境外醫(yī)學檢驗學醫(yī)保項目經(jīng)濟政策研究與啟示

劉昂　徐威

摘 要：通過分析美國、加拿大及我國臺灣地區(qū)醫(yī)保檢驗項目現(xiàn)狀，解讀公共醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險支付政策、依據(jù)、原則、付費方式及范圍。從多角度指出各國醫(yī)保檢驗項目支付缺陷，啟示我國需注重費用控制、項目評估、合理需求及動態(tài)調(diào)控，以完善我國臨床檢驗支付政策，并立法保障制度可持續(xù)，科學支付提高醫(yī)療服務績效，搭建技術(shù)評估體系輔助決策，精細化管理確保特殊人群利益，為醫(yī)改進程中制定檢驗項目的醫(yī)保支付模式提供政策建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學檢驗學;醫(yī)療保險改革;醫(yī)保支付政策;經(jīng)濟管理;戰(zhàn)略研究

中圖分類號：F74 文獻標識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.02.020

0 引言

隨著國家醫(yī)療保障局等五部委對醫(yī)保基金增長的嚴格要求，以后將繼續(xù)深化總額預算管理，貫徹疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和點數(shù)法付費計算辦法，建立了預算更加合理、分類方法更加科學、協(xié)調(diào)保障更加有效、資源配置更加有效的醫(yī)療保險支付體系。臨床檢驗是醫(yī)療活動的重要組成部分，也是患者就診過程中的重要環(huán)節(jié)，它不僅對臨床診斷具有重要輔助作用，而且發(fā)生頻次較多。探討檢驗項目醫(yī)保支付政策不僅有利于完善我國醫(yī)療保障制度，而且能夠減輕患者經(jīng)濟負擔，科學制定檢驗項目價格，合理完善檢驗項目支付，對公立醫(yī)院綜合改革具有重要意義。目前，我國對檢驗項目醫(yī)保支付研究尚顯薄弱，且存在一定爭議。在醫(yī)療改革的政策下，醫(yī)保基金管理者如何科學地為各級醫(yī)療機構(gòu)制定合理的醫(yī)學實驗室檢驗服務支付政策，是值得特別研究的戰(zhàn)略性課題。并根據(jù)美國、加拿大和臺灣地區(qū)完善醫(yī)保支付政策的醫(yī)學檢驗實驗室診斷程序進程與經(jīng)驗教訓，深刻分析我國當前醫(yī)學檢驗醫(yī)保支付模式存在的重點問題，并提出相應的對策，用以支持政府有關(guān)部門科學采購檢驗服務。

1 境外及我國臺灣地區(qū)醫(yī)學檢驗醫(yī)保支付模式

1.1 美國

美國實行混合型醫(yī)療保險制度，以商業(yè)醫(yī)療保險模式為主，是全球推行醫(yī)療保險市場化最為典型的國家。以商業(yè)醫(yī)療保險為主體，社會醫(yī)療保險與管理為補充的多層次醫(yī)療保障體系，共分為5類：商業(yè)醫(yī)療保險、Medicare、Medicaid、軍人和印第安人醫(yī)療保險、政府工作人員醫(yī)療保障。其醫(yī)療保障制度具有以下特點：（1）醫(yī)療服務費用較高且增長較快，近幾年美國醫(yī)療總費用占GDP的比重均在17%以上。（2）高度市場化，醫(yī)療保障制度的層級化現(xiàn)象明顯。（3）關(guān)注社會特定人群，突出社會保險公益性。基于美國醫(yī)療保障制度的特點，臨床檢驗項目成為政府控制醫(yī)療費用的重要內(nèi)容，其醫(yī)保支付比例逐漸降低，檢驗項目開展數(shù)量卻依然較大。依據(jù)美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心（Centers for Medicare and Medicaid Services），CMS數(shù)據(jù)顯示，美國年均開展檢驗服務68億次;檢驗費用占醫(yī)療服務總費用的2.3%，占聯(lián)邦醫(yī)療保險支出總費用的2%。其中，臨床病理檢查占66%，解剖病理與細胞學檢查占23%，分子與特殊檢查占8%，藥物濫用檢查占3%。

1.1.1 公共醫(yī)療保險檢驗項目醫(yī)保支付

Medicare檢驗醫(yī)保支付：相比其他醫(yī)保支付項目，Medicare在實驗室檢驗項目醫(yī)保支付中最高。歷年支付均高于80億美元，占Medicare支付總額的3%以上，公共支付與個人支付以Medicare為主要支付基礎(chǔ)。因此，Medicare臨床檢驗項目醫(yī)保支付在美國具有較高代表性。

（1）支付原則。①具有一定資質(zhì)的醫(yī)師明確告知患者需要接受此類檢驗服務;②該檢驗項目在醫(yī)學上是合理和必需的;③所提供的檢驗服務符合《臨床實驗室改進修正案》（Clinical Laboratory Improvement Amendments，CLIA）。

（2）支付范圍：生物學、微生物學、血液學、生物化學、病理學或其他與人體有關(guān)的診斷、預防、檢查或疾病評估等檢驗服務。美國臨床實驗室檢驗收費表（The Clinical Laboratory Fee Schedule， CLFS）確定了共計50個州1 330個檢驗項目的費用標準。

（3）支付依據(jù)：結(jié)合檢驗項目內(nèi)容，依據(jù)CLFS確定支付成本標準。這是因為美國政府考慮減少檢測項目的醫(yī)保費用是控制費用的有效手段，所以檢驗項目的支付比例逐年下降。聯(lián)邦基本支付標準是根據(jù)各州設定的支付標準統(tǒng)一確定，以其中位數(shù)的74%為下一年各州支付標準的上限，這一支付標準已體現(xiàn)出了明顯的費用控制傾向。CLFS會根據(jù)消費物價指數(shù)的波動對檢驗費用進行調(diào)整，國會再以立法的形式對更新的費用數(shù)據(jù)進行修正。

（4）支付方式：可分為醫(yī)院醫(yī)保支付（Part A）與醫(yī)師診療醫(yī)保支付（Part B）。

在醫(yī)院醫(yī)保支付方面，檢驗類服務主要分為：①獨立實驗室提供的檢驗服務，即由醫(yī)院指定并獨立于醫(yī)師診室和急診醫(yī)院的實驗室為患者提供醫(yī)學檢驗服務。納入醫(yī)保支付的醫(yī)學檢驗實驗室需遵守《臨床實驗室改進修正案》所明確的服務資質(zhì)，同時還需符合聯(lián)邦或地方法規(guī)要求，獲得授權(quán)許可，并符合聯(lián)邦衛(wèi)生和人類服務部對于健康和安全的要求。由此產(chǎn)生的檢驗費用才會由醫(yī)保支付。②醫(yī)院提供的檢驗服務。尚未采用預付制的醫(yī)院，根據(jù)實際發(fā)生費用對檢驗類項目進行支付;已采用預付制的醫(yī)院，則不再對患者收取額外檢驗費用。

此外，除Part A與Part B外，若患者需要居家檢驗服務且符合：①無法離開其居處且標本采集并不需較高技術(shù)含量，如尿液或痰液的采集;②身居特定機構(gòu)，如無法實施靜脈穿刺的護理機構(gòu)，則Medicare也可進行支付。

1.1.2 Medicaid檢驗項目醫(yī)保支付

Medicaid是美國醫(yī)療保障體系的重要組成部分。已擴展到30個州和特區(qū)的低收入人群，覆蓋1120種檢驗項目。

（1）支付原則：基于聯(lián)邦確定的醫(yī)療救助指南，各州獨立建立和管理本州Medicaid體系，并有權(quán)決定納入Medicaid的醫(yī)療服務類型、服務數(shù)量以及服務內(nèi)容，由聯(lián)邦提供基金保障。各州的醫(yī)療救助計劃要求覆蓋某些特定醫(yī)療服務作為“強制性福利”，同時選擇一些醫(yī)療服務作為“選擇性福利”。其中檢驗項目被列入“強制性福利”。由聯(lián)邦政府制定一定的支付標準，各州負責具體實施。在兒童健康保險項目（The Children‘s Health Insurance Program，CHIP）中 ，檢驗項目屬于獨立的兒童健康福利，由各州進行選擇性醫(yī)保覆蓋。

（2）支付方式：Medicaid對于服務項目的支付主要基于3個變量：工作量C（caseload）、單位服務量U（utilization）以及單位醫(yī)保支付金額P（price），計算公式為E=U×C×P，其中，E（expenditure）代表醫(yī)保支付總額。由于變量U與P在實際應用中并不能實時得到，因此在上述公式基礎(chǔ)上，以當前Medicare醫(yī)保支付費用為前提，根據(jù)服務類型與種類，來確定此類服務在y年與y+1年的醫(yī)保支付預算額的替代算法應運而生，公式為：

Ey+1=Ey×（1+C）

1.2 加拿大

實行全民醫(yī)療保健制度，醫(yī)保基金融資以稅收為主，報銷比例由加拿大政府負擔70%，個人負擔30%，并采用混合支付的支付方式。各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保規(guī)則以總預算為主，醫(yī)師開單大多按實際項目支付，含按工資支付與人數(shù)支付等。為防止醫(yī)患之間相互的誘導需求造成醫(yī)保資金浪費，各省和地方政府對支付給醫(yī)生的費用的總收入設定了上限。

1.2.1 支付原則

加拿大省級目錄共享了臨床必要檢驗細項，由聯(lián)邦政府制定國家報銷目錄，以健康目標、基于證據(jù)的結(jié)果和社會價值是開發(fā)醫(yī)學檢驗實驗室醫(yī)保審核全表的重要原則。擬定臨床醫(yī)學檢驗學的需求的評估規(guī)范和流程，由專家?guī)靸?nèi)專家進行評委并投票推薦，及時排除不適宜臨床檢驗需求醫(yī)保項目。

1.2.2 支付范圍和標準

醫(yī)療保險檢驗審核全表由加拿大各省、區(qū)聯(lián)合制定，醫(yī)保基金診端覆蓋面基本一致。以下檢驗項目除外：用于科學研究的診斷方案、非政府部門批準的醫(yī)學檢驗實驗室、由第三方機構(gòu)請求的醫(yī)學檢驗服務、基因診斷項目以及基因測序等。

納入醫(yī)保審核全表的醫(yī)學檢驗實驗室檢驗細項需精確的基金支付規(guī)則和圭臬，由衛(wèi)生部基于臨床指南制定，有限定醫(yī)保支付條件和列支標準。

一是特檢醫(yī)保項目必須在規(guī)定的診斷科室，由一定級別的醫(yī)師開具檢驗單（如新冠核酸檢測由發(fā)熱門診開單），醫(yī)保基金才予以支付;二是特檢醫(yī)保項目由醫(yī)學檢驗學的專科醫(yī)師會診確定，給出診療依據(jù)后方可支付;三是需要大型儀器設備的醫(yī)保基金支付檢驗項目，須在指定公立醫(yī)院或特定醫(yī)學檢驗實驗室采樣才可納入醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付范圍;四是醫(yī)保檢驗項目次數(shù)及次均限制，制定每個時間段（年、月、日）支付的最高檢測次數(shù);五是任何以篩查疾病為目的的檢驗項目一律不納入醫(yī)保基金支付;六是所有醫(yī)保檢驗項目庫使用年齡限定支付范圍，例如VD檢測只有在未成年人方可支付。除此六條外，個別檢驗項目必須以和其他相關(guān)診端項目的組合套餐方式收費，不符合分組要求將不被支付。

1.2.3 支付方式

加拿大醫(yī)學檢驗實驗室診斷主要由省和地區(qū)政府在預算總額基礎(chǔ)上提供資金。不同地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)無論門診還是住院，及醫(yī)學檢驗實驗室的醫(yī)保項目庫基金支付方式均有不同。例如，不列顛哥倫比亞省部門門診受自身技術(shù)限制，故先行采樣外送有條件檢測的公立或民營醫(yī)院，可照常撥付醫(yī)保基金。同時，獨立醫(yī)學檢驗實驗室的醫(yī)保檢驗項目庫的總金額受額預算的限制。

1.2.4 實驗室診斷技術(shù)付費政策的制定

加拿大衛(wèi)生部的國家衛(wèi)生技術(shù)評估局（HTA）和加拿大藥品和衛(wèi)生技術(shù)局（CADTH）由聯(lián)邦、省和地方衛(wèi)生部門委員會管理，負責評估正在使用的醫(yī)保藥品和納入醫(yī)保支付的衛(wèi)生技術(shù)。在過去的30多年里，加拿大政府和各級醫(yī)療機構(gòu)大力推動HTA的發(fā)展，使其成為解決醫(yī)學檢驗技術(shù)報銷及醫(yī)保支付的重要決策環(huán)節(jié)。

1.3 我國臺灣地區(qū)

臺灣地區(qū)醫(yī)療保險制度是在原職工和公務員醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上形成的一種醫(yī)療保險制度。保險費由保險單位、管理機關(guān)和被保險人承擔。衛(wèi)生福利部健康保險局為保險人，承辦保險業(yè)務，研究和咨詢保險政策和法規(guī);審查委員會主要處理保險公司和保險醫(yī)療服務組織之間就保險索賠糾紛的部分案件。此外，醫(yī)療保險基金委員會和基金精算小組負責談判和分配醫(yī)保項目支付費用和精算醫(yī)療保險費率。

1.3.1 支付原則

必要診療服務納入醫(yī)保。《全民健康保險法》規(guī)定：全民健康保險是強制性的社會保險，保險對象在保險有效期內(nèi)的疾病、傷害、出生事故將給予醫(yī)保基金支付。被保險人繳納保險費后，可以持健康保險卡到醫(yī)院、診所、藥房和其他特殊醫(yī)療服務機構(gòu)得到納入醫(yī)保基金支付的必要醫(yī)療服務。醫(yī)保列支服務包含門診、住院、康復、分娩、中醫(yī)、牙醫(yī)、慢性精神康復、家庭護理等;醫(yī)保基金支付范圍含診療、檢查、會診、藥品、手術(shù)、麻醉、耗材、外科處置、護理、住院病房等，支付項目應列于醫(yī)療機構(gòu)前臺公示。中國臺灣地區(qū)健康保險法規(guī)定：“健康保險的醫(yī)療福利包括診療項目、特殊材料、藥品等，列于實證表中作為明確支付內(nèi)容和規(guī)范的主要方式。”

1.3.2 支付標準

免除病人的部分醫(yī)學檢驗分攤費用。對于此類費用1991年以前，檢驗及檢驗項目的費用為20%，最高限額為300臺幣。經(jīng)長期有效評估后，衛(wèi)生和福利部在1991年9月1日宣布，從1993年1月1日起實施取消部分病人門診檢查費的醫(yī)保新政。

實施醫(yī)保點數(shù)法。臺灣地區(qū)不統(tǒng)一按項目為醫(yī)保基金列支的醫(yī)療服務定價，而是使用醫(yī)保服務點數(shù)。由于臺灣地區(qū)有完善的醫(yī)保點數(shù)付費系統(tǒng)，故通過總金額和服務總點數(shù)統(tǒng)計結(jié)算，審核通過后進行醫(yī)保基金支付。點數(shù)是由RBRVS評估的相對積分，參考醫(yī)師人力成本和其他費用（如藥品、試劑耗材、房屋折舊、儀器設備使用等）的實際投入。

超額累計折扣數(shù)。除各類癌癥、器官移植、糖尿病、重癥監(jiān)護室、燙傷（中心）患者檢查外，每次門診或住院檢查滿一定次數(shù)后，給予總支付金額的折扣。總次數(shù)折扣如表1。

急診額外點數(shù)。急診病人因急診受傷或生病需立即接受醫(yī)學檢驗時，按規(guī)定加收20%的檢驗費點數(shù)。

兒童額外點數(shù)。如果患者年齡在6個月以下，按規(guī)定點數(shù)加60%;年齡6個月至2歲，按規(guī)定點數(shù)加30%;年齡2～6歲，按規(guī)定點數(shù)加20%;但不包括所有特殊醫(yī)療材料。

1.3.3 支付范圍

基金支付計劃以現(xiàn)行的國家醫(yī)療保健支付標準方案為基礎(chǔ)，并將類似計劃納入現(xiàn)有的醫(yī)療保健計劃。盡量避免項目分割。拆分項以每一項拆分三細項為限，每個科目的項目合計不應超過10%，至多20個項目。基金列支包括護理、藥檢、內(nèi)服藥、醫(yī)學檢驗、耗材、醫(yī)務管理費、體格檢查等;需要特殊材料的，按照國家醫(yī)保藥品支付方案和支付標準申報。

2 美國、加拿大及臺灣地區(qū)的經(jīng)驗

2.1 立法保障制度具有可持續(xù)性

中國臺灣在1995年3月1日推出全民健保制度，并早在1994年就通過了全民健保法。這項立法實施前后的實踐，對我國內(nèi)地醫(yī)療保險系統(tǒng)有序進步具備借鑒意義。當前，中國大陸社會醫(yī)療保險立法相對落后，特別是出現(xiàn)了“以政府法代法”的現(xiàn)象。導致社會醫(yī)療保險制度在實施過程中出現(xiàn)種種弊端。要把法治作為全民醫(yī)保制度化、規(guī)范化的保障。要通過立法擴大醫(yī)療保險基金的覆蓋面和保障范圍，提高抗風險能力和保障水平，降低醫(yī)療保險基金的運行風險。

2.2 科學支付，提高醫(yī)療服務績效

支付標準以服務（數(shù)量）支付為主，部分服務按病例支付。在回應社會各界對外科、婦科、內(nèi)科、急救、兒科等五大科支付醫(yī)保基金偏低的訴求確保醫(yī)療項目支付公平合理，費用差異反映各項服務和資源消耗情況，參照美國聯(lián)邦醫(yī)療保險（Medicare）對醫(yī)學檢驗項目的資源消耗，進行客觀評估的相關(guān)方法和工作模式。運用臺灣衛(wèi)生資源消耗相對幅度（RBRVS）評估，分析住院費用并建立支付標準相對表，采用點數(shù)法和DRGs正確反映醫(yī)療服務成本。提高支付的公平性。這對我國的醫(yī)療保險基金管理具有重要的參考價值。

2.3 搭建技術(shù)評估體系輔助決策

衛(wèi)生技術(shù)評估作為緩解醫(yī)保基金快速增長已成為科學決策的重要手段，受到各國政府的高度重視。目前，中國大陸的衛(wèi)生體制改革已進入深水區(qū)。從宏觀體系到具體管理模式進行了重大調(diào)整，產(chǎn)生了對衛(wèi)生技術(shù)評估的需求。然而我國衛(wèi)生技術(shù)評估體系建設不完善，成果轉(zhuǎn)化機制不完善，專業(yè)團隊有限，國家衛(wèi)生技術(shù)評估協(xié)調(diào)組織缺乏。為深化醫(yī)改、實施科學決策提供有力技術(shù)支撐，我國應建立國家衛(wèi)生技術(shù)評估機構(gòu)，將衛(wèi)生技術(shù)評估方法引入重大決策，建立內(nèi)地衛(wèi)生技術(shù)評估體系。

2.4 精細化管理確保特殊人群利益

針對急診患者和兒童，臺灣地區(qū)健保機構(gòu)制定了額外的醫(yī)保點數(shù)，原有基礎(chǔ)上增加一定比例，即對原表所列固定積分增加一定比例，避免“一刀切”。這一調(diào)整也是基于臨床醫(yī)生投入的時間和RBRVS項目的復雜性的考慮，這種精細化管理對我們醫(yī)療保險支付也有借鑒意義。對于急癥患者和兒童，臺灣地區(qū)健康保險機構(gòu)又做了一項附加決定，即增加原來的前桌的分數(shù)的一定比例，以避免一刀切的情況。調(diào)整依據(jù)也是基于RBRVS中醫(yī)生投入時間和項目復雜性的考慮，而這種精細化管理也是我國醫(yī)保支付需要借鑒的。

3 我國實驗室診斷支付進展及問題解析

當前我國實驗室診斷仍按臨床檢驗項目付費為主，除DRGs試點城市外。臨床檢驗項目的基金支付原則由各省市參照《國家醫(yī)療服務價格標準目錄》。以基礎(chǔ)醫(yī)學檢驗項目為主體納入，以標準化臨檢技術(shù)與基金給付能力相符為原則納入。近年來，實驗室項目醫(yī)保違規(guī)的常見問題主要出現(xiàn)在醫(yī)師過度開具項目、根據(jù)檢驗結(jié)果過度治療等，這些問題均因醫(yī)保檢驗項目基金的被動列支所引起，對控制醫(yī)保基金的合理開支及約束給予了龐大的挑戰(zhàn)。根據(jù)《國家衛(wèi)生和計劃生育財政年度報告》的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國醫(yī)療機構(gòu)臨床檢測項目收入增速迅疾，醫(yī)療總收入的10%的費用由實驗室診斷貢獻。

3.1 醫(yī)學檢驗項目支付目錄有待進一步優(yōu)化

醫(yī)學檢驗項目審核全表，除國家基本醫(yī)療保險未支付的診斷項目外，其他可以納入費用目錄的項目由醫(yī)療保險支付。由于在制定項目目錄時缺乏效果對比、經(jīng)濟評價、臨床指南、路徑引導等科學手段的支持，效果不佳、沒有成本效益的項目仍然被覆蓋，導致項目范圍過大、項目濫用等問題。

3.2 醫(yī)學檢驗診斷項目支付標準有待改善

當前，醫(yī)學檢驗診端以依據(jù)按試劑耗材及投入儀器計價為主，不能反映檢驗醫(yī)師的實際勞動價值與技術(shù)。其一，個別臨床診端項目基金支付標準過高或過低;其二，由于尚未完善基金的支付體系標準，故當前醫(yī)保基金給付標準為定價相應比例。

3.3 按項目付費的支付方式需改革

各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管人力及時間有限，為某些醫(yī)療機構(gòu)追求利潤空間的不良行為提供了一定空間。由于臨床診斷項目付費單位為項，造成國家醫(yī)保基金無端耗損。此外，隨著醫(yī)學的進步與發(fā)展，醫(yī)學檢驗新項目的不斷繁榮及運用，針對日益上漲的診斷項目撥付總額，及時完善當前基金審核管理方式。

4 對我國的啟示及建議

4.1 制定完善的醫(yī)學檢驗實驗室基金支付及送檢政策

隨著我國醫(yī)聯(lián)體建設快速推進，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系重構(gòu)，深化公立醫(yī)院改革和醫(yī)保支付方式對控制醫(yī)療費用增長的要求更加明確。加拿大健康方案將臨床必需作為醫(yī)保支付的基本原則，而且沒有明確的定義，這在加拿大引起了廣泛的爭議，增加了各省和地區(qū)政府在操作層面實施的難度。這一原則與我國“保基本”的政策有相似之處。沒有明確的“基本”定義，使得不同省份的報銷目錄千差萬別。因此，建議借鑒加拿大政府改革經(jīng)驗，逐步將循證科學決策納入醫(yī)保支付目錄的制定過程，通過引入衛(wèi)生技術(shù)評估、臨床指南等方式，科學、合理地制定醫(yī)學檢驗實驗室支付目錄，并通過引入衛(wèi)生技術(shù)評估，臨床指南和其他方法，以保證納入檢驗項目的經(jīng)濟有效。

自2016年起，衛(wèi)健委多文鼓勵民營資本建設區(qū)域檢驗中心，作為醫(yī)聯(lián)體的重要組成部分，與公立醫(yī)療機構(gòu)形成有效補充的同時，可幫助基層和二級醫(yī)療機構(gòu)較好地提升檢驗服務能力。加強統(tǒng)籌規(guī)劃，明確送檢第三方檢驗機構(gòu)，并積極引導，將區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的待檢標本進行集約化的檢測，以達到減少重復檢查、節(jié)約資源、提高效率，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)質(zhì)量統(tǒng)一、在醫(yī)保基金以價值為導向的戰(zhàn)略管理框架下，確保醫(yī)保基金的可持續(xù)運行發(fā)展，推動定點醫(yī)療機構(gòu)委托第三方醫(yī)學檢驗實驗室集中送檢將是大勢所趨。

4.2 借鑒加拿大實驗室診斷目錄框架，引入限制條件及說明

以BC省醫(yī)學檢驗實驗室醫(yī)保審核全表為例，結(jié)合臨床指南適應癥，明確規(guī)定實驗室診斷項目和高費用醫(yī)保檢驗項目的適應癥及使用條件，規(guī)范醫(yī)保基金付費，控制不合理檢驗項目。我國目前仍在實施被動支付制度，但目錄的制定尚未與醫(yī)療保險支付有效掛鉤。因此，建議優(yōu)化目前實驗室診斷項目的支付價格，并按照臨床指導原則約束支付。

4.3 建立衛(wèi)生技術(shù)評估機制，為新技術(shù)報銷決策提供支撐

加拿大建立了醫(yī)療技術(shù)評估機制，在國家層面廣泛使用，成為醫(yī)保檢驗項目納入、定價和報銷的重要依據(jù)。我國醫(yī)學檢驗診斷技術(shù)發(fā)展迅速，但在醫(yī)療保險支付決策中缺乏循證證據(jù)，不利于成本控制和合理指導檢驗診斷技術(shù)的發(fā)展。因此，建議政府加強衛(wèi)生技術(shù)評估機制建設，對實驗室新增診斷項目和淘汰項目進行評估，形成以證據(jù)為基礎(chǔ)的科學決策機制。

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作者簡介：劉昂（1991-），男，浙江嘉興人，經(jīng)濟學學士，經(jīng)濟師，研究方向：醫(yī)療保險經(jīng)濟及金融經(jīng)濟學;徐威（1977-），男，浙江金華人，醫(yī)學碩士，主管技師，研究方向：醫(yī)學檢驗診斷學及工商管理學（通訊作者）。