我國電子處方服務模式現狀與發展

劉德陽 王靜 周乃彤 武志昂 胡明

摘 要 目的：為我國“互聯網+”背景下電子處方服務模式的發展提供思路。方法：檢索國家和各省地方政府部門、衛生健康委員會、藥品監督管理局、醫療保障局等官方網站及相關網絡資源（截至2020年6月），對電子處方服務模式相關政策、配套文件、實施現狀等進行梳理與分析，并提出相關建議。結果：我國當前電子處方服務模式共有藥品零售企業電子處方服務模式、醫療機構電子處方信息共享服務模式、互聯網醫院電子處方服務模式、醫藥電商電子處方服務模式等4種。藥品零售企業電子處方服務模式試點覆蓋省市范圍最廣，但衛生部門和醫療機構參與不足，尚未形成綜合發力的格局。醫療機構電子處方信息共享服務模式主要為“梧州模式”“福州模式”“甘肅模式”3種典型示例，但在技術標準、準入條件、退出機制、執行流程等方面尚未形成統一規范，目前該模式仍處于小范圍探索試點階段。互聯網醫院電子處方服務模式受限于互聯網醫院醫保支付的普及和對應規章制度的完善，目前還處于謹慎試點探索的階段。醫藥電商電子處方服務模式法定服務范圍內藥品種類有限，同時目前電子處方服務的行業標準和法律法規均處于缺失狀態。結論：電子處方服務模式作為創新服務模式，契合了藥品零售行業、醫療機構和患者的現實需求。各試點模式均順應了“互聯網+”這一發展趨勢，并嶄露出強勁的發展勢頭，但總體來說尚處于積極探索初期，亟待圍繞主導部門、利益相關機構、處方流轉程序等進一步探索研究。

關鍵詞 互聯網+;電子處方;服務模式;文獻研究

ABSTRACT ? OBJECTIVE：To provide ideas for the development of electronic prescription （e-prescription） service mode under the background of “Internet+”. METHODS： Retrieving official websites and related online resources of the national and provincial governments， health committees， medical products administration， and medical security bureaus （up to Jun. 2020）， relevant policies， supporting documents and implementation status of e-prescription service mode were sorted out and analyzed， and the suggestions were put forward. RESULTS： Current e-prescription service modes included four modes， such as pharmaceutical retail enterprise e-prescription service mode， medical institution e-prescription information sharing service mode， internet hospital e-prescription service mode， and medical e-commerce e-prescription service mode. The pilot of e-prescription service mode of drug retail enterprises covered the widest range of provinces and cities， but the participation of health departments and medical institutions was insufficient， and the pattern of comprehensive power had not been formed. The medical institutions e-prescription information sharing service mode was mainly composed of three typical examples， namely “Wuzhou mode”， “Fuzhou mode” and “Gansu mode”. However， it had not been unified in terms of technical standards， access conditions， exit mechanism and execution process， etc. At present， this model was still in a small scope of exploration and pilot stage. The internet hospital e-prescription service mode was limited by the popularization of internet hospital medical insurance payment and the improvement of corresponding rules and regulations， which was still at the stage of cautious pilot exploration. Medical e-commerce e-prescription service model was limited by the types of drugs within the legal service scope. Meanwhile， the industry standards and regulations of e-prescription service were in the absence at present. CONCLUSIONS： As an innovative service mode， the e-prescription service mode meets the real needs of the pharmaceutical retail industries， medical institutions and patients. Each pilot mode conforms to the development trend of “Internet+” and shows a strong development momentum， but overall it is still in the early stage of active exploration. It is urgent to further explore and research around the leading departments， stakeholders and prescription transfer procedures.

KEYWORDS ? Internet+; Electronic prescription; Service mode; Literature research

電子處方是一個廣義術語，表示使用計算機設備輸入、審查、修改、生成藥物處方，并直接或間接通過電子媒介等中介向患者傳遞用藥相關信息[1]。電子處方具有減少用藥錯誤、改善患者用藥依從性、提高醫療保障效率等優點[2-3]，對改善醫療環境也有重要作用[4]。

近年來，隨著一系列國家政策的出臺和引導[5-7]，“互聯網+藥品流通”“互聯網+藥學服務”“互聯網+醫療健康”等相關概念應運而生，并成為“互聯網+”電子處方服務相關政策的制定依據和實施背景。同時，移動互聯網、物聯網等信息技術的廣泛應用，更是加速了不同類型電子處方服務模式的形成及發展。隨著移動互聯網、物聯網等信息技術在醫療健康、藥品流通領域的廣泛應用，我國部分地區逐步開展基于“互聯網+”的創新醫藥服務模式試點，不同類型的電子處方服務模式初步形成。

電子處方服務對醫療保健提供者、患者、零售藥店、醫保支付方以及政策制定者等具有巨大的潛在獲益，同時也存在相應的實踐挑戰。本研究將歸納分析目前我國部分省（區、市）探索試行的電子處方服務模式及發展現狀，為我國“互聯網+”背景下電子處方服務模式的發展提供思路。

1 資料與方法

采用文獻研究法，以“互聯網+”“電子處方”“遠程藥學服務”“社會藥房”“零售藥店”“醫療機構” “醫院”等為關鍵詞，檢索國家及各省衛生健康委員會、藥品監督管理局、醫療保障局等部門的官方網站、微信公眾號及其他相關網絡資源，檢索時限為各網站自建立起至2020年6月，對國家和省級層面所發布的電子處方服務、藥品零售企業處方藥銷售監管、處方流轉的相關政策和配套文件、試點實施工作進展等進行系統梳理，歸納分析我國目前試點探索的電子處方服務模式、實施現狀、應用邏輯及政策導向。

2 我國電子處方服務模式發展現狀

我國目前試點探索的電子處方服務模可歸納為：藥品零售企業電子處方服務模式、醫療機構電子處方信息共享服務模式、互聯網醫院電子處方服務模式、醫藥電商電子處方服務模式等4種。

2.1 藥品零售企業電子處方服務模式

藥品零售企業電子處方服務模式的實踐環境以零售藥店（包括連鎖藥店和單體藥店）為主體。該模式為零售藥店與具備合法資質的第三方平臺合作，由平臺與醫療機構對接或直接簽約執業醫師，通過互聯網信息系統為零售藥店消費者提供在線問診咨詢、電子處方開具服務（即電子處方服務），藥品零售連鎖企業總部或第三方平臺配備的遠程執業藥師及駐店執業藥師提供在線審方、合理用藥指導等服務（即執業藥師遠程藥學服務），最終消費者在零售藥店完成處方藥購買。

2.1.1 各省市藥品零售企業電子處方服務及試點實施情況 藥品零售企業電子處方服務是電子處方服務模式的核心業務板塊，其目的在于解決零售藥店處方來源不足、處方藥不憑處方銷售等問題，并為消費者提供在線服務，一定程度上滿足消費者用藥需求。因此，這一模式中的電子處方可定義為：零售連鎖總部或第三方平臺機構采取與具備合法資質的醫療機構或執業醫師對接的方式，通過互聯網信息系統將執業醫師在線開具的處方，流轉到零售藥店所形成的電子文書。

2016年9月，成都市率先在全國印發了在藥品零售連鎖企業中推進電子處方服務試點工作的通知，鼓勵藥品零售連鎖企業可選擇具備相關網絡技術、硬件設備條件的第三方平臺機構合作建立遠程醫師診療、電子處方應用平臺[8]。隨后，西寧市、西安市、海口市于2017年[9-11]，濟南市、蘭州市于2018年陸續發文[12-13]，對電子處方服務的開具范圍、適用人群、保存期限、操作流程、監督管理制度、藥品零售企業及第三方平臺需具備的條件等方面進行了規定和要求。

截至2020年6月底，除了上述城市外，全國共有6個省級行政區出臺了藥品零售企業電子處方服務試點政策。各省（區、市）電子處方服務相關政策文件及要點內容詳見表1[14-19]。

2.1.2 典型示例——“成都模式” 成都市作為四川省省會城市，也是各項健康促進和管理試點工作的先驅者。2013年5月，依據國家藥品安全“十二五”規劃和新版《藥品經營質量管理規范》（GSP）對執業藥師配備的要求，結合執業藥師配備數量不足的實際情況，成都市開始在藥品零售連鎖企業中探索每10個門店至少配備1名執業藥師專職從事遠程門店處方審核及用藥指導服務，這也是執業藥師遠程藥學服務的先期探索[20]。2013年10月，成都市藥品監管部門出臺了《關于做好執業藥師遠程藥學服務相關工作的通知》[21]。2016年9月，依據“互聯網+”醫療總體策略，并基于前期試點基礎，成都市在全國率先探索在藥品零售連鎖企業中開展電子處方服務試點[8]。2017年9月，全市范圍內擴大執業藥師遠程藥學和電子處方服務試點工作，鼓勵連鎖藥店及單體藥店自愿申請參加試點;并允許第三方平臺公司自建藥學服務平臺為零售藥店提供執業藥師遠程藥學服務，作為連鎖企業總部遠程執業藥師和駐店執業藥師的補充服務。至此，成都市藥品零售企業電子處方服務模式基本形成，簡稱“成都模式”。

在“成都模式”中，零售藥店消費者若自帶紙質處方，可由駐店執業藥師拍照或掃描上傳給遠程執業藥師進行處方審核;若消費者購買處方藥時無處方，零售藥店工作人員將引導其使用第三方平臺，由遠程執業醫師進行在線咨詢問診并開具電子處方，之后由駐店執業藥師或遠程執業藥師進行在線審方和用藥指導，患者支付后憑處方完成購藥流程。“成都模式”流程圖詳見圖1。

2.2 醫療機構電子處方信息共享服務模式

醫療機構電子處方信息共享服務模式的實踐環境為實體醫療機構和零售藥店，是醫院處方流轉的重要手段之一。該模式是在醫療機構和零售藥店之間建立信息系統，電子處方信息通過APP、微信、網頁等途徑同步共享給患者和藥店，患者可自行選擇到醫院內或者醫院外藥店購藥。該模式的核心要點是保證處方信息的真實、合規、有效，杜絕虛假處方、一次處方多次購藥等問題。

2.2.1 醫療機構電子處方信息共享服務模式試點情況 2016年12月，廣西壯族自治區梧州市人民政府辦公室印發了《梧州市城市公立醫院綜合改革試點實施方案》[22]，提出建立醫院處方共享網絡平臺，實現醫院處方與有條件的社會零售藥店信息共享，讓患者自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到社會零售藥店購藥。2018年6月，廣東省人民政府辦公廳印發《廣東省促進“互聯網+醫療健康”發展行動計劃（2018-2020年）》[23]，鼓勵醫院處方外配、信息共享，改造傳統藥品保障流程，為患者提供“一站式”藥事服務。2019年3月，福建省福州市醫療保障局、衛生健康委聯合制定了《福州市電子處方流轉試點工作方案》[24]，明確患者可憑醫院流轉處方和智能提示信息，自主選擇在院外藥店購藥，藥品費用由醫保個人賬戶或現金支付。2019年9月，甘肅省電子處方信息共享平臺全面啟用，探索醫療機構電子處方數據共享與流轉試點，開展醫院處方外延、智能線上審方、慢性病續方、合理用藥監測、基層用藥指導等[25]。隨著我國“互聯網+醫療健康”政策的出臺，各省市相繼響應提出建立電子處方信息共享平臺，基礎數據平臺建設要求越來越明確且具有落地性，醫療機構電子處方信息共享服務模式的試點范圍將得到進一步擴大。

2.2.2 典型示例——“梧州模式” 廣西壯族自治區梧州市于2017年5月開始在梧州市紅十字會醫院探索試點電子處方信息共享平臺，當年11月擴大到20余家二級及以上醫院和百余家藥店，并于2018年7月開始試點處方共享藥店醫保門診特殊慢性病由醫保直接結算[26]。在這一模式中，就診患者需綁定個人身份證、社保卡、健康卡;醫師在診療過程中登陸醫院信息（HIS）系統，選擇開方類型“外延處方”，并在患者同意后進行開具處方;處方通過合理用藥審核后上傳至共享平臺進行二次人工核驗及處方信息的脫敏加密，之后平臺將發送給患者取藥短信（包括患者姓名、處方單、取藥碼、藥店信息）;患者到達系統推薦或自主選擇的零售藥店，憑借短信下載打印紙質處方（僅能下載1次），經藥店藥師審核后完成購藥流程。“梧州模式”流程詳見圖2。

2.2.3 典型示例——“福州模式” 2019年3月，為了促進公立醫院醫藥分開、提升運營效率，方便參保患者就醫購藥，福建省福州市醫療保障局、衛生健康委聯合制定了電子處方流轉試點工作方案，確立電子處方的獲取渠道為實體公立醫院，以慢性病患者長期口服藥品為主。此外，該試點方案還對電子處方流轉監管措施、公立醫療機構和定點零售藥店接入條件和“一票否決”退出機制、業務流程、運行管理方面進行了詳細規定。該模式主要包括“醫師開方、醫患溝通”“在線查詢、知情選擇”“網上下單、藥店響應”“到店取藥、掃碼確認”4個業務板塊，并遵循處方共享平臺和零售藥店“雙重”處方審核的基本原則。“福州模式”流程詳見圖3。

2.2.4 典型示例——“甘肅模式” 為推動“互聯網+醫療健康”，提升醫療衛生服務水平，2019年9月，由甘肅省衛生健康委牽頭主導，第三方平臺、公立醫療機構、藥店、社區衛生服務中心等機構參與的全國首個省級電子處方信息共享平臺開始啟用。該模式下，醫師為患者開具處方后，前置審方系統通過“智能+人工”的方式進行處方審核;患者收到包含取藥碼、處方總金額等信息的短信，根據提示選擇“到店買藥”或“配送到家”，在“醫院處方共享平臺”標識藥房掃碼購藥;慢病復診患者可通過視頻向醫師在線問診開方，并選擇就近藥房購藥。“甘肅模式”流程詳見圖4。

2.3 互聯網醫院電子處方服務模式

2.3.1 互聯網醫院電子處方服務模式流程 在“互聯網+醫療”背景下，互聯網醫院作為新興產業對傳統的醫療服務模式起著變革的作用。互聯網醫院具有咨詢、隨訪、慢病管理等功能，在實體醫院作為強有力支撐的基礎上，將醫師線上和線下開展醫療服務緊密結合，滿足了患者多元化的需求。

互聯網醫院電子處方服務模式實施流程不同于實體醫院，執業醫師只能通過互聯網醫院為部分常見病、慢性病患者提供復診服務;當患者病情出現變化或存在其他不適宜在線診療服務的，醫師應當引導患者到實體醫療機構就診。在線開具電子處方前，執業醫師應當掌握患者病歷資料，確定患者在實體醫療機構明確診斷為某種或某幾種常見病、慢性病后，可以針對相同診斷的疾病在線開具處方。所有在線診斷、處方必須有醫師電子簽名，處方經藥師審核合格后方可生效;醫療機構、藥品經營企業可委托符合條件的第三方機構配送[27]。

2.3.2 典型示例——“微醫模式” 2015年12月，由微醫集團主導，與桐鄉市政府和桐鄉市第三人民醫院合作成立的烏鎮互聯網醫院作為我國首家互聯網醫院正式上線運行，并同時推出烏鎮互聯網醫院官網及APP[28]。醫師通過多點執業或自由執業的方式注冊到烏鎮互聯網醫院，并在當地衛生管理部門備案，為常見病、慢性病患者提供預約掛號、線上診療、電子處方、檢查復診、手術預約、藥品配送、醫保結算等服務。患者通過官網、APP、微信公眾號、小程序等渠道進入互聯網醫院;醫師通過圖文、電話、視頻進行線上問診后填寫電子病歷，開具包括診斷結果、醫囑、藥品用法用量的電子處方并電子簽名;藥師在線審方后，患者線上購藥并支付，平臺提供送藥上門服務。“微醫模式”流程詳見圖5。

2.4 醫藥電商電子處方服務模式

2.4.1 醫藥電商發展情況 醫藥電子商務（簡稱“醫藥電商”）作為一種新型的電子商務應用模式[29]，是指以醫療機構、醫藥生產企業、醫藥流通企業、藥品零售企業、醫藥信息服務提供商、銀行、第三方機構等以盈利為目的的市場經濟主體，通過現代信息技術，進行產品交換及提供服務的商務活動，具有成本低、中間環節少、選擇性高、全天候交易等特點[30]。隨著“互聯網+藥品流通”和“互聯網+醫療健康”的深入推進，醫藥電商行業逐步進入轉型升級的創新發展階段。2017年，國務院《關于第三批取消中央指定地方實施行政許可事項的決定》和《關于取消一批行政許可事項的決定》出臺，國家先后取消對互聯網藥品交易服務企業的資格審批，至此，醫藥電商A證、B證和C證正式退出歷史舞臺[31]，醫藥電商行業迎來新的發展機遇。2018年6月，商務部《2017年藥品流通行業運行統計分析報告》[32]數據顯示，2017年全國醫藥電商企業銷售額為736億元，同比增長22.5%。同時，在新技術、新動能的驅動下，醫藥電商發展模式主要分為了4類：一是O2O模式（線上到線下），可引導消費者形成線上支付、線下使用的購藥習慣;二是B2B模式（企業對企業），可實現從醫藥廠商到流通企業的無縫對接;三是B2C模式（企業對客戶），可向患者售藥的同時提供健康咨詢、用藥提醒、資源共享等服務;四是 ? ?FBBC模式（工廠-企業-客戶），可實現醫藥全產業鏈的鏈接。

2.4.2 醫藥電商電子處方服務模式 基于“互聯網+”背景，一些有實力的醫藥電商企業也在積極探索社會資源整合，為患者提供“處方藥+電子處方”模式的專業服務：（1）阿里巴巴、京東等企業通過線上醫藥平臺，并與互聯網醫院合作，吸引各種醫藥廠商及線下零售藥店的自營電商入駐。患者可通過線上提交需求，由互聯網醫院的醫師對其線上問診，開具電子處方;藥師在線審方通過后，借助原有物流或醫藥專業物流，完成線下配送服務。（2）餓了嗎、美團等企業與互聯網醫院和藥品零售連鎖企業合作，通過O2O模式，并依靠廣泛分布的線下零售連鎖門店，為患者提供線上購藥、線下即時配送的閉環服務。（3）上海醫藥大健康云企業則通過電子處方平臺對接醫藥信息系統，藥品數據平臺將處方轉化為訂單，支持院內發藥、藥店自取、送藥上門等多種購藥方式，同時通過大數據分析為患者提供后續服務。

3 討論

3.1 藥品零售企業電子處方服務模式分析

從各省（區、市）藥品零售企業電子處方服務試點情況可以看出，在“互聯網+”創新成果與藥品零售行業深度融合的背景下，藥品零售企業電子處方服務模式促使零售藥店由傳統的線下交易服務轉向線上線下相結合的健康服務，由此得到藥品零售行業的青睞，并迅速成為我國目前開展最為廣泛的一種電子處方服務模式。但是，與其他類型的服務模式相比，由于該模式均是由各省（區、市）的藥品監督管理部門負責推動實施，衛生健康、醫療保障等部門參與程度不夠，尚未形成綜合發力的格局。

3.2 醫療機構電子處方信息共享服務模式分析

本研究針對“梧州模式”“福州模式”“甘肅模式”這3種醫療機構電子處方信息共享服務模式的典型示例進行了分析，可以看出，各示例模式的實踐環境和應用場景基本一致，在實施規模、服務流程上略有差異。任俊龍等[33]的研究顯示，醫療機構電子處方信息共享服務模式有利于平衡醫院銷售藥品的壟斷地位，有助于實現藥品的合理流通，滿足市場需求，符合醫藥分開和處方流轉的發展趨勢，并與發達國家的服務模式目標、方法、路徑等方面具有相似性。然而與美國73%（2013年）[34]和日本67%（2014年）[35]的電子處方服務開展率相比，我國仍然處于小范圍的醫療機構探索試點的初步發展階段，缺乏統一的技術標準、準入條件、退出機制、執行流程等，未來在建成區域性甚至全國性的處方信息共享平臺之際可針對現有不足進行優化改善[36]。

3.3 互聯網醫院電子處方服務模式分析

互聯網醫院電子處方服務可視為實體醫院的一種補充，旨在減少患者看病就醫的附加成本、改善患者的就醫購藥體驗、提高醫療服務效率[37]。與歐盟國家、美國、印度等國的互聯網醫院遠程醫療服務不同[38]，我國現有政策文件規定了互聯網醫院僅適用于慢性病、常見病的復診，還處于謹慎試點探索的階段。在互聯網醫院醫保支付尚未普及的背景下，各種規章制度也在不斷完善，從而推動互聯網醫院電子處方服務模式在制度約束和監管下快速、規范地發展。

3.4 醫藥電商電子處方服務模式

目前我國的醫藥電商電子處方服務模式以“處方藥+電子處方”為核心。基于線上藥學服務、線下藥品配送的服務流程，該模式得到迅速發展和應用探索。但值得注意的是，雖然醫藥電商的法定服務范圍隨著國家利好政策的出臺而在逐漸擴大延伸，但相關研究顯示，處方藥和國家特殊管制藥品仍然不在醫藥電商的法定服務范圍內，醫藥電商電子處方服務的行業標準和法律法規均處于缺失狀態[39-40]。因此，在醫藥電商行業蓬勃發展的機遇下，如何保障公眾的用藥安全和藥品的及時配送，是其電子處方服務模式未來發展的重點任務。

4 結語

近年來，我國積極推進醫療衛生體制改革、醫藥流通體制改革、醫保體制改革，且隨著一系列“互聯網+”電子處方服務發展利好政策的出臺及市場需求，電子處方服務模式應運而生。電子處方服務模式作為一種創新服務模式，契合了藥品零售行業、醫療機構和患者的現實需求，使得部分常見病、慢性病患者的常規診療和用藥得以快速、簡便、有效地進行，節約了患者的時間和費用。各試點模式均順應了“互聯網+”這一發展趨勢，并嶄露出強勁的發展勢頭，但總體來說尚處于積極探索初期，亟待圍繞主導部門、利益相關機構、處方流轉程序等進一步探索研究。

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（收稿日期：2020-07-15 修回日期：2020-11-19）

（編輯：劉明偉）