城鎮化改善居民健康狀況了嗎?

易攀 董帥奇 紀鴻超

摘?要：本文構建了一個健康資本生產函數，建立了一個雙向固定效應面板模型，利用2002—2018年的省級面板數據，研究了城鎮化對居民健康的影響。結果表明：城鎮化率與圍產兒死亡率、孕產婦死亡率、傷寒和副傷寒發病率和猩紅熱發病率之間存在“U”型關系;城鎮化率與艾滋病發病率之間存在“倒U”型關系;這種“U”或“倒U”的轉折點在城鎮化率的55%—60%之間。此外，文章通過一些方法緩解了內生性，并進行了穩健性檢驗。

關鍵詞：城鎮化?居民健康?傳染病發病率?孕產婦死亡率?圍產兒死亡率?

一、引言

本文的研究在宏觀上考察了城鎮化對居民健康狀況的影響，具有重大的理論意義和現實意義。首先，中國仍處于城鎮化的快速發展階段。2020年，城鎮化率為6389%;預計到2030年，將達到70%[1]。其次，健康是永恒的話題，是生存的基礎。再次，黨和政府一直都高度重視人民的健康問題?！笆糯髨蟾妗睂ⅰ敖】抵袊弊鳛閼鹇阅繕思{入了國家基本方略。這表明黨和政府對于人民健康的重視和關切達到了前所未有的高度，也預示著中國的城鎮化將會更加重視居民健康問題。最后，我們在宏觀上評估了城鎮化對居民健康狀況的影響。或許這一點具有更為重要的意義。從現有文獻來看，絕大多數研究要么是分析影響的具體的途徑和機制[2—4]，要么是基于微觀調查數據的針對部分特定群體的評估[5，6]。雖然，這有助于把握同城鎮化相關的具體因素與居民健康的關系，或者有助于了解城鎮化對特定群體健康的影響，但是不利于管理部門在宏觀上全面掌握城鎮化對居民健康狀況的影響。因此，研究中國的城鎮化對居民健康的影響是具有重大意義的。

關于中國城鎮化對居民健康影響的宏觀評價的研究是非常少的。在這些研究當中，一些認為城鎮化對居民健康狀況有正向的影響[7]，而另一些認為是負向影響[8]。從影響的渠道和機制來看，城鎮化對居民健康的影響亦是既有正向的又有負向的。一方面，城市提供了更多和更好的教育、就業、收入、服務和文化等方面的機會。另一方面，城鎮化不但增加了居民接觸主要疾病風險因素的機會，而且使得環境退化和人口需求超過城市的服務能力，也帶來了更多的化學和物理危害。顯然，關于城鎮化對健康總的影響在理論上并沒有一個統一的結論。

那么，從宏觀上來講，城鎮化對居民健康到底存在什么樣的影響？本文構建了一個健康資本生產函數，建立了一個雙向固定效應的面板模型，結合2002—2018年中國大陸30個省級行政區（不含西藏）的面板數據，在宏觀上評估了城鎮化對居民健康狀況的影響。本文研究發現，城鎮化率與圍產兒死亡率、孕產婦死亡率、傷寒和副傷寒發病率和猩紅熱發病率之間存在“U”型關系;城鎮化率與艾滋病發病率之間存在“倒U”型關系;這種“U”或“倒U”的轉折點在城鎮化率的55%—60%之間。

二、文獻回顧和研究假說

（一）城鎮化對居民健康的影響

1城鎮化影響健康的主要途徑。首先，城市具有更多的生物、化學及物理危害，這些會帶來更多的疾病風險。在城鎮化過程中，工業化和汽車保有量增加等會帶來生態環境污染[2]。機動車數量的快速增長導致許多城市的空氣質量遠遠超過健康標準，其排放的臭氧和可吸入顆粒物等還是光化學煙霧的主要來源[9]，此外，城鎮化還使得交通事故成為中國主要的事故傷亡原因[10]。第二，城鎮化引發了社會結構、職業活動、社會經濟地位和飲食習慣的變化，可能增加神經精神疾病、心血管疾病和其他非傳染性慢性病等疾病風險[3]。在城市快節奏的生活條件下，缺乏鍛煉、飲食不合理、心理壓力大、作息不規律、精神緊張、睡眠不足和長期情緒不佳等現象普遍存在[11，12]。越來越多的人處于亞健康狀態，并且有多達三分之一的成年人經歷了六個月或更長時間的慢性疲勞[13]。然而，疲勞常導致焦慮和抑郁，甚至可引起各種與生物調節和免疫系統相關的疾病[14]，從而也更容易感染傳染病。此外，城鎮化使得人們更多地從事久坐不動的職業和缺乏體育鍛煉，從而導致肥胖和患有高血壓的人數急劇增加[15]。第三，城市化促進了農村與城市之間和城市與城市之間的商業和娛樂的人口流動，同時城市也往往是交通樞紐，這使得傳染病流行的頻率和范圍的增加[3，4]。第四，由于城鎮有更好的醫療條件，城鎮居民往往能獲得更好的醫療服務[16，17]。第五，隨著城鎮化的發展，城市人口規模和密度不斷增加，城市變得越來越擁擠，大型社會活動和市場活動也會越來越多。這些增加了呼吸同一空氣的人數和人們接觸同一公共設施和物品表面的次數，導致疾病更快地傳播[17，18]。第六，城鎮居民往往能接受更好的教育，獲得更高的經濟收入，進而提高城鎮居民的健康水平[16]。綜上所述，從影響機制角度看，城鎮化對居民健康的影響既有正向的又有負向的。

2城鎮化對居民健康總的影響。有些學者在宏觀上分析了城鎮化對健康總的影響，也有些學者針對部分特定群體進行了研究。比如，程明梅等發現城鎮化率上升10%，預期壽命增加037%，新生兒死亡率下降248%[7];吳曉瑜等認為城鎮化對健康負面影響大于正面影響[8];劉國峰等認為城鎮化水平較低時對居民健康產生負向影響，而在較高水平時又會產生正向影響[6];成前等利用CLDS調查數據研究發現在城鎮化過程中的農業人口市民化顯著提升了農業轉移人口的健康水平[5]。

總的來說，不管是在方式和機制上還是在宏觀上，城鎮化對居民健康狀況的影響既有正向的又有負向的。關于中國城鎮化對居民健康影響的文獻并不多，并且存在以下問題。第一，關于城鎮化對居民健康的影響，絕大多數研究得出的結論要么是負向的，要么就是正向的，相互之間顯得非常矛盾。本文認為這主要是健康狀況指標選擇的不同和研究的時間窗口較短導致的。第二，以往的類似研究主要以人口死亡率、圍產兒死亡率、孕產婦死亡率、預期壽命或者其中個別居民健康狀況指標作為研究對象，也有些研究以被調查人員的主觀自評健康狀況作為研究對象。人口死亡率受人口老齡化程度的影響很大;預期壽命的數據根據人口普查數據計算，從而缺失年份太多;主觀自評的健康狀況存在較大的誤差，缺乏客觀性。因此，在上述指標中，本文僅選擇了圍產兒死亡率、孕產婦死亡率作為研究對象。當前，傳染病仍然是包括中國在內的廣大發展中國家面臨的一個重大問題。即便在發達國家，艾滋病等傳染病依然是衛生管理部門面臨的一個重要挑戰。因此，本文還對各類不會或基本不會受到疫苗預防影響的、穩定報告的、甲乙類法定報告傳染病的發病率和城鎮化的關系進行了研究。

（二）研究假說

以往的研究認為城鎮化對居民健康的影響既有正向的又有負向的。那么從宏觀上看，“‘正向的影響’-‘負向的影響’”的差究竟是正的還是負的呢？下文通過分析城鎮化對各類健康指標的影響來探討這個問題，提出相應的假說。

1城鎮化對婦幼健康的影響分析。婦幼健康通過圍產兒死亡率和孕產婦死亡率來反映。隨著城鎮化水平的提高，醫療條件和收入水平都會提高，生命安全得到極大的保障;宮頸癌及乳腺癌篩查等預防保健服務、孕產婦產前檢查率及兒童免疫等公共衛生服務利用率也將提升，這些健全的衛生服務將極大的降低圍產兒及孕產婦的死亡風險[19]。因此，在城鎮化水平較低時，圍產兒及孕產婦的死亡風險會顯著下降。但是，隨著城鎮化進一步發展，環境的改變、人們長期久坐和缺乏運動等不良生活習慣的養成、晚婚晚育比例的逐步提升以及肥胖和糖尿病比例的增加等因素引起妊娠高危并發癥、先天性畸形、遺傳性疾病的發生幾率增加[20]。這些負面效應是圍產兒及孕產婦死亡率增加的重要原因。

假說1：城鎮化與圍產兒死亡率和孕產婦死亡率之間存在“U”型關系，邊際效應先為負并逐漸減小，到轉折點后，又會為正并逐漸增加。

2城鎮化對糞口傳播傳染病和呼吸道傳染病的影響分析。這兩類傳染病分別主要通過糞口和飛沫傳播。它們發生與暴發或流行主要與居民免疫能力、基礎環境衛生設施、人群密集程度和人口流動有關。在城鎮化發展的初期，隨著城鎮化的發展，居民收入水平和醫療服務的可獲得性與可及性的不斷提高，以及更好的惠民利民的免疫預防政策和健康教育等正面影響，使得這些疾病的發病率顯著降低。然而，隨著城鎮化的進一步發展，精神壓力增大和生活方式改變等問題越來越突出，導致許多人群處于亞健康狀態，從而感染疾病的風險大幅提高[21]。城市人口的膨脹也使得城市變得越來越擁擠，而擁擠的城市增加了呼吸同一空氣的人數，增加了許多人接觸同一表面的次數，導致糞口傳播疾病和呼吸道疾病更快地傳播[17，18]?，F代流行病學的研究也表明，當人口密度增加，疫病基本傳染系數必然是指數型增加的[22]。此外，城市往往是交通樞紐，而且城市人口的流動性通常也很高，這使得傳染病流行的頻率和范圍的增加[17]。因此，隨著城市化的發展，這類疾病的發病率先逐漸下降，到達拐點時，又會顯著升高[23]。傷寒、副傷寒是典型的糞口傳播傳染病，猩紅熱則是的呼吸道傳染病。因此，本文在實證分析結果部分著重研究城鎮化對傷寒、副傷寒發病率和猩紅熱發病率的影響。

假說2：城鎮化與傷寒、副傷寒發病率和猩紅熱發病率之間存在“U”型關系，邊際效應先為負并逐漸減小，到轉折點后，又會為正并逐漸增加。

3城鎮化對性傳染病的影響分析。性傳染病主要通過性接觸傳播，部分還可以通過血液傳播。艾滋病是典型的性傳播疾病。因此，本文在實證分析結果部分著重研究城鎮化對艾滋病發病率的影響。在城鎮化水平較低時，首先，農村剩余勞動力大量涌入城市，而這些人大多數處于性生理活躍期，并且往往與家人分離，傾向于尋求性刺激[18，24];其次，城鎮化的發展促使性服務獲得渠道增加，而這部分人群往往缺乏對艾滋病等性傳染病傳播的認知[25];再次，從農村遷移到城市的過程中，個體可能不再受傳統價值觀的束縛，從而導致性濫交增多，增加了感染艾滋病毒的可能性[26];最后，由于收入水平較低，而血液交易的渠道的可獲得性較高，不法商家使用非一次性的醫療器械的行為使得可以通過血液傳播的性傳染病的傳播可能性提高。因此，艾滋病等性傳染病的發病率則隨著城鎮化的發展而快速增長[27]。然后，隨著城鎮化水平進一步的提高，這類疾病的高發病率受到各方的關注，政府也采取了一系列的干預措施。第一，衛生部門和教育部門的大量宣教和干預工作加深了人們對于艾滋病等性傳染病的認知，提高了人們的防病意識和自我保護意識[28]。第二，公安部門加大了對商業性行為的打擊力度，致使目標人群對商業性行為獲得的可能性大幅度下降[29]。第三，政府禁止了血液制品的買賣，推行一次性醫療針頭的使用，這大大降低了通過血液傳播疾病的可能性。另外，當城鎮化水平較高時，政府可以開展更大規模的保健運動，人們可以獲得更多健康教育、疾病診斷的機會[30]。因此，艾滋病等性傳染病的發病率也就顯著下降了。

假說3：城鎮化與艾滋病發病率之間存在“倒U”型關系，邊際效應先為正并逐漸減小，到轉折點后，又會為負并逐漸增加

三、模型、變量與數據

（一）計量模型

本文的分析基于Grossman提出的健康資本生產理論[31]。該理論認為，消費、醫療保健服務消費和個人投入健康生產的時間為健康資本生產的投入要素，而生活環境、教育等為影響健康資本生產效率的“環境變量”。受教育水平的提高會使得人們擁有更多的健康信息，實現更高的健康生產效率，也就更加容易獲得更多的健康資本[31]。由于生活飲用水質量、空氣質量、醫療條件等對人的健康至關重要，本文將其作為健康生產函數重要的“環境變量”。為了研究城鎮化對居民健康的影響，本文把城鎮化作為健康資本生產函數的“環境變量”。

基于健康資本生產理論，并結合對健康影響因素的相關研究的系統歸納，本文將通過以下健康資本生產函數模型研究城鎮化對健康的影響。

其中，H表示人的健康水平;C表示除醫療保健之外的其他消費，M表示醫療保健消費，Y表示年齡;U表示城鎮化水平，D表示受教育程度，S表示醫療條件，W表示生活飲用水質量，A空氣質量。

根據式（1）和研究假說，選擇如下計量模型：

其中，β和γ表示對應的系數，α為常數項，health表示居民健康水平，urbanrate為城鎮化率，X為控制變量集，下標i表示i省，下標t表示t年，μi是個體效應，λt是時間效應，εit為隨個體與時間而改變的擾動項。

（二）變量選擇與數據來源

1被解釋變量。被解釋變量是各種居民的健康狀況指標。本文選擇了圍產兒死亡率、孕產婦死亡率、傷寒和副傷寒發病率、猩紅熱發病率和艾滋病發病率作為被解釋變量。猩紅熱和艾滋病目前還沒有疫苗可預防;傷寒和副傷寒雖然有疫苗，但有效預防的期限較短，接種率也很低。因此，選擇這三種傳染病發病率作為被解釋變量是合理的，基本不會受到疫苗預防的影響。該部分數據來源于《中國衛生統計年鑒》。

2解釋變量。本文將城鎮化率和城鎮化率的平方作為解釋變量。數據來源于《中國統計年鑒》。表1為各變量的描述性統計結果。

3控制變量。（1）其他消費支出可以用居民消費水平減去人均醫療保健個人支出計算得到，并且以2018年為基年用CPI進行了換算。其中，人均醫療保健個人支出=（城鎮人均醫療保健個人支出*城鎮人口數+農村人均醫療保健個人支出*農村人口數）/總人口數。（2）本文用人均醫療衛生機構總費用來衡量醫療保健支出用。同樣的，本文也以2018年為基年用CPI對人均醫療衛生機構總費用進行了換算。（3）年齡要素將使用65歲及以上人口占總人數比例百分數來衡量。（4）對于教育、衛生醫療條件、生活飲用水質量、空氣質量等“環境變量”，本文分別采用受初中及以上教育人口比重和受大專及以上教育人口比重、每千人衛生技術人員數、城市供水設施供給居民家庭用水的人口占總人口比重、單位國土面積二氧化硫排放量來衡量。數據來源于《中國衛生統計年鑒》和《中國統計年鑒》。

四、實證分析結果

（一）基準回歸結果

經檢驗，回歸結果的殘差項存在組間異方差、組內自相關和截面相關問題。因此，對于模型（2）的回歸估計，本文使用Driscoll和Kraay的方法計算標準誤差，可以有效地處理“三大問題”[32]。此外，為了討論是否應該在回歸模型中加入解釋變量二次項的問題，本文也對不包含二次項的模型進行了回歸。表2同時列出了模型（2）和剔除城鎮化率二次項的模型（2）的估計結果?；貧w結果顯示：第一，對于不包含城鎮化率二次項的回歸模型，它的城鎮化率的估計系數均不具有統計上顯著性。這說明以往類似文獻的結論可能是不正確的。一個可能的原因是這些文獻的樣本時間窗口較短。第二，urbanrate和urbanrate2的回歸系數均在統計上顯著。與不含城鎮化率二次項的模型相比，選擇模型（2）是穩健的。第三，對于圍產兒死亡率、孕產婦死亡率、傷寒副傷寒發病率和猩紅熱發病率等居民健康指標，其城鎮化率的系數為正，城鎮化率平方的系數為負;而對于艾滋病發病率，城鎮化率的系數則為負，城鎮化率平方的系數為正。這說明城鎮化率與這些居民健康狀況指標之間可能存在“U”或者“倒U”型關系。

（二）內生性問題

內生性主要來源是測量誤差、遺漏變量、互為因果等。本文的數據均來源于權威的統計年鑒，可以降低測量誤差。然而，互為因果和遺漏變量產生的內生性問題仍然是要解決的一個重要問題。首先，城鎮化影響居民健康狀況;反過來，城鄉居民之間的這種健康狀況的差異又會影響城鎮化，因為城鎮化對健康的影響的預期是人們決定居住在城市還是鄉村的一個重要因素。其次，在建立計量模型時，不可能把全部影響因素作為控制變量引入模型，并且采用固定效應模型僅僅能夠解決不隨時間而變化的無法觀測的因素導致的內生性問題。因此，本文通過將解釋變量和控制變量滯后一期的方法和兩階段最小二乘法對內生性問題做進一步處理。

本文將所有解釋變量和控制變量都滯后一期?；貧w結果見表4。將表4的結果與基準回歸結果對比可以發現，兩者沒有實質性的變化。為了進一步弱化內生性的影響，本文選取了“第三產業增加值占GDP的比重”和“人均城市道路面積的對數”作為工具變量，對全樣本進行兩階段回歸估計。現有研究表明，第三產業增加值占GDP比重和城鎮化之間具有相關性。一方面，城鎮化水平提升會加速第三產業的發展[34]。另一方面，第三產業又推動了城鎮化發展，并且以第三產業為主的城市往往規模也更大[35]。從外生性角度來看，第三產業增加值占GDP的比重反映的是產業結構的發展，不受居民健康狀況的影響，也不會直接影響居民健康。人均城市道路面積從基礎設施層面反映了城鎮化水平，與城鎮化水平高度相關，并且也不直接影響居民健康。這說明本文選擇的工具變量是合適的。本文還用Anderson?LM檢驗、Cragg-Donald?Wald?F檢驗和Sargan統計量分別進行了不可識別檢驗、弱工具變量檢驗和過度識別檢驗。檢驗結果也表明本文的選擇是合適的。將表5與表2、表3對比發現，本文的基本結論亦沒有發生實質性的變化。

（三）穩健性檢驗

2018年，北京、天津和上海的城鎮化率達到85%左右，遠高于同期的全國平均水平，并且北京和上海的城鎮化率在樣本期內基本沒有增加，上海的城鎮化率甚至還在上下波動。此外，這三地的城鎮人口增量絕大多數是來自外省的移民和流動人口。這些特點都與其他省份顯著不同，從而可能影響本文的回歸結果。為了消除這種干擾，將北京、天津和上海刪除。表6為回歸結果，與基準回歸結果基本一致。

五、結論與建議

本文基于Grossman的健康需求理論構建了一個健康資本生產函數，建立了一個雙向固定效應面板模型，利用省級面板數據進行了實證分析。結果表明，城鎮化率與圍產兒死亡率、孕產婦死亡率、傷寒副傷寒發病率和猩紅熱發病率之間存在“U”型關系;城鎮化率與艾滋病發病率之間存在“倒U”型關系;城鎮化率對這些居民健康狀況指標的影響的“U”形或“倒U”形的轉折點在55%—60%之間。

既然城鎮化對居民健康狀況指標的影響既可能是“U”型又可能是“倒U”型，各地在制定相關政策時，就必須考慮城鎮化發展水平。對于城鎮化水平較低的地區，應該針對“倒U”型的居民健康指標提出合理的政策，降低此類指標的極值，促使轉折點往“左”移動。相反，對于城鎮化水平較高的地區，就應該著重考慮“U”型的居民健康指標，降低極值，促使轉折點往“右”移動?？偟膩碚f，政府應針對不同的健康狀況指標，降低城鎮化帶來的負面影響，使得各類居民健康指標均隨著城鎮化的發展而改善。此外，本文的研究只分析了一部分居民健康狀況指標。然而，居民健康狀況指標是一個較為龐大的體系，慢性病的患病風險隨著城市化的發展而逐漸升高。因此，政府應進一步完善公共衛生監測制度和體系，創建高質量的居民衛生與健康數據庫，以便于更好更全面地把握居民健康狀況及其影響因素，探索改善居民健康狀況的方法。此外，城市帶來的聚集效應是中國經濟發展的主要動力，也帶來了許多健康問題。與此同時，城市也是知識和人才聚集的高地，也只有城市才可能匯集來自多個學科和部門的群體。政府應充分發揮城鎮化的這種優勢，集中來自各個學科的知識，創造一種有利于產生創新的和綜合的健康問題解決方案的環境。在實現人口城鎮化的同時，也要注意解決城鎮化帶來健康問題，實現人口健康狀況的不斷改善。

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〔易攀、董帥奇、紀鴻超（通訊作者），河南大學中原發展研究院〕