我國養老機構綜合責任保險研究

楊建海 葉銀

摘?要：?伴隨著機構養老人數的日益增多，養老服務糾紛也在增加。為降低養老機構的運營風險，養老機構綜合責任保險應運而生。然而該險種還存在著概念界定不清，難以規范發展;保險合同標準化程度低，易增理賠糾紛;繳費標準單一，容易誘發逆向選擇;盈利空間小，保險人積極性低的問題。為此，本文提出了加強政府引導激勵險種發展;優化保單條款促進規范發展;數字賦能降低承保風險三個建議。

關鍵詞：?養老機構綜合責任保險?發展困境?政策建議?

一、引言??

隨著老齡社會的到來，愿意接受養老機構照料服務的老年人日益增多，相應的養老服務糾紛也在增加。一方面，這些服務糾紛所產生的訴訟費用、賠償金額及輿論壓力極大的威脅到了養老機構的持續運營;另一面，養老機構有限的財務水平使得老人或其家屬能否獲得及時、足額的賠償金額有了很強的不確定性。而保險作為一項傳統的、科學的風險管理措施可以在保險事故發生前為被保險人提供防災防損服務，在保險事故發生后及時向被保險人履行經濟補償職能，幫助被保險人降低風險、管理風險?；诖耍虾Ｊ杏?007年開創性地以購買保險的方式保障了養老機構的服務對象，化解了養老機構的運營風險。此后我國多地基于對保險的經濟補償職能及防災防損派生職能的認可陸續開展了養老機構綜合責任保險的試點。2014年民政部出臺的《關于推進養老機構責任保險工作的指導意見》進一步肯定了養老機構綜合責任保險在化解養老機構運營風險方面的作用，極大的提升了我國養老機構綜合責任保險的覆蓋率。而隨著我國養老機構數量的不斷增加，養老機構綜合責任保險的發展空間還將被進一步的挖掘。

二、養老機構綜合責任保險的特征分析??

在我國養老機構綜合責任保險是一款年輕的保險產品。由于其早期覆蓋率低、影響力不足，業內學者對其關注度不高，對其概念的研究也較少。從已有文獻來看，謝晶雪認為“養老機構意外責任保險作為機構養老的一種補充制度，針對在養老院擁有床位的老年人，老人發生意外事故時由保險公司負責賠付?！?/p>

謝雪晶.養老機構意外責任保險探析[D].上海：華東政法大學，2012：11—15.張軍認為“養老機構責任保險是對入住養老機構的老人在接受護理人員服務過程中由于各類原因導致的意外事故出現人身傷害時在約定限額內給與賠償的一種責任保險?！?/p>

張軍.完善我國養老機構責任保險機制的政策建議研究[J].現代經濟信息，2014（7）：103—104.謝晶雪、張軍皆是從保險責任的角度闡述了該險種的概念。而鄭秉文直接繞開了對保險責任的談論，以養老機構綜合責任保險的特點為切入點進行了界定：“養老機構綜合責任保險是體現社會保障體系‘普惠性’的一個重要商業保險產品，屬于典型的老年人專屬保險產品?！?/p>

鄭秉文.養老機構責任險需政策統一撬動[N].中國銀行保險報.?2020—1—10.此觀點明確了養老機構綜合責任保險屬于商業保險，突出了普惠性的本質特征。綜上，筆者認為養老機構綜合責任保險是一款以普惠性為價值導向的、為化解養老機構運營風險、主要保障養老機構服務對象的一款商業責任保險產品。與其他險種不同，養老機構綜合責任保險有如下特征：

首先，保障性與替代性并存。這一特點彰顯了相對意外傷害保險而言，責任險在化解養老機構運營風險方面具有顯著優勢。若養老機構為其雇員或服務對象購置了意外傷害保險，則只能保障服務對象本身，而不能替代養老機構對其服務對象應當承擔的賠償責任。責任險替代性和保障性并存的特點是轉化養老機構運營風險的關鍵所在。

其次，賠償處理的結果通常與法院或仲裁機構裁判的結果相關。若養老機構的服務對象發生了保險事故，養老機構所負的賠償責任以及保險公司所應該承擔的賠償責任都與法律相關。因此，實務中也產生了保險責任與養老機構的民事責任邊界模糊的問題。此外，賠償金額的不確定性以及一定數量的訴訟成本加大了保險公司的經營風險。比如，在20世紀90年代，美國部分承保療養院責任保險的公司一度遭遇了賠付危機，這場危機與美國的侵權法存在著不可分割的關系。如同責任保險的產生和發展一直深受法律的影響，對于養老機構綜合責任保險的研究也不能忽視其與法律的關系。

第三，與以實現盈利性為目標的一般商業責任保險不同，養老機構綜合責任保險力圖實現普惠性的價值目標。從風險的性質來看，養老機構面臨的風險有社會風險的屬性。正是養老機構這種內在風險的特殊性賦予了養老機構綜合責任保險正向的外部溢出特性。風險高、收益低造成了市場的失靈并引入了政府的角色。政府在宣傳、資金補貼、統籌規劃三個維度上參與為養老機構綜合責任保險實現普惠性的價值目標提供了可能性。美國20世紀90年代部分療養院機構無力承擔療養院責任保險保費的事實，反證出我國在推行養老機構綜合責任保險時賦予其普惠性質具有先見之明。

第四，“綜合”了多險種的屬性。從保障老人在養老機構所發生的意外事故角度來看，其有場所責任保險的屬性。但是一般的場所責任保險面向的是不特定人群，而養老機構的服務對象在一定時期內是固定的。并且隨著虛擬養老院、城鎮居家照料中心的發展，養老院的實體規模有縮小的趨勢，養老機構對老人造成的風險更加集中的體現為由雇員的工作行為所帶來的風險，因此其有護理人員職業責任保險的屬性。此外，其有雇主責任險的屬性是指部分地區逐步將雇主責任保險納入養老機構綜合責任險的方案之下統一招標、承保等。實際上，雇主責任保險的保險條款與機構責任保險并沒有融合在一起。筆者認為，[HJ1.6mm]部分地區統一安排機構責任險與雇主責任險是為了節約成本。

三、養老機構綜合責任保險的發展困境??

（一）險種概念界定不清，難以規范發展??

自2014年以來，在政策的推動下，各地紛紛制定和出臺了養老機構責任保險方案，但由于各地的經濟水平、人口年齡分布狀況、養老服務機構投保意識等不盡相同，養老機構責任保險的方案也形色各異，出現了“養老機構綜合責任保險”、“老年人意外傷害保險”、“養老機構意外責任保險”并存的現象。其實，我國養老機構綜合責任保險與“意外”有著天然的聯系。2007年上海市啟動了“養老機構意外責任保險”，2014年以來多地險種的名稱已經相對統一。目前部分地區仍然延續了這一險種最初的名稱，但是這里的“意外”并非在描述險種的性質，而是在修飾保險責任的范圍。然而在實務中混淆養老機構綜合責任保險與意外傷害保險比較常見。例如河南省政府采購網中的“漯河市社會辦養老機構綜合責任保險項目中標結果公告”標題下顯示的卻是漯河市民政局與保險公司簽訂的養老院老年人意外傷害保險合同。再如山東省臨沂高新技術產業開發區人民法院民事判決書（2017）魯1391民初1298號中顯示“香樟園公寓就公寓住養人馮尚福向華海財產保險股份有限公司投保養老機構責任險一份，投保人為香樟園公寓，馮尚福為被保險人之一”，誤將養老機構責任保險的被保險人當成了服務對象。福建省龍巖市新羅區人民法院民事判決書（2018）閩0802民初2288號判決書中記載了案例背景：“養老機構按照實名制購買‘養老機構責任險’，費用由養老機構與服務對象各自承擔50%”，誤將服務對象列為了繳費主體。

當前，有的地區正在同步推進老年人意外傷害保險與養老機構綜合責任保險。養老機構服務對象發生風險事故后可能會同時滿足“雙保險”的賠付條件。由于醫療費用具有補償性質，部分地區規定當養老機構老年人發生意外傷害產生的醫療費用按社會醫療保險、機構老年人意外傷害責任保險、老年人意外傷害險的順序理賠，避免了老人獲得“雙重的醫療費用補償”。而沒有這項規定的地區可能會因為意外險與責任險的“競合”而產生糾紛。

（二）保險合同標準化程度低，易增理賠糾紛??

我國各地養老機構綜合責任保險方案在投保人身份、被保險人范圍、保費厘定、保險責任等條款上存在著差異。部分地區的公辦養老機構由民政部門統一安排投保，而社會辦養老機構遵循自愿投保。因而養老機構綜合責任保險的投保人既可能是民政部門，也可能是養老機構。隨著居家、社區、機構養老的融合發展，我國浙江省、北京市等地逐步將提供家庭居家照料的養老服務機構納入了被保險人范圍。北京市于2014年推出了為老服務單位綜合責任險，其保障對象中包含了餐飲服務場所、托老所。而目前北京市的養老機構綜合責任保險的被保險人也可以包括老年餐桌及其他老年人活動場所。養老機構綜合責任保險的被保險人范圍已經在向“為老服務單位綜合責任險”靠攏。

當前，受經驗、精算技術及經濟因素的影響，各地對于被保險人的范圍界定標準不統一，壓縮了養老機構綜合責任保險的承?？臻g。未來，基于對大數法則原理的應用，將養老驛站、康復醫院、殘疾人托養機構、殘疾人庇護中心等機構進一步納入被保險人范圍應當是的一個新趨勢。此外，不同地區的養老機構綜合責任保險的保險責任范圍不同，主要體現在對于除外責任的界定，例如保單是否覆蓋了就（轉）診交通費、第三者責任、財產損失、營養費等賠償責任，老年人走失是基本條款還是附加條款等。筆者認為，在多重因素的約束下保障程度存在差異性是合理的，但是合同用語不規范，保險責任與除外責任不清晰是增加保險糾紛的重要原因。

（三）繳費標準單一，容易誘發逆向選擇??

在新趨勢下，隨著被保險人的范圍的擴展被保險人之間的差異性會增大，而對公平性的追求會給保費厘定工作提出更高的要求。例如提供機構內照護服務的養老機構與居家照料中心的運營風險具有顯著的差異性，例如前者由環境產生的風險顯然更大。目前，部分地區已經考慮到了這種風險的差異性，如北京市的機構內床位保費為198元/床/年，居家床位是58元/床/年，按照服務50人次的折合成一張床位的標準計算。浙江省養老機構以上年實際入住老年人的床位數為依據收取保費，社區居家養老服務機構以實際運行機構規模的大小為依據收取保費。鄉鎮（街道）居家養老服務中心和照料中心中部分以床位數為單位參與投保，部分以家數為單位參保。盡管如此，總體上養老機構綜合責任保險的保費依然是以床位數（人數）計價，并未按風險系數區分“完全不能自理、部分自理、完全自理群體”不同群體。

理論上繳費標準單一及責任限額統一的保單有誘發養老機構產生逆向選擇風險的可能性。從實務來看，筆者以“民事案件”、“養老機構責任險”為關鍵詞在中國裁判文書網中共搜索了18份判決書。這些法律文書顯示出了一個規律：老人的護理級別越高，法院對養老機構的安全保障義務要求就越高，養老機構承擔的民事責任就越重，也會面臨著更高的賠償超出保險責任范圍之外損失的風險。所以在養老機構確定的不同自理程度的老人之間的入住收費標準差異性很小的前提下，其更傾向于收住自理能力較強的老人。

（四）盈利空間小，保險人積極性低??

政策性養老機構綜合責任保險是在市場失靈的背景下產生的。我國很多“小作坊”型的養老機構有尋求風險保障的需要，但是因缺乏購買力而不能形成有效的需求。政策的介入在一定程度上解決了需求方的經濟問題，但是往往會忽視了對保險人積極性的調動。護理人員素質的低下，養老院的設施不齊全，被保險人的風險意識不足等因素會提升保險人的賠付率。當前有限的市場規模及部分地區采取的共保形式壓縮了保費收入空間。保險責任與民事責任關系模糊，被保險人對養老機構綜合責任保險不合理的期待，責任大、舉證難等問題給保險人帶來了較大的訴訟成本。

總體來看，養老機構綜合責任保險呈現出賠付率逐年提升，盈利空間日益縮小的趨勢。例如某沿海發達省份2018年賠付率是39%，2019年（截至6月底）驟然提高到110%。

鄭秉文.養老機構責任險需政策統一撬動[N].中國銀行保險報，2020—1—10.從中國裁判文書網的審判結果來看，養老機構綜合責任保險的相關主體會產生兩類典型糾紛。一類是與保險責任與責任免除條款有關的糾紛。另一類是被保險人與服務對象之間就責任認定產生的糾紛。其中法院對于責任的分割主要體現在養老機構應承擔的賠償比例上。養老機構可能承擔了15%、20%、30%、40%、70%的責任。而這種比例依據的標準并不清晰。兩類糾紛加大了保險人的訴訟成本，加劇了賠付率的不穩定性。而調和養老機構綜合責任保險的商業屬性與其普惠性的價值目標之間的矛盾要求保險人可以實現“保本微利”效益，否則將不利于提升保險人改善服務及改進產品的積極性，不利于養老機構綜合責任保險的持續運營。

四、完善我國養老機構綜合責任保險的建議??

（一）政府引導激勵險種發展??

承保端保費收入空間的不足及理賠端賠付率高且不穩定的兩大現實問題降低了保險人的積極性。而由于需求端財務能力有限，保險意識不足，只能由政府出面撬動養老機構綜合責任保險的發展。在承保端，政府應當出臺政策盡快推進強制性養老機構綜合責任保險，使其成為養老機構的必備產品;鼓勵各地逐步的擴展被保險人的范圍，例如居家照料中心、康復醫院、老年餐桌等;取消共保模式，擴大單一保險人的承保率;加大財政補貼提升被保險人的購買力。在理賠端，政府應當規范養老機構的運營，降低風險事故的發生率。在居家、社區、機構養老融合發展的背景下，養老服務機構對于家庭養老的輻射作用不可忽視，因此由場所帶來的風險被弱化了，而護理人員所帶來的風險被強化了。因此除了重視對養老機構環境設施的監管，政府還應把控養老機構護理人員的準入門檻;建立多險種風險分散機制，推行老年人意外傷害保險制度，可以由相同的保險人同時承保養老機構綜合責任保險與老年人意外傷害保險。而針對引入智能呼叫設備、智能護理機器人等產品的養老機構應當同時關注人工智能產品對老人產生的侵權風險建立專業的養老機構意外事件糾紛處理機制，總結典型糾紛事件特征，形成處理經驗，降低訴訟成本;加快養老服務行業信用體系建設，建立健全失信聯合懲戒機制，對存在嚴重失信行為的養老服務機構和人員實施聯合懲戒。

孫潔.注重養老機構風險防范，推動養老事業健康發展[J].經濟界，?2020，?149（5）：3—6.

（二）優化保單條款促進規范發展??

自2007年以來，我國養老機構綜合責任保險在發展中也積累了一定的經驗。養老機構綜合責任保險也應當進入提升保險覆蓋率與優化保單設計同步發展階段。政府可以組織專家深入調研部分現行試點地區的發展現狀，總結借鑒經驗，逐步探索一套標準化程度高，能夠較好的平衡對象多元主體利益的，適合在多地推廣的養老機構綜合責任保險制度。為使被保險人正確的了解養老機構綜合責任保險的性質、保障范圍，減少因此帶來的糾紛，提升養老機構綜合責任保險的承保、理賠效率，民政部應當與保險人合作優化保單設計，規范保險合同用語，出臺相應的解釋合同部分用語含義的文件，細化保險人與被保險人的權利義務。此外，未來各地的養老機構綜合責任保險方案在保險責任條款上應當向責任全面、條款細致地區的方案看齊。在責任限額層面應當向保障水平充足地區的方案看齊。當前因在各種條件約束下養老機構綜合責任保險發展有困難的地區可以優先覆蓋老人的直接損失，并結合本地經濟發展水平設定保險責任限額，其基本思路應當是能夠在老人發生事故后解決老人的實際生存問題。在繳費標準層面，應逐步考慮影響老年人個體差異性的因素，同時應綜合考慮養老機構的歷史索賠記錄、護理人員的素質、基礎設施水平多重因素動態調整保費。

（三）數字賦能降低承保風險??

“智慧養老”概念的提出體現了數字技術在老年服務行業的應用。當前，數字技術的發展主要可以從降低養老機構風險事故發生率及提升理賠的時效性和準確性兩個層面助力養老機構綜合保險的發展。降低養老機構風險事故的發生率可以降低保險人的賠付率。可穿戴設備、呼叫設備等產品的應用可以使養老機構服務人員及時掌握老年人的生活軌跡、健康數據信息，護理人員可以據此采取應急反應措施，及時更改護理方案。但是在引入人工智能產品的同時，被保險人不可忽視人工智能產品潛在的風險，被保險人應當謹慎地規范智能產品的應用場景。在監管成本可負擔的前提下，互聯網、遠程監控設備、大數據及智能分析技術可以使政府部分對養老機構進行數字化監管，由此有效的解決當前監管乏力的問題，規范養老機構的運營。由于諸如風險教育類的網絡視頻具有可重復利用及低成本的特點，保險人可以加以循環利用，督促養老機構實現風險管理。在理賠環節，技術與設備的應用有利于保險人查清事故發生的原因，因而可以降低養老機構與老人的道德風險，化解“舉證難”的問題。例如合理裝置監控設施有利于還原事故現場;應用報案軟件可以提升報案時效性。此外，為降低經營成本，保險人應當加快網絡信息技術的應用，實現網上投保、網上理賠、網上查詢功能。

參考文獻：

[1]謝晶雪.養老機構意外責任保險探析[D].上海：華東政法大學，2012.

[2]張軍.完善我國養老機構責任保險機制的政策建議研究[J].現代經濟信息，2014（7）.

[3]鄭秉文.養老機構責任險需政策統一撬動[N].中國銀行保險報，2020（1）.

[4]趙文君，王家寶.養老機構責任保險制度下的逆向選擇初探[J].勞動保障世界，2017（463）：15—16.

[5]周揚，李宣.中國民辦養老機構運營風險及規避[J].東北財經大學大學學報，2019（2）.

[6]楊蕾.云南推行養老機構綜合責任險為機構養老保駕護航[J].中國社會工作，2018（23）.

[7]孫潔.注重養老機構風險防范，推動養老事業健康發展[J].經濟界，2020，149（5）：3—6.

[8]蘇煒杰.人工智能養老服務侵權問題探析[J].蘭州學刊，2021（4）.

[9]盧子敏.民營養老機構數字監管的困境及對策——以S市智慧養老綜合服務監管平臺為例[J].浙江樹人大學學報（人文社會科學版），2021（2）.

[10][褚業嫻.完善養老機構責任保險制度[J].山東農業工程學院學報，2019，36（4）：89—91.

（楊建海、葉銀，北京工商大學）