重癥肺癌合并侵襲性肺曲霉菌病患者預后的影響因素分析

鄧麗娟 王洪州

1.四川綿陽四〇四醫院呼吸內科，四川綿陽 621000；2.四川省科學城醫院呼吸與危重癥醫學科，四川綿陽 621000

曲霉會引起多種疾病，例如人類過敏性疾病、傷口表面感染和侵入性深層感染[1]。其中，肺部受累是最常見的，在特定情況下會影響到全身多個器官。人體抵抗曲霉菌感染的主要防御機制是殺滅并吞噬真菌孢子，并吞噬嗜中性粒細胞和肺泡巨噬細胞[2]。患有粒細胞缺乏癥和長期使用細胞毒性藥物激素、其他免疫抑制藥物的患者，曲霉菌感染的風險增加[3]。在接受化學療法和造血干細胞移植的癌癥患者中，侵襲性肺曲霉病的發生率和死亡率很高，在實體器官移植患者中也很常見[4]。近年來的調查數據表明，盡管許多重癥監護患者沒有嚴重的免疫缺陷，但侵襲性曲霉病的發病率正在逐漸增加[5]。為此本研究對重癥肺癌患者發生侵襲性肺曲霉病前后一氧化氮的變化進行觀察分析，并分析該類患者的預后影響因素，旨在為該類患者的臨床治療和預后提供有力的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—12 月四川綿陽四〇四醫院（以下簡稱“我院”）收治的60 例重癥監護肺癌患者作為研究對象。依據2015 年國際肺癌研究學會制訂的TNM 分期原則[6]對肺癌進行分期，所有研究對象中，男33 例，女27 例；年齡27～55 歲，平均（41.04±2.83）歲；病理分類：腺癌34 例，鱗癌22 例，其他4 例；體力狀況（performance status，PS）[7]評分，0 分24 例，1 分36 例；臨床分期，ⅢA 期8 例，ⅢB 期12 例，Ⅳ期40 例；遠處轉移：腦轉移6 例，骨轉移26 例。本研究經我院醫學倫理委員會批準。納入標準：在通過組織活檢以及相關細胞學檢查后確診為重癥監護肺癌者；經過有關影像學檢查后確定肺癌臨床分期處于晚期（ⅢB～Ⅳ期）者；用藥前患者的心肺肝腎功能檢查基本正常，無用藥禁忌者；預計生存時間為3 個月以上者。排除標準：病理診斷結果顯示為其他惡性腫瘤者；合并其他系統或是器官的惡性腫瘤者；有其他系統嚴重疾病病史者。

1.2 方法

收集重癥肺癌合并侵襲性肺曲霉病患者的一般資料，包括患者的年齡、性別、吸煙史、器官衰竭等，研究重癥肺癌患者合并侵襲性肺曲霉病患者預后的危險因素。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用單因素分析和多元回歸多因素分析重癥肺癌合并侵襲性肺曲霉病患者預后的危險因素。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 重癥肺癌合并侵襲性肺曲霉病患者預后的危險因素單因素分析

根據患者在住院期間是否發生死亡，將60 例患者分成死亡組（34 例）和存活組（26 例）。在探究的各項因素中，年齡、是否具有器官衰竭、是否患有低蛋白血癥、抗侵襲性肺曲霉病治療時間以及診斷前是否接受抗侵襲性肺曲霉病治療均能夠影響重癥肺癌合并侵襲性肺曲霉病患者的預后 （P < 0.05）。見表1。

表1 重癥肺癌合并侵襲性肺曲霉病患者預后的危險因素單因素分析

2.2 重癥肺癌合并侵襲性肺曲霉病患者預后的危險因素多因素分析

高齡[OR=1.342，95%CI（1.104～3.844），P ＜0.05]、具有器官衰竭[OR=1.202，95%CI（1.088～3.122），P ＜0.05]，患有低蛋白血癥[OR=1.570，95%CI（1.157～3.916），P ＜0.05]是重癥肺癌合并侵襲性肺曲霉病患者預后的獨立危險因素。變量賦值見表2，結果見表3。

3 討論

曲霉菌是嚴重免疫缺陷患者繼發感染的主要病原體之一。然而，近年來，在免疫功能不清和明顯下降的患者中也觀察到了侵襲性肺曲霉病，特別是在嚴重病例中。相關的流行病學數據顯示，在重癥監護病房獲得的院內肺炎患者占曲霉菌感染患者的17%[8]。在西班牙的一項多中心前瞻性研究中，從1756 例ICU 患者的36 個氣道分泌物中分離出曲霉菌，其中20 例為侵襲性肺曲霉病，14 例為定植，6 例為感染[9]。由于大多數醫療機構無法常規進行尸檢并且曲霉菌培養物的敏感性僅為30%左右[10]，因此推測重癥肺癌監護患者中侵襲性肺曲霉病的發生率可能比當前的診斷高得多。此外，研究已經證實，侵襲性肺曲霉病是重癥肺癌患者死亡的獨立危險因素[11]。

表2 多元回歸多因素分析模型變量賦值表

表3 重癥肺癌患者侵襲性肺曲霉病患者預后的危險因素多因素分析

隨著人口和生活方式的變化，肺癌的發病率逐年增加。外科手術、化學療法和免疫療法的迅速發展以及皮質類固醇的廣泛使用已導致免疫功能受損的肺癌患者人數急劇增加，還導致患有肺真菌感染的肺癌人數增加[10]。肺是曲霉菌感染的主要部位，并且由肺曲霉病引起的死亡率很高。當前，世界上患有慢性曲霉病的患者數量高達300 萬[12-13]。曲霉病合并肺癌的治療很困難，可用的治療方法有限，所以死亡率很高。尋找具有浸潤性肺曲霉病的肺癌的危險因素對于改善預后非常重要。結果表明，肺癌合并浸潤性肺曲霉病的死亡率為51.5%～60.2%[11]，與本研究結果相差無幾。多因素分析結果示，高齡[OR=1.342，95%CI（1.104，3.844），P ＜0.05]、具有器官衰竭[OR=1.202，95%CI（1.088～3.122），P ＜0.05]，患有低蛋白血癥[OR=1.570，95%CI（1.157～3.916），P ＜0.05]是重癥肺癌合并侵襲性肺曲霉病患者預后的獨立危險因素。在臨床上，診斷之前會開始進行＞3 d 的肺曲霉病的抗曲霉治療，本研究結果顯示肺曲霉病的抗曲霉治療是一個獨立的保護因素。研究表明[13]，Ⅲ、Ⅳ期肺癌患者的腫瘤負擔很高，經常伴有其他器官轉移，許多并發癥和更高的死亡率。低蛋白血癥可能反映體內炎癥因子的水平，也可能間接反映疾病的嚴重程度[14]。

綜上所述，高齡、具有器官衰竭、患有低蛋白血癥的重癥肺癌合并侵襲性肺曲霉病患者的短期死亡率高，應重視早期、持續抗侵襲性肺曲霉病治療的價值。