深入推進廣西醫養結合政策研究廣西財政廳課題組

一、廣西推進醫養結合的發展現狀

截至2018年，廣西65周歲以上老年人占比9.96%，(1)根據相關年份《廣西統計年鑒》整理計算所得。雖趕不上全國老齡化趨勢的增幅程度，但廣西目前也已進入人口老齡化快速發展階段，人口預期壽命延長，高齡化趨勢加劇，老年人慢性病患病率上升，失能化趨勢明顯，家庭規模小型化、無子化趨勢加重，老年人對醫療、康復護理等需求增加，從而對社會服務模式和體系提出新要求。

針對目前老齡化趨勢加劇、老年人慢性病比重上升、人口預期壽命延長、家庭結構小型化、家庭養老困難等情況，因地制宜開展醫養結合養老服務模式，通過醫療機構和養老機構之間的多方式合作，推進養老資源和醫療資源的有機結合，促進醫養結合的養老服務業健康有序發展具有十分重要的意義。廣西結合少數民族地區實際，探索多元化醫養結合模式，為滿足老年人健康養老服務需求進行了有益探索，取得了初步成效。

(一)強化醫養結合制度保障

1.不斷完善醫養結合政策體系。一是中央層面積極出臺政策。2013年至今是我國醫養結合政策快速發展階段，在推進醫養結合養老服務體系建設的過程中不僅有宏觀的前瞻性目標，而且有具體的分解指標。二是廣西出臺系列政策進行宏觀指導。2016年起，印發《廣西壯族自治區人民政府辦公廳關于推進醫療衛生與養老服務相結合的實施意見》等政策文件，對加快推進廣西醫養結合的工作思路、主要任務等方面做出了相關的制度規定。三是各市積極做好醫養結合相關規劃。南寧、百色、賀州等試點市結合實際，以政府名義出臺了醫養結合政策。例如，2016年，南寧市結合自身實際情況，作為國家級醫養結合試點城市制定出臺了《南寧市健康產業三年專項行動實施方案(2017～2019年)》，正式啟動醫養結合工作，明確了南寧市醫養結合養老服務業發展的主要方向。

2.納入大健康產業發展規劃重要內容。自治區衛生健康委印發《醫養結合重點任務分工方案》《關于成立醫療衛生與養老服務相結合工作領導小組的通知》等文件。2019年，自治區出臺《關于加快大健康產業發展的若干意見》，將醫養結合納入自治區級大健康產業發展規劃重要內容，為進一步深化醫養結合提供了制度保障。

3.加強統籌協調機制。在自治區層面上，成立聯席會議制度。各地也積極推動醫養結合，不斷完善工作統籌協調機制，建立工作領導小組。例如，鹿寨縣等自治區級的醫養結合試點單位制訂了試點工作方案并經地方政府審議通過，成立了試點工作領導小組，建立了不同部門之間的經費、人員保障機制，加強政策協調、工作推進、主要困難的協商，不斷推進醫養結合養老服務體系的有序發展。

4.推進醫養結合試點全覆蓋工作。截至2019年底，廣西兩證齊全的醫養結合機構有80家；65歲以上老年人的健康管理率達70%，覆蓋大部分老年人群體。南寧、百色和賀州三個國家級試點市和鹿寨縣等12個自治區級試點縣區，推動全區各市的醫養結合工作。(2)全文涉及廣西的數據均根據《廣西統計年鑒》、廣西壯族自治區衛生健康委員會提供的資料和實地調研整理所得。

5.開展長期護理保險試點工作。目前，長期護理保險工作還未全面推開，2016年全國僅有15個城市開展試點工作，2019年開始推進第二批試點工作。2019年底，南寧市積極申報試點工作，成為廣西唯一一個長期護理保險試點城市，當前正積極籌劃、探索實施方案，為有效保障醫療保險的“最后一公里”打下基礎。

(二)探索多層次的醫養結合發展模式

1.支持養老機構開展醫療服務。加大政策制度的保障支持，給予一定的技術指導服務，推進養老機構內設相應的醫務室或護理站，拓展服務內容，提供便捷的醫療康復護理服務；支持具備條件、資質較優的養老機構開辦老年醫院、康復醫院、中醫醫院等。例如，廣西重陽城老年公寓、南寧市社會福利院等機構根據自身規模和需求設立門診部、護理院、衛生室等。截至2019年底，廣西能夠提供醫療衛生服務的養老機構一共有626個。

2.推進醫療與養老機構高效合作。充分運用現有的醫療資源和養老資源，推動醫療與養老機構建立合作，為老年人提供更為便捷醫療服務。2019年底，廣西醫療機構與養老機構簽約共629對。例如，南寧市第四人民醫院與家麗怡康馨園合作；桂林市七星區朝陽社區衛生服務中心與七星區老年公寓合作等。

3.推動醫療機構開展養老服務。一是醫院辦養老服務。支持有條件、有場地、有資質的醫療機構，通過多種形式多種途徑充分利用已有的閑置住房、醫療等資源，轉型拓展為醫養結合機構，在同院內申辦建設養老院，醫療機構與養老機構為同一法人，行政和運營統一管理，依法依規開展醫養服務。南寧市第八人民醫院、賀州市中醫醫院附屬護理院、賀州市廣濟康復醫院等多家公辦及民營醫療機構為入住老年人提供一體化的健康養老服務，取得了良好的社會效果。二是推動老年病科室的建立。推動二級以上綜合醫院開設老年病科，開展老年人專項醫療服務，做好老年慢性病防治和康復護理等工作，為老年人提供就醫的便利服務。三是整合基層醫療資源。百色市整合農村計劃生育服務陣地，統籌使用，不斷建立農村養老服務新機制。

4.推進社區居家老人健康養老。在有條件的地區探索設立家庭病床，截至2019年底廣西建立家庭病床986張，65歲以上老年人家庭醫生簽約人數289萬，65歲以上老年人健康管理率達到了70%。建設社區日間照料，提供日常就餐、看護、照護等簡單服務功能，截至2019年底，南寧市已經建設了132個社區日間照料中心和23個城市養老服務中心項目，覆蓋了66%的城區。

(三)多舉措支持醫養結合的發展

1.支持專業人才培養項目。為進一步加強醫養結合的綜合服務能力，各地不斷加大醫養結合人才培養力度。例如，賀州市利用自身地理位置優勢，借助于粵港澳大灣區醫療水平高、科技發達等優勢，通過醫療機構之間的互推互動、結對幫扶、進修深造、戰略合作、醫聯體等形式全力推進醫療資源的“東融”，加大兩地之間對醫養人才的培養和交流。

2.醫養結合項目宣傳力度加大。積極推進醫養結合相關產業的深度融合、互促發展。例如，賀州市充分發揮地緣優勢和資源優勢，堅持以粵港澳大灣區市場需求為導向，舉辦了大健康推介會等系列活動，將賀州醫養資源向周邊廣州、深圳等城市推廣，進一步拓寬賀州市醫養市場服務半徑，吸引優質企業和資金進入醫養結合領域。

3.財政支持力度不斷加大。醫養結合養老服務業涉及養老產業的方方面面，相關資金安排分散在各個領域。一是支持養老服務業。2018～2019年，自治區財政嚴格按照自治區本級籌措用于養老服務體系建設的福彩公益金應占留存本級彩票公益金支出的60%以上的要求，累計籌措8.38億元，重點支持鄉鎮敬老院、老年公寓、社區居家養老服務中心建設和設施修繕維護，支持開展養生養老小鎮創建工作。二是完善產業扶持政策。出臺并貫徹落實《廣西民辦機構補貼標準》，提高民辦養老機構的補貼標準，新增床位補貼由每張1000～3000元提高至3000～5000元，新增對民辦養老機構收養失能老人按照每人每月60～160元標準予以補貼，從政策和資金上支持構建醫養相結合的養老服務體系。

4.充分發揮引導基金的作用。通過設立子基金的方式支持廣西大健康產業的發展。截至2019年4月，經自治區人民政府批復同意引導基金參與設立廣西國富創新醫療健康產業基金、廣西全域旅游產業發展基金、廣西南寧海王綠科健康產業基金等投資領域涵蓋康養的各類大健康產業基金。引導各類大健康產業基金出資6.56億元，廣泛撬動社會資本和企業金融資本40.07億元，投資各類大健康醫療、旅游等優質企業。

(四)推動醫養結合與相關產業融合發展

1.延伸中醫、壯瑤醫服務結合。一是促進中醫與養老產業相結合。廣西二級以上中醫、壯瑤醫醫院都設立了“治未病”中心，促進中醫醫療養生與養老服務的融合提升。例如，百色市中醫醫院設立了頤養園，園內設有傳統中醫治療保健區、診療區、康復治療區等康養功能區域。二是加強中醫藥特色醫養結合示范基地建設。自治區中醫藥局與自治區衛生健康委、民政廳、發展改革委、市場監管局、藥監局等部門啟動了中醫藥特色醫養結合示范基地建設工作，計劃用3年左右的時間建設30個以上中醫藥特色醫養結合示范基地。

2.推動醫養結合與生態康養相結合。廣西具有得天獨厚的醫養資源優勢。例如，賀州市圍繞地方特色，主要打造長壽養生服務，制定出臺《賀州醫養結合試點城市發展規劃(2017～2030)》等系列文件政策，將醫養結合納入賀州市的大健康產業規劃中。

3.推進醫養結合與地方文化、旅游相結合。充分利用廣西優越的自然條件，積極探索發展“候鳥式”旅游養老等養老新業態。例如，桂林夕陽紅養老中心推出了50多款“候鳥式”養老套餐；2017年近2500名新疆老年人來南寧體驗旅居養老。

二、深入推進醫養結合面臨的主要困難

近些年，廣西醫養結合養老服務得到一定程度的發展，成效初顯，但由于基礎較弱、涉及面廣，作為一種新型養老模式，醫養結合在推進過程中不可避免地面臨一些發展瓶頸和困難，尤其是社區養老和居家養老的醫養結合比較欠缺，還面臨較多問題與困難，亟待解決。

(一)政策體系還有待優化完善

1.相關服務標準還不夠完善。多數老年人主要依賴家庭養老，醫養結合重點應該在居家社區層面，通過基層醫療衛生部門開展上門服務，能夠最大限度地滿足大多數老年人群體的醫養結合需求。相關政策明確提出支持上門服務，但目前國家尚未制定出臺相關文件，基層醫療衛生機構上門服務的醫療風險管理、服務內容、收費標準等沒有進行規范，疾病診療、康復期護理治療等服務難開展。

2.醫保定點報銷銜接不順暢。一是經辦機構管理難度大。醫保政策瓶頸是醫養結合模式發展的最大障礙，哪些是醫、哪些是養的界限未能明確，若擴大醫保定點則會存在“套保”道德風險隱患，監督、審核、檢查的成本較高，對醫保經辦機構而言困難較大。二是政策落實銜接困難。據南寧市夕陽紅康復護養中心、柳州重陽老年公寓、康樂園等多家醫養結合的養老機構反映，目前養老政策與醫療政策、醫保政策在實際執行過程中存在銜接困難或政策執行不對稱的情況。例如，國家養老政策大力支持和鼓勵醫養結合，但醫保部門不允許養老區域內存在醫療行為，費用報銷比較難。對醫養結合中發生的護理費、理療、康復、檢查用藥等方面的醫療費分擔支付，國家層面沒有明文規定。三是機構申請醫保定點困難。許多養老機構申請辦理醫保定點比較困難，尤其是民辦機構能獲得醫保資格更是屈指可數。截至2019年底，廣西80個醫養結合機構中納入醫保報銷范圍的共有43個，占全區醫養結合機構數的比重為53.75%，且多數為公辦性質的醫養機構。

3.長期護理保障制度不健全。據不完全統計，廣西失能、半失能老年人超過130萬人，絕大部分失能、半失能老年人由家庭照護，老年人家庭既花費了巨大精力以及經濟、人力成本，嚴重影響生活和工作，失能、半失能老年人又沒有得到專業照護。由于沒有長期護理保險支持，并缺乏相應的商業保險，在收納照護失能、半失能老年人方面需招聘更專業的護理人員、投入更高成本，在一定程度上阻礙了廣西醫養結合機構可持續發展。

4.部分優惠政策落不到實處。一是客觀因素影響政策落實。根據規定，養老機構可以申請獲得相應的補貼。但在實際操作過程中，由于項目推進、標準審核、配套政策缺失或者其他因素，缺乏有效的工作協調推進機制，造成一些政策難以落實，相關標準和政策銜接指向性稍顯不足，尤其是在土地供需緊張的現實情況下，對民辦養老服務機構用地實行劃撥或者優先供應的扶持政策難以落實。二是優惠政策宣傳還不夠，存在信息不對稱情況。在調研中，部分醫養結合機構反映，幾乎完全不了解可以享受的優惠政策，未能享受到相關優惠政策，導致政策落不到實處。

(二)管理機制還存在優化空間

1.部門合作治理機制未完善。醫養結合的工作涉及民政、衛健委、社保等多個部門，存在相互交叉管理的環節，有“多頭管理”和“條塊分割”的管理現象，導致醫養結合涉及的相關部門眾多，相關政策、標準的及時性、協調性存在不足，合力作用發揮不足。

2.行政審批機制管理不順暢。養老機構的設立許可手續材料和審批環節過多，甚至還存在互為前置條件的矛盾，新建或搬遷的養老機構許可困難重重。例如，北海、梧州等市多家養老機構反映，食品藥品監管部門辦理的食品經營許可需提供養老機構設立許可，而民政部門辦理養老機構設立許可需提供食品經營許可，兩者互為前置條件，嚴重影響社會興辦養老機構的積極性。

3.價格形成機制有待完善。對于民辦養老機構而言，運行成本高，但是收費標準均實行政府指導價；對于公辦養老機構，均實行政府定價或政府指導價。當前，廣西公辦養老機構收費都是實行政府定價，實行的是2012年制定的收費標準，收費額度設定較低。醫養服務收費標準已與地方經濟發展水平、物價情況存在不相適應。通過調研了解，具有醫養能力的養老機構收費普遍不高，存在低價競爭現象，盈利較少，維持基本運營都較為困難，影響養老機構的正常盈利和可持續發展。

(三)醫與養結合發展成效還不顯著

1.發展水平不均衡。一方面，廣西醫養結合發展在全國處于較低水平。截至2019年底，全國醫養結合機構數近4000家，廣西僅80家，僅占全國的2%，數目相對較少；另一方面，廣西區內各市之間發展水平差異大。以2019年數據做對比，南寧市醫養結合機構數30家，占全區的37.5%，占1/3以上；賀州與百色雖然是全國試點城市，但均只有3家醫養結合機構，區內各市之間醫養結合的發展成效差異較大，處于不平衡狀態(見表1)。

表12019年廣西醫養結合機構情況 單位：家

2.醫療與養老存在結而不合現象。一是醫療與養老機構的合作還不夠普及，相對較少。2019年底，廣西醫療機構與養老機構簽約629對，占養老機構數的43.03%，遠低于全國平均水平(25000對)，廣西還有較大的發展空間。二是整體的醫療衛生服務的能力較弱、水平較差。2019年底，養老機構共有1462個，提供醫療衛生服務的為626個，占全區的42.82%，遠低于全國平均水平(90%以上)。三是養老與醫療資源銜接存在壁壘。以南寧市夕陽紅康復護養中心為例，該中心由廣濟高峰醫院主辦，醫院利用自身資源申辦了養老機構，床位約為150張，現入住老年人97人，多為失能、半失能老年人，護理費既不能納入醫保，又沒有長期護理保險，入住養老機構的老年人需轉診到醫院住院部，才能按照規定享受醫保，特別是對醫院承辦養老機構而言，在養老區域不能開展治療，老年人要辦理住院，既要承擔養老床位又要支付醫療床位，造成浪費。四是醫院與養老機構協作的穩定性不強。短期內，部分養老機構與周邊機構簽約，享受就診綠色通道、定期巡診等服務，但穩定性差，雙方合作缺乏有效約束和利益協調機制，也受到老年人家庭就醫意愿等因素影響，不利于醫養深度融合。

3.市場需求與供給存在失衡現象。一是醫養床位數不足，無法滿足市場需求。截至2018年，廣西養老床位數共5.2萬張，每千名老年人養老床位數23.95張，低于全國平均水平(29.15張)，與各省份相比處于中等水平。2019年，廣西共有醫養結合機構床位數約2.15萬張，但每萬名65歲以上老年人僅為4.5張；醫療床位數占醫養結合機構床位總數的20.15%；家庭病床數986張，難以滿足老年人的健康需求。二是相當部分的醫養資源處于閑置。一些公辦醫養結合機構存在“一床難求”情況，而部分機構存在閑置狀態，多數處于微利甚至虧損狀態。目前社區日間照料中心的設施利用率不足30%，且有許多機構“空無一人”，特別是經濟發展水平較差的市縣這一現象更加突出。三是醫療、照護服務項目供給相對較少且存在供給不對等情況。當前，全區的社區居家養老服務項目主要為家政服務，能夠提供醫療護理服務項目的較少。大多數僅限于測量血壓、血糖等一般健康查體，對醫療保健服務、康復護理服務的提供較少，且覆蓋范圍小、多數都流于形式，醫療服務供給與老年人醫療需求嚴重不對等。

4.家庭醫生簽約規模較小。截至2019年，全區65歲以上老年人家庭醫生簽約人數為289萬人，占65歲以上老年人口的59.96%，簽約比例還有較大的提升空間。基層醫療衛生機構提供上門服務存在政策及法律障礙，家庭醫生上門為行動不便老人、失能半失能(失智)老人提供診療服務存在執業上的法律風險，基層醫務人員診療服務收費低。

(四)經費、人才等要素支撐不足

1.資金來源渠道較為單一。推進醫養結合過度依賴政府財政支出，醫養結合工作前期投入巨大而利潤比較微薄，完全靠各醫療機構、養老機構自愿自費申請辦理，具備資格的機構申辦醫養結合機構缺乏積極性，醫養結合發展困難。以南寧為例，四所市屬公立醫院醫養結合工作都是在獲得財政扶持的基礎上開展的，其他醫療機構因巨大投入而無法開展。同時，政策要求各地用于社會福利事業的彩票公益金60%以上要投入養老服務業，但是在實際操作過程中存在一些困難，如各級財政的支持資金難以落實，部分市縣“三保”已經極為困難，財政未能列支養老服務體系建設經費，致使公辦養老服務機構基礎設施建設和運營資金相對短缺。

2.專業化人才隊伍缺乏且滯后。一是護理人員收入過低、流動性大。調研了解到，當前南寧多數醫養結合機構護理人員的工資收入為2000元左右，一些鄉鎮護理員每月不足2000元工資，護士與護理人員的待遇相差較大，難以招聘到高素質的專業服務人員。由于服務人員工資水平低，導致服務隊伍不穩定，服務水平難以穩定保障，特別是在新冠肺炎疫情期間，部分護理人員因長期不能回家而選擇離職，養護隊伍流失嚴重。二是專業水平不高。大部分養老機構只能聘用年齡較大的下崗工人或農村進城務工人員作為護理員，不具備相應的專業醫療、護理、心理等服務技術，且服務能力良莠不齊。2018年廣西養老機構從業人員數10001人，其中，養老護理員4631人中未持證的為2830人，占一半以上，且年齡結構大多在45歲以上。例如，南寧市青秀區第一人民醫院青秀區分院開展醫養結合養老服務，護理人員45人，其中只有5人具有專業護理資格。

3.社會資本投入相對不足。2019年，廣西80家醫養結合機構中共有44家社會辦機構，占全區醫養結合機構總數的55%，占比剛過半數。但是，由于短期內投入成本高，現有醫療機構的衛生資源緊張，民辦機構開展醫養結合的動力稍顯不足。同時，對養老服務產業的金融政策支持力度有限，促進養老服務業發展相關資金需求的金融政策法規缺失和不完善，沒有強有力的政策法規保障，部分有意愿進入醫養結合產業的企業或個人，無法進行融資貸款，大多只能繼續觀望。

三、推進醫養結合的經驗借鑒及啟示

(一)經驗借鑒

1.日本在醫養結合方面有著值得借鑒的經驗。日本是世界上老齡化比較早的國家，在醫養結合的相關發展方面有著成功的探索，其主要模式包括居家型(居家養老)、地域密集型(社區養老)、設施型(機構養老)三種。一是法律法規完善。日本先后出臺了《老年人保健法》《介護保險法》等，出臺護理保險制度，規定了相關保險費用由政府、個人及所在單位承擔相應的比例。二是服務分類精準化。建立小規模、多機能居家介護復合型服務，并配置了寬松的政策環境；建立區域內24小時定期巡回、隨時應對的介護服務，滿足居家單身、重度介護的老人需求。有針對性地提供不同護理標準，滿足老年群體差異化、多樣化的需要。建立了覆蓋全生命周期的醫、養、護體系，增強了醫養深入融合的程度。三是完善的人員培訓和考核制度為日本養老服務質量提供了保障。根據社會需求，日本全面發展老年學和老年病學，在全國30%以上的醫學院開設各類護理老人的培訓部門及課程。

2.我國廣東省廣州市和山東省青島市在醫養結合方面發展迅速。

(1)廣州市白云區松洲街、同和街社區居家養老服務示范中心的服務成效得到了社區老年人和社會媒體的關注和好評。其主要做法包括以下幾點。一是運營機構合一。引入社會的優質養老及醫療服務資源，由一家社會組織“打包”運作，通過法定代表人合一、場地合一、管理合一的三個“合一”。二是服務資源互補。借助社區養老服務平臺，配備專業的醫護、醫療器材以及規范化的疾病防控體系，建立個人健康管理檔案，享受社區醫院提供的專業服務。三是服務功能互動。例如，根據社區情況劃分為網格化管理，配備服務團隊，簽訂“家庭醫生式”服務協議，進行上門服務。四是培育監管并重。強化政府的監督引導作用，切實保障社區居家養老服務質量。

(2)山東省青島市的主要做法包括以下三個方面。一是探索建立長期醫療護理保險制度。青島市率先實施長期醫療護理保險。城鎮職工、城鄉居民均納入長期護理保險制度。參保人根據需求可選擇不同的長期醫療護理服務，資金撥付標準與服務數量和服務質量掛鉤。二是開展多樣化的醫養服務。鼓勵公辦和民辦醫療機構開設老年專護病房，增加護理床位。對中小型養老機構、農村敬老院等采取合作方式提供醫療服務。三是為居家老人提供契約式上門服務。社區醫院普遍與老年人簽訂服務協議，提供專業的上門醫療護理。

(二)啟示

通過對國內外部分地區醫養結合發展歷程的研究，從醫養結合較為發達的國家和地區的經驗來看，這些地區醫養結合都呈現出完備的法律保障、高效的管理機制、資源高度整合、籌資模式政府主導化、服務模式多樣化、醫護人員專業化的特征。廣西醫養結合處于發展初期階段，總結其他地區在醫養結合養老模式探索中的寶貴經驗，可以為廣西醫養結合的健康有序快速發展提供有益借鑒。

四、深入推進廣西醫養結合的政策建議

在“健康中國”戰略背景下，在人口老齡化“慢富快老”和“富而過勞”緊迫局面下，開展醫養結合是我國在傳統養老模式上一種創新探索。針對廣西當前發展醫養結合面臨的諸多困難，應積極借鑒國內外經驗，通過不斷完善政策體系、優化監督管理、重點扶持等方式，完善居家為主、社區為依托、機構為輔的養老體系，逐步提升醫養結合服務水平。

(一)進一步完善政策體系

1.建立醫養結合工作頂層推進機制。一是進一步健全工作協調溝通機制。建議由自治區衛生健康委員會作為醫養結合工作的牽頭部門，統一管理、統籌推進，建立聯合指導、聯席會議、會商協商等溝通制度。二是明確細化部門職責。在精準規劃和定位的基礎上，建議在引導、監督、管理過程中遵循市場規則，明確并細化各部門的職責，打破“醫養分離”格局，明確“醫辦養”“養辦醫”模式的管理劃分，側重“醫”則全部交由衛健部門統籌管理，側重“養”則由民政部門負責，厘清不同定位的服務機構在床位數量、醫保報銷范疇等方面的具體實施標準，為醫養結合產業發展開設“綠色通道”。三是全面開展老年人健康狀況摸底調查。充分運用大數據平臺，對老年人情況、養老需求等進行調查摸底，匯總數據形成調研報告，為穩步推進廣西醫養結合工作、提升布局針對性、滿足老年人需求等打下基礎。四是將醫養結合與廣西區域發展有機結合。在完善醫養結合服務網絡建設的同時，結合廣西特色，進一步統籌規劃、突出重點、整合產業鏈資源，將醫養結合納入廣西“十四五”規劃中統籌推進，提前謀劃布局，爭取在下一個五年發展時期將醫養結合覆蓋面積提升至100%。

2.打通醫保結算等政策渠道。一是短期內積極探索與個別省份實現醫保政策銜接。據有關資料顯示，在海南養老、旅游的黑龍江人已經通過政府層面的協調實現了醫保異地結算。廣西可以借鑒這一模式，加強與一些游客輸出大省的協調溝通，探索開展點對點、省對省的醫保結算服務。二是建議進一步提高醫保統籌層次。推進各省份的醫保制度政策整合和機制暢通，依托大數據平臺，探索建立醫保跨省份的統一支付機制，解決重復參保、地域局限等問題，實現異地結算。在保障最低水平的同時設定合理的可浮動標準，針對貧困地區、經濟略發達地區或具體到醫保使用人的差異，采取不同的醫保報銷比例和收費標準。三是建議適當降低申請門檻。通過制定相應的門檻標準，如養護人員、醫療人員、醫療設備等配置比例，逐步在小范圍內將符合條件的醫養結合機構納入醫保定點范圍，采取每月定額補助的方式，使老年人在醫養結合機構可以使用醫保報銷醫療費用，在嚴格控制準入的同時加大監管力度，避免出現“套保”現象。同時，進一步完善醫療保險制度，探索將部分居家醫護服務項目納入醫保報銷范圍，探索將疾病預防、治未病、治小病等費用納入醫保范疇。

3.加快完善相關政策。一是統籌各部門間的醫養結合政策。結合自身發展情況，統一不同部門之間的制度、政策、標準、規范等，進一步完善醫養結合相關配套措施和政策，加快培育社會力量成為發展養老服務業的主體。二是完善監督管理機制。建議將社區和居家醫養服務等養老模式，納入養老機構或福利機構范疇。從事社區和居家養老的服務機構逐漸增多，對養老服務新業態的監管也應當納入規章。三是建議國家加快制定出臺上門醫療衛生服務的實施意見。規范明確居家醫療服務的具體內容、收費標準和管理規范，加強審核力度，認定一批專業醫生給予上門服務資質，加強上門醫療衛生服務風險管控，保障醫護人員、老年群體的合法權益，充分發揮基層醫療衛生機構貼近老年人的優勢，滿足廣大居家老年人健康養老服務需求。四是完善廣西地方醫養結合行業標準。結合地方經濟、社會、醫療衛生、居民收入等因素，進一步完善老年人健康分級、能力評估、醫療護理服務、服務形式流程等行業標準體系，制定收費標準規范。五是加大政策宣傳解讀力度。開展點對點醫養結合優惠政策的服務和指導，印發宣傳冊、主動政策解釋等，將各項優惠政策“送上門”，對符合條件的醫養結合機構給予享受小微企業等財稅優惠政策、水電氣熱價格優惠等扶持。同時，鼓勵企業、社會組織、個人參與醫養結合相關產業的投資和經營中，鼓勵愛心企業捐贈資金、個人捐款等方式支持醫養結合產業發展，給予企業或個人稅前扣除、榮譽獎勵等。

4.建議完善價格形成機制。一是完善公辦機構的政府定價。對于政府運營的公辦養老機構，建立與物價水平相適應的價格增長機制，進而提高公辦養老機構從業人員收入水平，減少養老護理員流失。二是規范市場化良性競爭機制。針對市場化運營的醫養結合機構，引入市場競爭機制，統籌醫療衛生服務費用標準、住宿標準等服務內容的收費等級，合理設置高、中、低等次和價格調整空間，避免出現民辦醫養機構為爭搶人員而大幅壓低價格、低于成本價進行運營的現象，造成惡性競爭。

5.加快推進長期護理保險試點。從自治區層面考慮，借鑒青島、成都、上海等長期護理保險試點城市經驗，加快推進南寧市長期護理險試點建設，制定適應南寧甚至探索適應廣西區情的長期護理保險制度政策框架。同時，加強對基金籌資等關鍵環節的監督和審核，切實保障基金使用規范安全。

(二)構建多元化的醫養服務體系

1.重點推進居家醫養結合全覆蓋。居家養老是養老的主要模式，居家養老的服務對象應該以健康、亞健康和有慢性病的中老年人為主。一是引導居家養老與社區衛生服務中心結合。由社區衛生服務中心為所轄范圍內的居家老人(主要是生活能夠自理的老人)提供醫療服務、康復護理、定期體檢等，及時跟蹤老年人身體狀況，做到防未病、早發現、早治療、治小病。二是充分利用社區居家養老服務平臺。建設智慧健康養老示范基地，探索開放健康監測設備、一鍵呼叫社區醫療機構等，縮短醫養服務半徑，打通居家醫養服務“最后一公里”，打造“15分鐘醫養服務圈”，推進醫養結合服務模式和研發產品智能化，實現醫養信息的互聯互通。三是進一步落實家庭醫生簽約服務制度。在“十三五”發展規模的基礎上，推進家庭醫生簽約服務全覆蓋，鼓勵具有醫療服務資質的醫生登記備案、開展家庭服務，落實好家庭醫生簽約服務經費，規范家庭醫生上門診治、網絡遠程服務的標準規范。

2.積極發展社區醫養結合新模式。一是建立老年人健康管理系統。大力推進社區衛生與居家養老信息互通，篩查并建立不同性質的健康管理檔案，以大數據為依托，推動數字化建設在醫養領域的運用，優化醫養供需配置，增強服務的精準性和有效性。二是探索開展老年互助小組。綜合考慮城市化水平、人口密度、經濟水平等因素，科學劃分服務對象范圍，患病老人可在醫院內接受住院治療，病情好轉后回到社區休養，對于正常居住的老人則由醫院內的護理中心建立健康檔案，在同一社區內組織3～10名老人結成小組，互相陪伴照護、開展互助養老，指定社區專人提供長期跟蹤服務。三是鼓勵醫療機構進駐社區照料中心。統籌現有社區照料中心資源，委托醫院經營，采取公辦公營方式成立健康管理中心。重點支持社區衛生服務機構運營老年人照料中心，逐步將社區日間照料中心、托老所等進行整合盤活，支持將現有床位逐步轉為綜合護理床位，保留基本公共服務功能，強化保健康復照料護理服務，形成一批具有示范作用的社區醫養結合服務機構綜合體。四是探索社區醫養結合服務市場化供給。在完善上述機構的同時，鼓勵老年職工活動中心或老年協會，以健康服務、老年心理服務、中醫按摩針灸為內容，以咨詢或家庭醫生為形式，以醫養結合機構為基地，探索提供訂單服務輸出平臺，引導醫療康復服務市場化提供。

3.重點推進“醫辦養”模式發展。在醫養結合養老服務體系建設中，進一步明確醫院開辦養老服務的重點在“醫”。一是鼓勵公辦醫院開設養老服務。依托廣西醫科大學第一附屬醫院、自治區人民醫院及各市縣(區)人民醫院等公辦醫院的優質醫療資源，拓寬業務范圍開設養老服務區域或開設養老分院，重點針對重病、失能、半失能老人等急需醫療資源的人員，設置身體健康、病情程度等入住指標，引導養老群體分流。二是支持民辦醫院輻射片區養老需求。整合民辦、廠辦、校辦醫院，鼓勵開辦養老服務，推廣民辦醫院如廣西林業醫院、南寧孝慈醫院等開展醫養結合的成功經驗，針對日常照護、基本醫療服務需求大的養老群體，避免爭搶公辦醫療資源。三是探索設立醫療與養老服務的共享床位。針對醫療機構辦理養老服務，可以嘗試在養老區域設立一定比例的共享床位，如養老床位占50%，醫療床位占20%，共享床位占30%，這部分共享床位既可以養老也可以用于醫療需求，并不斷完善信息系統。當入住老年人需要醫療服務時，在系統平臺將其床位性質更新為醫療床位狀態，這樣既可以提供相應的醫療診治服務，又能避免生病老年人來回奔波，以免造成養老床位閑置，從而加劇老年人的負擔。四是整合利用現有醫養資源。推進基層鄉鎮衛生院與敬老院一體化運營模式，就近服務農村老年人群體。對服務功能缺乏的機構，通過招投標、政府購買服務等方式進行服務體系的完善，充分發揮現有資源的使用效益。

4.推動省際養老服務合作交流。整合區內養老服務行業企業和旅行企業資源，組成跨省份異地健康養老聯盟。針對醫養結合開展面對面指導、政策解讀、資格認證等服務，參與聯盟的機構也可以進行資源共享、護理人員集體培訓等，形成良性的市場競爭機制。

(三)加大醫養結合支持力度

1.創新投融資和盈利模式。一是建議進一步開辟多元化的融資投資渠道。完善養老金融體制，通過財政貼息的方式，提高養老企業的信用等級，支持中小型養老企業聯合發展，鼓勵和引導金融機構積極開展符合醫養產業需求的金融產品創新，探索拓寬相關貸款抵押擔保范圍，加大對其信貸支持的力度。二是充分發揮財政金融聯動作用。要充分調動金融機構參與醫養結合產業的積極性，引導北部灣銀行、桂林銀行等地方銀行參與醫養結合，探索專項貸款，對給予醫養結合養老產業融資貸款的金融機構，給予一定資金的獎補或稅收優惠減免等。三是廣泛吸引社會資本。鼓勵各市縣通過政府購買、公辦民營與合資共建等方式，引導社會力量參與發展醫養結合產業，與公辦醫養護理機構形成多層次、有梯度的醫養護理服務體系。特別是針對粵港澳大灣區高收入人群的養生養老需求，在賀州、河池等醫養資源較好的城市發展廣西長壽、民族特色醫養結合服務產業；針對東三省等北方城市退休人員，在北海、防城港等沿海城市發展濱海療養、冬日康養等養生養老服務。四是創新金融支持延伸醫養結合產業鏈。除了對傳統的醫療和養老機構放開醫養結合市場，還應當鼓勵多元資本進入適老金融、老年文化等產業，提供金融信貸、長期照護保險等支持，進一步延伸廣西醫養結合產業鏈。

2.進一步統籌整合、高效使用資金。一是盡力爭取中央支持。從中央層面看，建議在充分考慮各省份發展優勢的基礎上，加大對廣西醫養結合工作的財政投入，充分利用廣西醫養資源優勢，在醫養結合試點建設、人才培訓、培訓基地建設方面給予獎補、貼息等資金支持，并在資金安排上向廣西等西部地區傾斜，促進廣西醫養結合發展，提升健康養老質量。二是統籌整合現有部門項目資金。進一步整合民政、衛健等部門資金，爭取專項資金支持，民政資金傾斜于養老服務，進一步加大對醫療的支持，對從事醫養結合的醫護人員給予相應的獎勵。通過公益創投、政府購買服務、協調指導、評估認證等方式，建立市場運營和激勵機制，出臺并落實扶持政策和財政資助，引導多元資本進入醫養結合領域。三是提高資金使用效率。規范資金使用，高效運用彩票公益金，支持醫養結合產業的發展；對落實政策積極主動、醫養發展較好的市縣和機構，在安排財政補助方面給予傾斜支持。

3.支持醫養專業人才培養。一是提高醫養護理人員的收入水平。結合經濟發展水平和行業發展情況，建立相應的薪酬保障機制，提高養老服務行業整體的工資水平、福利待遇和津貼標準，建議人力社保、民政、衛健等部門督促指導養老服務機構落實護理人員待遇，給予財政獎勵補助、職業技能提升補助等；建議把專項補貼的面從中高級護理員全面擴大至所有護理員，穩定養老護理團隊；對從事醫養結合服務的高校畢業生，簽訂就業協議，明確服務年限就給予一次性就業補助，鼓勵從事養老產業。二是爭取獲得專業資格認證。建議進一步爭取獲取中國老年醫療協會的相應培訓資格，取得養老護理員職業資格認定資質，規范培訓內容、培訓時長等，以廣西醫科大學護理學院、南寧市衛校培訓基地等基地依托，推動養老服務產業的產學研一體化，多管齊下推進養老服務人才隊伍的專業化、職業化與社會化建設，吸引人才從事醫養服務工作。三是提升護理人員職業晉升制度。進一步完善醫養結合專業人才培養制度，嚴格養老服務人員準入機制，鼓勵對口專業畢業生從事養老服務工作，使具有職業資格的養老護理員和醫護人員在職稱評定、專業技術培訓、繼續教育等方面享有優惠待遇。四是支持廣西高校增設專業課程。鼓勵職業院校、醫科大學、中醫院大學等開設老年護理專業、老年護理相關課程等，通過在職業技術學院實施全程就業指導、定向培養、與當地醫養結合機構建立實訓基地等方式，加大老年護理專業技能型人才隊伍培養。五是鼓勵退休醫務人員執業。鼓勵醫養結合機構返聘執業醫師、專業護理等退休人員，搭建退休醫務人員信息平臺，充分發揮其作用。

(四)加快醫養結合相關產業融合發展

1.扶持重點醫藥企業發展。新冠肺炎疫情對地方經濟產生了重大影響，也充分暴露出地方醫療衛生服務體系的短板，建議充分利用此次發展契機，充分運用廣西“一核四區”養老服務業發展格局，充分利用“西江生態養老產業示范區”發展契機，發揮玉林“南方藥都”、梧州創新藥研發基地、貴港養生保健酒研發基地的優勢，支持民族醫藥產業發展，延長相關產業鏈條，發展特色中醫藥和藥食材產業。

2.推動醫養與文化、旅游深度融合。大力培育健康養老新業態，建設一批影響范圍大、經濟效益好的“醫養旅居基地”。利用桂林國際旅游度假勝地、巴馬長壽養生國際旅游區等優勢，探索發展醫療旅游養老服務，建設“候鳥”養老服務平臺，將金融、地產、養老和休閑度假相結合，建設一批“候鳥式”養老群落、養老城鎮和一批醫養產業綜合體；建設以濱海養老和養老地產為重點的北部灣濱海養老產業，發揮中新(中國—新加坡)互聯互通南向通道建設優勢，推動醫養產業和重大地產項目融合發展，創建老年人宜居社區，支持建設一批濱海療養、旅居度假型重大項目，打造國際濱海康養產業基地；推進南寧、桂林等城市醫養結合服務體系建設，創新推廣“冬游廣西”等老年康養醫養旅游特色品牌。

3.推動“互聯網+醫養”深度融合。創新開展“互聯網+社區居家養老”，積極發展老年電子商務、老年互聯網金融、老年互聯網教育等新業態，發展智慧養老服務。促進醫養結合與老年人咨詢服務業相聯結，探索在線就醫、遠程名醫診治等方式，充分運用好數字化資源，實現多資源多產業融合，挖掘醫養結合綜合經濟效益和社會效益。

(五)持續推進相關改革

1.扶持相關老年健康商業保險發展。加快發展商業養老保險，推動商業保險機構加快開發投保簡便、交費靈活、收益穩健的個人賬戶式商業養老保險產品。結合地方實際，鼓勵商業保險機構發展有助于實現養老金融產品年金化領取的保險產品，推廣商業保險機構發展與養老服務相銜接的保險產品，支持養老保險第三支柱發展。探索政府發放養老券，開發商業保險醫養品種、金融醫養產品等多種模式。

2.建議進一步加快養老機構等改革。進一步修改《養老機構設立許可辦法》，推進養老機構改革的管理辦法，全面放寬養老服務從業準入，將養老機構的前置審批改為后置審批，全面推行“先照后證”改革，加大事中事后監管力度，對不符合標準的養老機構，輕者責令整改，重者給予相應的處罰，加大對不合規機構的處罰力度。

3.建議進一步放低相關準入標準。建議根據經濟發展形勢、最新養老趨勢，逐漸修改“民辦非企業單位不得設立分支機構”的規定，在制度上為大型連鎖型養老機構的健康快速發展創造有利條件。