基于ERAS在伴有焦慮膝OA患者行TKA術中的應用研究

代極靜 甘玉云 林媛媛 徐 麗 劉 靜 李 貞

膝骨關節炎（OA）是最常見退行性關節疾病，其病程長且反復發作，患者常伴有嚴重心理障礙。全膝關節置換術（TKA）是膝骨關節疾病末期最有效治療手段。加速康復外科（ERAS）是指在圍手術期實施各種方法減少手術患者的應激及并發癥，減少生理及心理創傷和應激，可以有效減少焦慮癥狀，加快患者的康復速度。課題組前期報道ERAS疼痛管理在TKA患者圍手術期對疼痛和早期康復的影響，研究發現新的疼痛管理下術后患者疼痛評分顯著改善，并有助于緩解患者焦慮癥狀[1]，在前期基礎上本課題將該疼痛管理應用于骨關節炎焦慮患者，探討該類患者焦慮和功能鍛煉依從性改善效果，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院關節外科在2018 年5 月-2019 年4 月接受TKA的膝關節骨關節炎并且伴有焦慮癥狀患者120 例，隨機分為對照組和觀察組各60 例。①納入標準：膝關節骨關節炎，保守治療無效；首次行單側TKA；否認精神疾患，表達能力正常，術前焦慮自評量表[2]（SAS）標準分≥50 分；入組患者簽署知情同意，該研究經醫院醫學倫理委員會同意批準。②排除標準：既往有精神疾病患者；合并心肺重大疾病的患者。對照組男16 例，女44 例，平均年齡（66.30±8.09）歲，平均身高（160.3±7.86）cm，平均體質量（63.23±6.98）kg；觀察組男13 例，女47 例，平均年齡（63.92±9.53）歲，平均身高（159.65±7.70）cm，平均體質量（63.78±6.20）kg。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組患者接受常規護理措施 術前完善術前準備，例如高錳酸鉀溶液泡腳。術前30 min應用氨甲環酸1 g靜滴，術中常規全麻下進行TKA手術使用止血帶均≤90 min，手術均在2 h內完成。術后1 h試飲水，2 h進食少量半流質，患肢均使用彈力繃帶包扎，患膝冷敷器或冰袋冷敷20 h，24 h內拔出切口引流，解除彈力繃帶加壓；根據患者病情制定個性化的康復鍛煉指導方案，術后當日進行：下肢肌肉按摩放松運動、踝泵運動、股四頭肌肌力訓練等；術后1天功能鍛煉：同“手術當日”運動項目，增加屈膝30°、60°、90°、110°（仰臥、床邊、坐位、站位等）；術后2天功能鍛煉：同“術后第1日”運動項目，增加直腿抬高、助行器站立練習；術后第3天功能鍛煉：同“術后第2日”運動項目，增加助行器行走、平地弓步、墊高弓步；術后4天至出院功能鍛煉：同“術后第3天”增加康復雙向扶梯訓練。患者術后第1天即給予皮下注射低分子肝素鈣抗凝治療直至出院；術后前3天分別使用間歇式充氣壓力泵治療30 min，如若檢測有血栓時立即停止治療。

1.2.2 觀察組患者在對照組的基礎上，引入ERAS疼痛管理 ①成立疼痛管理小組強調以“責任制整體護理”為指導思想，落實“以患者為中心”理念，以管床的責任護師為基礎，患者的主治醫師及手術麻醉師為成員，組建ERAS疼痛管理小組。②術前將移動護理車推至患者床邊，播放膝關節置換科普視頻并介紹，讓患者了解TKA手術流程、圍手術期護理和術后疼痛的處理方法。③術前超前鎮痛，疼痛管理小組責任護士在患者入院時即進行疼痛評估，按疼痛分值分層管理，若評估分值≤3 分予以心理疏導及調整體位或囑臥床休息等相應處理措施，每天動態評估1 次直至0 分，塞來昔布200 mg常規術前3 d口服；若疼痛評分4～6 分予以加用曲馬多及心理疏導，每天動態評估直至0 分；0.5 h后再評估一次，根據患者疼痛情況進行相應處理和記錄并動態評估分值直至0 分。若評估分值≥7 分予以嗎啡等加塞來昔布、帕瑞昔布等輔助藥物（鎮靜）加心理疏導，給予鎮痛處理后，0.5～1 h后再評估一次，根據患者疼痛情況進行相應處理和記錄并動態評估分值直至0 分。④術中麻醉方式行TKA患者應用全身靜脈麻醉聯合髂筋膜、股神經、坐骨神經阻滯等麻醉。⑤術后主動預防疼痛，TKA術后膝關節處即刻放置冰袋至20 h；每晚20：00 醫護共同查房，術后1～3 天每晚主動預防疼痛，予曲馬多100 mg肌注1 次預防性鎮痛，并及時評估記錄觀察療效。術后2 天內給予氟比諾芬酯50 mg靜脈滴注，后改為口服塞來昔布200 mg Bid+曲 馬 多50～100 mg Bid至出院后1周左右酌情停藥，管床的責任護士分別于術后即刻和術后6 h及術后的每天動態評估疼痛和焦慮并記錄。

1.3 研究工具 ①疼痛程度：選擇數字等級評定量表[2]（NRS）評估疼痛程度：0 分：無痛；1～3 分：輕度疼痛；4～6 分：中度疼痛；7～10 分：重度疼痛。②焦慮：焦慮自評量表（SAS）測定圍手術期患者焦慮狀態，每個量表各有20 項，分為4 級評分，并計算標準分，測評中SAS標準分≥50 分提示患者存在焦慮表現。③功能鍛煉依從性：采用患者疾病治療依從性測評表[5]進行評價，共分為5 個條目，總分為25 分，其中≥20 分為依從性良好，＜20 分為依從性差。

1.4 資料收集方法 測評所有患者分別在術后6 h、術后第1 天、3 天及出院時患者的NRS評分，在術前、術后第1 天和術后第3 天測評患者的SAS評分，在術后3 天測評患者的功能鍛煉依從性。

1.5 統計學方法 數據采用SPSS 20.0 進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后不同時間NRS評分比較 兩組患者術后6 h患者NRS評分結果差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后第1 天、第3 天及出院時NRS評分結果差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后各時間段NRS評分比較（ ±s，分）

表1 兩組患者術后各時間段NRS評分比較（ ±s，分）

注：采用重復測量方差分析，時間效應F=68.017，P ＜0.05；組間效應F=59.161，P ＜0.05；交互效應F=20.394，P ＜0.05

組別 n 術后6 h 術后第1 天 術后第3 天 出院時觀察組 60 0.44±0.10 2.35±0.61 1.75±0.54 1.02±0.47對照組 60 0.61±0.20 3.75±1.36 2.00±0.55 1.72±0.64 t 1.036 7.280 2.505 6.832 P 0.302 ＜0.001 0.014 ＜0.001

2.2 兩組患者SAS 評分比較 兩組患者術前和術后第1 天SAS評分結果差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術后第3 天SAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后功能鍛煉依從性的比較 觀察組患者術后3 天功能鍛煉依從性高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者SAS評分比較（ ±s，分）

表2 兩組患者SAS評分比較（ ±s，分）

組別 n 術前 術后第1 天 術后第3 天 出院時觀察組60 60.38±5.45 60.57±6.63 45.53±7.31 35.42±8.63對照組60 61.43±5.10 64.15±6.95 53.43±9.31 45.43±10.92 t 1.089 0.712 5.169 5.574 P 0.278 0.478 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組患者術后3天功能鍛煉依從性比較 例(%)

3 討 論

膝骨關節炎患者TKA術前和術后的焦慮狀態會放大術后患者的疼痛，焦慮和疼痛均會降低患者的功能鍛煉依從性，延緩膝關節功能康復，降低患者對手術的滿意度。

3.1 ERAS疼痛管理可降低患者疼痛 表1 中顯示兩組患者術后6 h時NRS評分差異無統計學意義，考慮到患者術中聯合應用的神經阻滯麻醉起到了決定性作用，而觀察組患者在術后第1、3 天及出院時的NRS評分明顯低于對照組，表示對患者的疼痛管理是有效的，護理人員對于疼痛知識的掌握和緩解焦慮方法對疼痛管理至關重要，疼痛管理小組定期進行疼痛知識的補充。護理人員必須關注TKA患者的個體化服務，有足夠的責任心和相關的知識來處理各類復雜的問題，達到患者的快速康復，縮短住院日[3]。

3.2 ERAS疼痛管理能減輕患者焦慮情緒 通過ERAS疼痛管理實施，觀察組患者術后第3 天SAS評分低于對照組，說明ERAS疼痛管理可以有效緩解TKA術后患者的焦慮狀態，患者的術前焦慮狀態和疼痛放大效應會使患者術后感受到膝關節局部疼痛癥狀更明顯，遠期膝關節評分更低，患者術前的負面情緒和軀體化功能紊亂與TKA術后疼痛呈正相關[4]。術前積極的心理健康教育和有效的疼痛管理會減少患者的焦慮和抑郁癥狀，使得患者感覺到更少的疼痛，得到更好的膝關節功能和生活質量[5]。通過交流增強患者對醫護人員的信任和對手術的信心，能有效緩解患者的恐懼和焦慮，提高了患者的心理承受閾，可有效的減少因焦慮而產生對術后疼痛的放大效應，有利于術后疼痛控制，改善了患者的就醫體驗。

3.3 ERAS疼痛管理可提高患者功能鍛煉依從性 本研究觀察組患者術后3 天功能鍛煉依從性良好率高于對照組，表明ERAS疼痛管理可以明顯提高TKA患者的功能鍛煉依從性，因為減少了患者的疼痛和焦慮，從而使患者主動進行膝關節功能鍛煉，減少了膝關節周圍組織粘連，增強了膝關節周圍的肌力，提高了患者對手術的整體評價，從而得到了更好的膝關節遠期功能，同時也增強了團隊合作，強化了醫麻護專業技能、增強了自信心、實現職業價值[4]。

綜上所述，ERAS疼痛管理使焦慮患者TKA術后疼痛得到緩解，減少焦慮情緒，提高膝關節功能鍛煉依從性。