兒童腹腔鏡闌尾切除術后腸梗阻的臨床特點

陳 龍 李現令 劉婷婷

首都醫科大學附屬北京兒童醫院急診科，北京 100045

自1983 年Semn 教授首次報道應用腹腔鏡切除闌尾以來，已有30 多年，腹腔鏡闌尾切除術發展至今，已十分成熟，與傳統的開腹闌尾切除術相比，腹腔鏡闌尾切除術以其術后恢復快、術后相關并發癥少、傷口感染率低、住院時間短等諸多優點[1-3]，受到臨床醫生及患者的青睞。其中，腹腔鏡闌尾炎術后腸梗阻，仍是較為常見的術后并發癥，患者多需住院治療，嚴重者甚至需要再次手術。目前文獻中，尚未有對兒童腹腔鏡闌尾切除術后腸梗阻的臨床資料分析。本研究就兒童腹腔鏡闌尾切除術后腸梗阻患兒的臨床特點進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析首都醫科大學附屬北京兒童醫院2013 年8 月—2019 年2 月收治的1571 例經腹腔鏡切除闌尾患者的臨床資料，其中男973 例，女598 例；年齡7 月27 d～17 歲10 月21 d，平均（8.7±3.4）歲。根據闌尾是否穿孔將患兒分為未穿孔組及穿孔組，未穿孔組1021 例，男635 例，女386 例，年齡9 月11 d～17 歲11 d，平均（9.2±3.2）歲；穿孔組550 例，男338例，女212 例，年齡5 月17 d～17 歲5 月，平均（7.8±3.5）歲。兩組患兒性別比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；兩組患兒年齡比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。此外，根據年齡的不同[4]分為嬰幼兒期組（＜3 歲）：64 例，男39 例，女25 例，年齡5 月17 d～2 歲11 月29 d，平均（2.4±0.7）歲；學齡前期組（3～6 歲）：452 例，男260 例，女192 例，年齡3 歲13 d～6 歲11 月28 d，平均（5.2±1.1）歲；學齡期組（7～11 歲）769 例，男499 例，女270例，年齡7 歲1 d～11 歲11 月29 d，平均（9.5±1.4）歲；青春期組（≥12 歲）：286 例，男175 例，女111 例，年齡12 歲17 d～17 歲11 月28 d，平均（13.6±1.3）歲。各年齡組間性別比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。納入標準：①既往無腹部手術史；②經腹腔鏡切除闌尾；③滿足診斷腸梗阻的條件[5-6]：存在腸梗阻的臨床癥狀（腹痛、腹脹、嘔吐、惡心、停止排氣及排便），胃管引流出膽汁樣液體，影像學檢查：腹部立位X 線見氣液平面或B 超提示腸梗阻情況存在。排除標準：①合并其他腹部疾病；②闌尾切除術后再次接受腹部手術，出現腸梗阻。

1.2 治療方法及療效判斷

①基礎療法：胃腸減壓，糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡，抗感染，其他如靜脈營養、中藥灌腸。經基礎療法治療后腸梗阻癥狀消失，可自行排氣，立位腹平片或腹部B 超提示腸梗阻的影像學表現消失，考慮為腸梗阻緩解。②手術治療：腸管存在血運障礙者，入院即行手術治療；保守治療腸梗阻癥狀加重者，行手術治療。手術方式：粘連松解術、腸切除吻合術。

1.3 觀察指標

①納入患者闌尾手術的病理類型、年齡、引起腸梗阻的原因以及病例數；②比較兩組術后腸梗阻的發生情況；③比較不同年齡組術后腸梗阻的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行數據處理及分析。計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 未穿孔組與穿孔組患兒術后腸梗阻發生情況

經統計，術后發生腸梗阻共42 例，男20 例，女22 例；年齡1 歲9 月～14 歲4 月，平均（6.3±3.2）歲。腸梗阻病例中闌尾未穿孔7 例，闌尾穿孔35 例。29 例經基礎療法治療后好轉恢復，13 例經手術治療痊愈。手術患者中1 例為切口疝，1 例為梅克爾憩室扭轉壞死，繼發小腸梗阻，11 例為粘連性腸梗阻，所有術后腸梗阻患兒均康復出院，無死亡病例。未穿孔組與穿孔組術后腸梗阻發生率比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 未穿孔組與穿孔組患兒術后腸梗阻發生率比較

2.2 不同年齡組患兒術后腸梗阻發生率比較

不同年齡組術后腸梗阻發生率比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。青春期組術后腸梗阻發生率低于嬰幼兒期組（P ＜0.05）；學齡期組、青春期組術后腸梗阻發生率均低于學齡前期組（P ＜0.05）。見表2。

表2 不同年齡組患兒術后腸梗阻發生率比較

3 討論

在兒童急腹癥中急性闌尾炎最為常見，其在兒童總體的患病率約為2.5%[7]。腸梗阻則是闌尾切除術后常見的并發癥，其發生率為3.9%～4.3%[8-9]，兒童腹腔鏡闌尾切除術后腸梗阻的發生率為0.9%～1.9%[10-12]，腹腔鏡手術能夠降低闌尾切除后腸梗阻的發生率[13-15]。

文獻報道，闌尾穿孔與術后腸梗阻的發生存在相關性[10]，在本組資料中穿孔闌尾炎占83.33%，顯著高于未穿孔闌尾炎所占比例。此外，手術方式、性別、疾病的嚴重程度、醫院的等級以及患者是否存在其他合并疾病與術后腸梗阻的發生有一定相關性[16]。

本組資料中，引起術后腸梗阻的發生原因為粘連所致腸梗阻（95.2%）、切口疝（2.4%）和消化道畸形（2.4%），其中粘連因素是導致腸梗阻的重要因素，在對腸梗阻的研究中，65%～80%的腸梗阻是由腹腔粘連引起。相關研究認為，穿孔闌尾炎以及術后腹腔膿腫是腹腔鏡闌尾切除術后粘連性腸梗阻的危險因素[10]。此外，文獻報道，有31.5%～37.9%的粘連性小腸梗阻患者需要手術治療[17-19]，在本組資料中因粘連導致梗阻并需要手術治療的患兒占術后腸梗阻病例數的28.9%。

其他因素如切口疝、消化道畸形有導致術后梗阻的可能。腹腔鏡術后切口疝較為少見，近期文獻報道，其發生率為0.016%～0.940%[20-22]，腹腔鏡術后切口疝的發生與trocar 的直徑、手術操作以及患者自身情況等多種因素相關[23]。如腹腔內腸管疝入，則易導致腸梗阻的發生。不同trocar 直徑的切口均有報道切口疝的發生，在兒童以5 mm 直徑的trocar 切口最常見。切口疝一經診斷，往往需要手術治療。此外，在本組資料中1 例單純性闌尾炎患兒在切除闌尾后第3 天，出現腹脹、停止排氣及排便癥狀，并進行性加重，再次手術時發現末段回腸梅克爾憩室扭轉壞死，考慮在行闌尾切除術時，忽略對近段小腸的探查而被遺漏。對于單純性闌尾炎，尤其是術前臨床印象與術中所見存在差異時，建議術中進一步探查近端小腸一段距離，以避免誤診、漏診。

本研究資料顯示，在不同年齡段的患兒中，術后腸梗阻所占比例有所不同，其中以嬰幼兒及學齡前兒童患病率較高。在不同年齡段的兒童，闌尾炎的患病率各不相同，隨著年齡的增長，闌尾炎的患病率逐漸增加，其中學齡期及學齡前兒童的患病率明顯高于新生兒及嬰幼兒的發病率[7]。然而，復雜性闌尾炎在不同年齡段患兒的比例與闌尾炎的患病率恰好相反，復雜性闌尾炎在1 歲以前所占比例最高，隨著年齡的增長而逐漸下降[7，9]。由于低齡兒童急性闌尾炎的臨床癥狀不典型，常與急性胃腸炎、腸系膜淋巴結炎、梅克爾憩室炎、右下葉肺炎等疾病的臨床癥狀重疊，又由于低齡兒童在腹部查體時配合度較差，溝通及表達能力不足，進一步增加了臨床醫生對學齡前兒童及嬰幼兒早期正確診斷的難度，使學齡前兒童及嬰幼兒闌尾炎的診斷易被延誤[24]，當被明確診斷時，往往已進展為復雜闌尾炎。

此外，低齡兒童的病情較年長兒童進展更快，以至于低齡兒童就診時闌尾的穿孔率較年長兒高[25]，進而導致術后粘連的比率高[24，26-27]，而粘連越重，術后腸梗阻的發生率越高[28]，其結果就是嬰幼兒及學齡前兒童闌尾術后腸梗阻的比例較年長兒高。同時，學齡前兒童闌尾炎的患病率明顯高于嬰幼兒[7]，最終導致學齡前兒童闌尾術后腸梗阻的病例數最高。

綜上，提高小兒闌尾炎的早期診斷率，尤其是學齡前期兒童的闌尾炎診斷，在闌尾穿孔前及時給予手術干預，對減少術后腸梗阻的發生有積極意義。