，職稱：醫師，學位：學士。研究方向：全科醫學方向