基于COSO框架的公立醫院價格內部控制研究

張煒 熊之潔 黃夢怡

摘要：在公立醫院價格管理的中，醫院管理層對于定價的重視往往只是停留在決策的層面上，其流程層面的管控意義被極大地忽略。分析當前公立醫院價格管理的環境，以期為公立醫院價格管理提供參考。方法 運用文獻研究法和政策分析法，以Y省A醫院為例，對公立醫院價格內部控制中存在的問題進行研究討論。結果 公立醫院對于價格內部控制存在著風險評估、控制活動、監督不夠與意識不深刻等問題。結論 通過建立以COSO框架為基礎的公立醫院價格內部控制體系對價格進行內部管控，完善管理組織機構、優化控制環境以及建立風險評估機制等方式有效改善公立醫院價格內部控制。

關鍵詞：公立醫院;價格管理;內部控制;COSO框架

【Abstract】 In the real environment of price management in public hospitals， the hospital management’s emphasis on pricing is often only at the level of decision-making， hoping to formulate a reasonable combination of price strategies to maximize benefits. Price management is an important internal operation activity of public hospitals， but its process-level control significance has been greatly ignored. Analyze the current environment of price management in public hospitals in order to provide a reference for price management.Methods Using literature research method and policy analysis method， taking Y Province A Hospital as an example， the problems existing in the internal price control of public hospitals were researched and discussed.Results Public hospitals have problems such as risk assessment， control activities， insufficient supervision and insufficient awareness of internal price control.in conclusion Through the establishment of the internal price control system of public hospitals based on the COSO framework， internal price control is carried out， improving the management organization， optimizing the control environment， and establishing a risk assessment mechanism to effectively improve the internal price control of public hospitals.

【Key words】Public hospitals; price management; internal control; COSO framework

醫療服務收費是備受社會關注的敏感問題，也是醫保部門十分重視的環節。在醫療收入形成的過程中，存在著一系列的收費行為，而這些收費行為與醫療業務之間有著緊密的聯系[1]。價格控制也是醫院內部控制的重要組成，加強價格控制，是防范風險，保證收費合理合規，維護醫院和病人合法權益的手段[2]。

為全面推進行政事業單位加強內部控制建設，規范內部控制，提升廉政風險防控機制建設，財政部印發了《行政事業單位內部控制規范（試行）》從2014年1月1日起施行，要求“單位應當建立經濟活動風險定期評估機制，對經濟活動 存在的風險進行全面、系統和客觀評估。經濟活動風險評估至少每年進行一次;外部環境、經濟活動或管理要求等發生重大變化的，應及時對經濟活動風險進行重估?！薄皢挝粦斀⒔∪珒炔勘O督制度，明確各相關部門或崗位在內部監督中的職責權限，規定內部監督的程序和要求，對內部控制建立與實施情況進行內部監督檢查和自我評價。內部監督應當與內部控制的建立和實施保持相對獨立”。該《規范》在制度呈現時，均使用了coso內部控制理論，因此本研究擬借助政策分析法、文獻研究法，在梳理醫院價格管理面臨主要問題的基礎上，借鑒COSO內部控制框架，結合相關文件要求，對醫院價格內部控制進行初步探討。

1.COSO框架組成及相關概念介紹

內部控制理論中包含5個階段，分別是內部牽制、內部控制系統、內部控制結構、內部控制整體框架以及全面風險管理[3]。

1.1內部環境

公立醫院的內部控制體系要想順利實施和建立，首先要有一個好的內部環境，其他四個要素也是基于此，在內部環境的基礎上建立起來的。內部環境的內容主要包括組織架構、集體決策機制、不相容職位相分離、授權審批關鍵崗位責任制、人力資源政策和組織文化等。在這些內部環境要素中，組織架構、人力資源政策和崗位設置是內部控制運行的起點和依據。

1.2風險評估

風險評估由三個步驟組成，缺一不可，相輔相成，分別是風險信息收集，風險識別、分析和評價，風險管理策略。不管是醫院還是企業，不管其規模、結構和管理方式有多大的不同，唯一一點可以確定的是，他們在各自的經營發展過程中都面臨著來自許多風險，有其自身內部環境導致的，有外部環境導致的，都會對醫院實現其經營目標產生負面影響。風險評估中最重要的應該就是風險識別、分析和評價這一步驟，它是整個風險評估體系運行的核心關鍵，也與醫院的風險管理息息相關。公立醫院作為醫療服務機構，其服務關系到人民生命安全，所以要時刻進行服務風險的識別與預防，要建立風險識別評估預防機制，將風險的損害降至最低點。

1.3控制活動

公立醫院的控制活動是指對醫療風險的識別評估活動以及對醫院經營狀況的一個風險防范機制。醫院不僅要預防醫療服務上的風險，更要預防在經營過程中遇到的風險與挑戰，例如醫療器械市場價格變動給醫院經濟收支造成的影響等等。所以，控制活動主要包括內部的醫療服務和外部的經營性活動兩大目標，其中又涉及了組織管理層、技術層、業務活動層等層面，諸如經濟預算控制、服務質量控制、信息管理控制等等。

1.4信息與溝通

當信息與溝通是醫院經營管理所需的信息被識別、獲得并以一定形式及時、有限、準確地傳遞，以便職工履行職責。信息不僅包括內部產生的信息，還包括與醫院經營決策和對外報告相關的外部信息。暢通的溝通渠道和機制使職工能及時取得他們在執行、管理和控制醫院經營過程中所需的信息。醫院高度重視信息化建設，建立符合醫院經營管理需求的一體化信息系統，同時建立并完善信息系統相關的控制，為風險管理提供足夠的信息資源和暢通的溝通渠道。

1.5內部監督

內部監督是醫院內部控制的重要環節，主要監督醫院各組織架構的完整性和服務的完善性，預防各環節的風險隱患，發現問題及時解決，對解決完畢的事件進行書面報告，并存檔，成為以后內部監督控制的參考依據。內部監督主要包括內部自我評價和內部審計兩部分。

2.基于Coso框架下公立醫院價格管理面臨的主要問題

公立醫院公益性主要涵蓋“不以營利為目的”和“全民共同受益”兩個方面，《關于公立醫院改革試點的指導意見》指出“公立醫院改革要堅持公立醫院的公益性質，把維護人民群眾健康權益放在第一位”[5]。現階段，政府對公立醫院投入不能與醫院自身發展需求相匹配，國家財政補貼占醫療機構總收入的比重較低，誘使公立醫院注重增加醫療收入來維持醫院正常的運營和發展[6]。因此本文以A醫院為例，利用COSO框架分析當前公立醫院的價格管理上面臨的問題：

2.1A醫院簡介

本文選取的A醫院作為本文的案例作為分析本文公立醫院價格內部控制管理的原因有;A醫院是省屬的綜合公立醫院，符合公立醫院的概念;其次，A醫院的價格內部控制管理現狀和大部分公立醫院價格內部控制管理情況類似，曾出現多起院領導貪污受賄案和醫療糾紛事件。從治理結構、組織結構和業務層面的內部控制等方面都具有很好的代表性;本文分析我國公立醫院價格內部控制管理目前存在的不足，以對我國公立醫院價格內部控制管理體系的優化提供借鑒。

A醫院始成立于1984年，是一家三級甲等?？漆t院，集醫療、教學、科研、預防于一體，承擔著全省專業防治研究、人才培養及專業學術交流等職能任務。A醫院現有業務用房11萬平方米，開放床位1600張，2018年完成手術近15000臺次、設有25個臨床科室、14個醫技科室，全院職工總數近2080人，是Y省地區高水平的專科醫院。此外，A醫院在2018年12月被國家衛健委等部門遴選確定為建立健全現代醫院管理制度的試點醫院。

2.2風險評估存在的問題

目前，缺少相應的風險意識是我國公立醫院普遍存在的情況，此次分析的A醫院同樣在日常管理過程中缺乏科學的風險預警機制，對于可能發生重大風險的潛在問題識別不夠。A醫院的管理者缺乏大局意識，對于風險的認識也很局限，對于風險的認識僅僅停留在財務風險，未清楚認識到經營風險的相關性，經營過程中未進行必要的風險控制[7]。此外，A醫院員工缺乏風險意識也是關鍵原因，目前A醫院風險管理更多的停留在制度上的執行和考核上，通過領導負責制，而員工被動的接受狀態，導致在醫療服務過程中缺乏對患者病情的足夠重視和準確的風險評估。同時風險管理方法和手段比較單一。以風險評估為例，A醫院更多的是照搬行政事業單位內控規范，應用定性分析非定期的評估風險，而缺乏定量、針對不同風險類型識別評估的手段。醫院員工是各項具體工作的執行者，員工缺乏風險意識，容易在各項控制活動出現疏忽，影響內部控制的有效運行。

2.3控制活動存在的問題

A醫院內部控制制度建立己經有很長一段時間，但是從客觀角度來看其內部控制制度是不完善的，在重大經營決策敲定的時候，并沒有對應的監督主體，各個部門之間各自為政，不具備信息溝通機制，相互制衡也無從談起。這從客觀上反映了A醫院對于內部控制的不重視，例如電子病歷信息系統建設，缺乏簽字修改留痕處理。還有些制度未能夠有效的執行，例如對手術同意書的修改、手術風險評估制度的評估。在價格管理方面，醫院的財務領導無法參與醫院的價格管理決策。醫院的管理者也不懂相關知識，不熟悉財務部門的各種相關活動，比如成本控制、預算編制、財務制度等。在醫院的各項經營活動中，內部控制只是規章制度，并沒有體現其監督指導作用。

2.4監督存在的問題

經調查顯示，現下大部分公立醫院依舊不同程度地存在著自立項目、擴大范圍、重復收費、少收漏收和三單不符等問題[8]。

A醫院對其價格監控是院長領導下的各職能部門對各其部門內的監控，各分院長負責各自管轄領域。如醫務部對醫療風險負責，同時接受分院長監督考核;資產管理部中合同承辦部對采購合同的簽訂、審核風險負責，同時接受部門領導和分院長監督。從治理結構來看，因為A醫院屬于傳統的行政治理結構，A院長在其醫院的威信較高，如果黨組成員和院長目標、利益一致的情況下，在外部監督考核弱化的情況下，很容易產生“內部人”效應。

3.基于COSO框架的公立醫院價格內部控制框架構建

基于COSO內部控制框架理論，以A醫院為例梳理公立醫院控制環境下的業務流程、關鍵崗位、評估潛在風險，規范醫院收費秩序，建立合理的價格管理制度、將內部控制嵌入信息系統。以此提出以下建議的同時探索公立醫院價格內部控制管理完善路徑，構建公立醫院價格內部控制框架[9]。

3.1建立風險評估機制，減少不確定性的發生

利用風險評估機制，可以使公立醫院對價格風險進行識別，衡量分析和評價，并在適當的時機采取有效的手段對風險進行預防和控制，A醫院應重點關注醫療服務改革所帶來的經濟運行風險以及價格政策執行不到位所帶來的違規收費風險，積極面對醫療服務的價格調整和付費方式改革，將成本定價法堅持到底，并重視其成本核算，將醫療服務過程中所產生的消耗，真實的反映出來。逐步理順醫療服務比價關系[10]?？乜偭俊⒄{結構;提高診療、手術、康復、護理、中醫等體現醫療技術價值的服務項目價格，降低檢查化驗價格;規范診療行為，取消藥品、耗材加成;實行分級定價。轉變公立醫院補償機制，破除以藥養醫，建立醫療服務價格補償新機制[11]。

3.2加強業務活動控制，促進合理診療、合規收費

在臨床中，一線醫務人員會完成醫療行為發生、記錄及醫療收費產生等多項工作，而病例是一系列臨床行為的客觀記錄，是判斷收費過程是否合規，理療過程是否合理的重要依據[15]。開展價格培訓，確保醫囑、檢查報告單、收費清單“三單一致”。價格專項檢查都會從收費結果出發，向前溯源，進行醫院信息系統（HIS）病歷資料與物價收費系統數據的核對聯查。醫生根據疾病指征（適應癥）、病人病情和實際治療需要開具醫囑，形成病房床位、診察、護理等費用，以及醫技科室的檢查、治療、手術、化驗、藥品費用，HIS自動計費，收入體現在醫療收入日報表[16]。醫院組織醫療收入時，要監督收入的合理性、合規性、真實性，以適宜診療技術獲取合理收入，不得采取分解收費項目、串換收費、重復收費、擴大收費范圍等方式變相提高收費標準。醫囑是病人出院時醫療費用計算的重要依據，是醫療收費和價格檢查的聯查單據。科室計費人員要熟悉收費政策，準確、及時錄入費用并核實醫囑，確保計費與醫囑、病程記錄吻合，保持醫囑、檢查檢驗報告、收費清單一致。建立標準化電子醫囑庫，將醫囑條目和醫療服務收費項目相對應，使醫生工作站、護士工作站發出的醫囑指令與藥房擺藥、價表、醫療收費、費用查詢、成本核算等子系統關聯，護士在核對、執行醫囑時，確認可收費醫囑對應的收費標準，實現一次錄入信息，多系統共享。醫院各病區對住院病人的費用，在出院前先審核、后結賬，防止錯收費、漏計費。價格管理人員要開展價格培訓，指導臨床、醫技科室熟練掌握醫療服務項目、藥品、醫用耗材價格管理有關規定，準確把握收費標準，嚴格計價操作，不多收、不漏收。

3.3加強信息化建設，開展價格智能審核

醫療信息系統信息化建設能夠全面代替手工計價，進行更標準化、精確化的價格管理。通過計價編程及項目價表庫管理，能夠完成業務流程化轉變。A醫院通過信息化建設能夠使收費流程更加簡化，能夠更好地完成記下項目審批及錄入工作[17]。另外，信息系統能夠完整的記錄醫療服務價格調整，而A醫院也應該加強對修改權限及修改痕跡的控制[18]。另外，作為醫療收費的重要依據，醫囑與計價收費項目間距有對照關系，而信息系統能夠實現標準化醫囑，使其成為醫療信息及費用的信息源。

3.4提高醫療服務價格管理工作質量

醫院價格管理部門應做好相應的服務工作，改變技術勞動價值的不對稱，手工調整醫療服務價格，靠經驗為臨床科室服務的落后管理方式，不斷提高醫療服務價格管理工作質量，科學合理地測算成本，優化臨床路徑，使價格管理更加細致入微。建議省里能統一部分常用的價格，可以下放部分價格到市、縣，彌補縣級醫院缺乏專業的價格管理人員，導致各地價格調整差別大，消除同城同級別不同價格的現象[19]。在我國醫療費用不斷上漲，需要合理分配和充分利用醫療資源，以醫保支付方式為契機，通過優化制度、完善政策、創新方式，建立按病種付費、按人頭付費、按床日付費、按DRGs等多種付費管理新機制。建立醫保支付價格談判和采購機制，擠出價格水分，使價格回歸到合理水平，倒逼醫療服務價格管理工作質量更上一個臺階。

4.結語

近些年來，醫患關系日益緊張，其主要矛盾點之一即為醫療收費。因此，衛生系統越來越重視公立醫院收費的準確合理性建設，醫療收費也成為醫院經營管理的重點內容。為提高醫療收費的合理性，公立醫院必須做好內部控制，加強價格管理，遵守價格法規，制定合理的價格政策[21]。而為實現這一目標，公立醫院領導必須具備內部控制意識，專人專治，并不斷提升關鍵崗位人員的專業素養[22]，同時在COSO框架下建立完善的價格內部控制體系尤為重要。

參考文獻：

[1]陳秀偉.公立醫院內部控制中存在問題的探討[J].商訊，2020（19）：144+146.

[2]張力凡.公立醫院內部控制優化探討[J].商訊，2020（19）：175-176.

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[5]國務院.關于公立醫院改革試點的指導意見[J].中國藥房， 2010， 21（12）： 1057-1059.

基金項目：四川省軟科學研究計劃項目“新醫改背景下公立醫院預算與績效管理一體化研究” （21RKX0801）