全程無縫隙護理下“前移后延”模式在眼科日間手術患者管理中的應用

陳靜 吳娟 陳媛媛 范可順

221000徐州市第一人民醫院、徐州醫科大學附屬徐州市立醫院，江蘇徐州

“無縫隙”護理是一種新型的護理管理理念，主要是在原有護理基礎上針對由于目前護理模式下導致的縫隙條塊分離進行全面改進，通過模式創新彌補傳統護理質量管理中存在的不足，達到提高整體護理質量的目的[1-2]。目前眼科行日間手術患者趨于增多，傳統手術患者住院時間明顯縮短，依靠傳統的住院期間護理管理形式已不能滿足患者需求，如何通過住院前、中、后無縫隙護理使護理各環節緊密相連，控制患者停手術率、日間轉常規住院率，減少術后并發癥成為新的挑戰[3]，在無縫隙護理模式下采用日間護理“前移后延”模式并結合音視頻宣教，在這方面做了一些探討，現報告如下。

資料與方法

選取2019年1-12月眼科日間手術患者120 例，作為研究組；其中男65 例，女55例。選取2018年眼科日間手術患者120 例，作為對照組；其中男58 例，女62 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①均符合日間眼科白內障手術治療指征；②年齡18～65歲；③智商及認知功能正常，具有隨訪可追蹤性。

排除標準：有眼科手術史、智力低下、不合作等情況。

方法：對照組實施常規日間住院護理。研究組在常規日間住院護理基礎上實施全程無縫隙護理下“前移后延”模式。⑴全程無縫隙日間護理干預指導小組及宣教資源的建立：日間護理小組由護士長、日間護理小組組長、日間護理護士構成，均為從事護理工作十年以上，本專科三年以上護士。護士長負責全面掌控日間護理工作，制定日間護理小組成員職責及護理流程，并進行培訓，組長監督及質控無縫隙護理實施的過程，日間護士負責落實具體護理工作。⑵編寫的干預管理手冊內含以下幾大板塊：院前評估、入院須知及安全指導；日間疾病健康宣教及指導；眼藥水作用及用藥指導。⑶音頻、視頻宣教文件制作：針對日間專科病種，以傳統健康教育手冊為藍圖，編寫日間音頻、視頻宣教資料。⑷建立眼科日間患者微信公眾號，公眾號內含三大板塊內容：①視頻宣教；②文字、卡通圖片、PPT 形式宣教；③護患問答互動。

評估實施程序：①等待日間手術的患者，執住院通知單至眼科護士站登記建檔，首先由日間護士評估患者情況，了解既往病史，包括藥物食物過敏史、服藥史；評估視力視野、眼科專科跌倒評分及血栓評分等各項風險評分，在管理手冊評估首頁重點標注，評價患者對院前各項宣教指導的知曉及依從性，識別高風險患者。采用自制的實時真人音頻、視頻健康宣教模式，在日間患者活動室進行大屏幕滾動播放，在院前對日間患者進行集體健康宣教及指導。②入院時將院前管理手冊與評估首頁與住院病歷相銜接，針對院前風險評估在病歷上做出醒目標識，對于影響手術因素患者知曉情況進行評價，對于院前評估影響患者手術的生理因素進行監測及評估。入院后采用音頻、視頻反復播放模式再次進行宣教指導。③出院時幫助患者及陪同家屬掃描二維碼：出院時幫助患者及陪同家屬掃描二維碼，進入微信公眾號，宣教內容定期進行上傳及更新，指導鼓勵患者在線溝通疑問，答疑人員每天保證在線1 h及時進行解疑答惑。

觀察指標：比較兩組停手術率、日間轉常規入院率及術后并發癥發生率。并發癥包括短暫高眼壓、屈光不正、干眼癥。

統計學方法：數據采用SPSS 22.0 軟件分析；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組患者一般資料比較：兩組性別、年齡、合并糖尿病、高血壓、冠心病例數比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

兩組患者停手術率比較：研究組停手術患者3例，原因為血壓增高1例，高血糖2例，服藥不規范0例，情緒心理因素0 例；對照組停手術患者10 例，原因為血壓增高4例，高血糖3例，服藥不規范2例，情緒心理因素1例。研究組停手術率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

兩組患者日間轉常規手術率比較：研究組由日間轉常規手術患者4 例，原因為血壓高1 例，高血糖1 例，其他2例；對照組由日間轉常規手術患者12例，原因為血壓高4例，高血糖5例，其他3 例。研究組日間轉常規手術率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

兩組患者術后并發癥發生率比較：研究組術后出現并發癥13 例，并發疾病為短暫高眼壓2例，屈光不正5例，干眼癥6 例；對照組術后出現并發癥25 例，并發疾病為短暫高眼壓3例，屈光不正4例，干眼癥18 例。研究組術后并發癥率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

討論

“無縫隙”護理本質是針對既往護理服務中存在的縫隙進行改進，以保證護理的連續性和完整性，使醫療服務更及時主動，患者對醫療服務的需求得到更充分滿足，是現代護理管理理念的新突破。

日間手術的概念是指選擇一定適應證的患者，住院、手術、手術后短暫觀察、恢復(一般數小時)和辦理出院在1個工作日內完成。日間手術對患者而言可以達到縮短住院前等候時間、治療時間，減少費用及家庭負擔；對醫院來講，住院時間減少，節省住院天數，同樣時間內可以為更多患者提供醫療服務。日間手術的概念隨著麻醉及手術技術的進步提高、護理觀念的發展，逐漸被社會接受。

日間手術同樣存在一些缺點，如增加了醫生單位時間工作量，患者術后不適不能得到及時處理，同時日間手術患者住院時間明顯縮短，只依靠住院期間的常規護理宣教不能充分了解患者病情，進行相應醫療知識教育，出現了一些因本身伴隨疾病或獨居老人或家屬缺乏專業護理知識導致手術中斷。患者離院后一旦出現術后并發癥，存在不能及時發現和處理，病情出現變化等情況，導致恢復期延長，醫院可能承擔的醫療風險明顯加大[4]。因此日間手術不但要求有經驗豐富的外科醫生和麻醉醫生的密切協作，還需要專業溝通能力較強的護士充分利用無縫隙護理模式，做好術前護理、術后護理及隨訪，進行充分的醫療護理宣教和溝通，因此在無縫隙護理模式下采用日間護理“前移后延”模式，同時利用現代技術改進宣教形式，提高宣教效果。

“前移”強調入院前的護理管理。日間手術的患者一般狀況相對較好，診斷明確，為擇期手術，手術時間短，風險小，發生術后并發癥概率少，但由此更易忽視術前準備的重要性，存在醫療安全隱患，因此做好充分的術前準備是非常重要的[5]。因此將護理環節前移至入院前，通過登記建檔，日間護士充分評估患者情況，了解患者既往病史，有無上述合并癥，并進行相應專科評估，評估高風險患者，在管理手冊評估首頁重點進行標注，如通過術前護理詳細了解患者的既往慢性病史，有無高血壓、糖尿病、冠心病等影響手術合并癥；了解患者既往手術史，有無手術禁忌證；了解有無可能引起日間手術延緩實施的因素，如血紅蛋白、血小板、纖維蛋白原、血鉀、血鈉下降；心臟有無未明原因且未經正規治療的嚴重心肌缺血或嚴重心律失常，近期內有無心肌梗死病史；有無未經正規治療的高血壓病、急性上呼吸道感染未愈；預定手術區域內有化膿性感染病灶等因素，評價患者對院前各項宣教指導的知曉及依從性，同時由醫務人員根據宣教內容扮演不同角色，進行場景模擬，再配以圖片、文字、動畫和音樂等專業配音制作成系統健康教育宣教片，形成日間健康教育音頻、視頻資料，在院前利用音視頻資料對日間患者進行集體健康宣教及指導，介紹疾病產生的原因、治療方法、護理要點與康復、入院前指導、入院宣教、術前宣教、術后宣教、出院宣教和圍手術期功能鍛煉，尤其是對于視力低下的患者通過采用音頻反復播放模式可以強化宣教效果。在院前護理宣教中，日間護士通過同患者之間的溝通，將常見問題通過宣教指導，如手術中需要患者配合要點，體位要求，術前飲食、活動、服飾、服藥等進行指導，作為術前健康教育的內容進行強化，讓患者在入院前就對手術有一定的認識。在住院前一天對患者再次進行電話隨訪，進行必要的術前宣教及評價，提高自我準備程度，配合醫護人員達到各項標準并有效緩解個人焦慮感。通過采取這些護理措施從而避免、減少影響手術的相關因素，減少停手術率、日間轉常規手術率。患者掌握了對術后可能影響并發癥發生的相關因素及預防措施，有助于減少術后并發癥的發生。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

表2 兩組患者停手術率比較[n(%)]

表3 兩組患者日間轉常規手術率比較[n(%)]

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

通過院前護理教育，護理人員對患者情況有了較明確認識，而患者對疾病認識度增加，使得入院后常規護理更加具有針對性，宣教更有的放矢。入院后我們將院前管理評估手冊與住院病歷進行無縫隙銜接，針對院前評估的可能風險做出醒目標識，再次監測及評估院前評估發現的可能影響患者手術的因素，就患者對影響手術因素的知曉情況再評價，對合并糖尿病、高血壓的患者則著重了解目前血糖、血壓控制及服藥情況，指導繼續規律服藥，同時對于血壓、血糖控制仍不理想患者要針對具體情況及時與醫生溝通，必要時給予飲食、運動、用藥的正確指導。

護理后延是指在患者出院后圍手術期或更后一段時間繼續提供相關護理宣教。通過建立眼科日間手術微信公眾號，充分利用微信平臺，進行延伸健康指導護理，日間手術干預小組兩名成員負責眼科微信公眾號構建、管理及推新，形式多樣化，包括由患者熟悉的醫生、護士進行工作坊形式如何進行自我護理及康復，可以在微信視頻中看到護士如何為患者點眼，并有配音說明點眼的目的及方法；編寫眼科日間康復保健自我管理，康復期自我護理及管理各方面相關知識資料，并配以卡通圖片、動畫圖片進行圖文并茂地講解。資深副主任護師專科護士擔任管理員，保持每日晚上在線1 h，回答患者在護理及自我管理過程中存在的疑惑，及時幫助患者答疑解惑，正確掌握自我管理的知識，最大程度減少術后并發癥的發生。

我們以“無縫隙護理”新理念為基礎，開展護理的“前延后移”，使得院前、院中、院后護理做到良好連接。在本研究中應用上述“前延后移”護理干預措施取得了理想的干預效果，研究結果顯示，通過護理的“前延后移”，患者停手術率、術后并發癥發生率明顯下降。實施全方位無縫隙護理服務，改善了日間手術患者的護理質量，從患者入院前即開始提供相關護理服務，一直延續到出院后隨診期間，使患者的整個治療及康復過程更完整、更仔細，突出了以患者為中心的服務理念，進一步深化整體護理的內涵，拓展服務范圍，提高了護理滿意度。今后將在工作中進一步完善和優化相關護理流程及措施，為患者提供了更好的無縫隙化的護理服務。