加速康復外科理念在腹腔鏡下胃癌根治術中的應用

林建安 杜佳斌 鐘文進 葉凱 許建華

[摘要] 目的 分析加速康復外科理念在腹腔鏡下胃癌根治術中的應用。方法 收集福建醫科大學附屬第二醫院胃腸外科 2018年1月至2020年12月收治的120例胃癌患者以1∶2隨機分為對照組和 ERAS組，對照組40例，ERAS組80例，對照組行常規腹腔鏡手術治療，ERAS組行加速康復外科理念聯合腹腔鏡手術治療。比較兩組術前 1 d 和術后 3 d 各項指標、患者術后恢復情況及術后并發癥發生情況。結果 術前1 d兩組患者白細胞、C-反應蛋白和血清白蛋白比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后3 d，ERAS組患者白細胞[（9.16±1.95）×109/L vs.（10.25±2.07）×109/L]、C-反應蛋白[（21.30±4.27）mg/L vs.（30.70±5.28）mg/L]均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）;ERAS組患者的血清白蛋白[（35.20±3.23）g/L vs.（31.60±3.07）g/L]高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）;患者術后腸道功能恢復時間[（21.31±4.70）h vs.（26.11±5.29）h]、首次排氣時間[（28.51±4.97）h vs.（33.19±5.11）h]、首次進食時間[（26.68±5.09）h vs.（40.31±6.02）h]以及住院時間[（8.09±1.27）d vs.（10.71±1.58）d]均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）;ERAS組術后傷口感染率（2.50% vs. 12.50%）低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 腹腔鏡聯合加速康復外科理念（ERAS）行胃癌根治術療效佳，患者康復更快、應激減輕及縮短住院時間，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 加速康復外科;腹腔鏡;胃癌;應激反應

[中圖分類號] R735.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）33-0066-04

[Abstract] Objective To analyze the application of enhanced recovery after surgery in laparoscopic radical gastrectomy. Methods A total of 120 patients with gastric cancer admitted to the Department of Gastrointestinal Surgery of the Fujian Medical University， 2nd Affiliated Hospital from January 2018 to December 2020 were randomly divided into control group （n=40） and ERAS group （n=80） at a ratio of 1∶2. The control group received routine laparoscopic surgery. The ERAS group received enhanced recovery after surgery combined with laparoscopic surgery. The indicators 1 day before surgery and 3 days after surgery， postoperative recovery and postoperative complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in white blood cell， C-reactive protein， and serum albumin 1 day before operation between the two groups （P>0.05）. Three days after the operation， the white blood cells [（9.16±1.95）×109/L vs. （10.25±2.07）×109/L] and C-reactive protein [（21.30±4.27）mg/L vs. （30.70±5.28）mg/L] of patients in the RAS group were lower than those in the control group， and the difference had statistical significance（P<0.01）. Serum albumin [（35.20±3.23）g/L vs.（31.60±3.07）g/L] in the ERAS group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. The postoperative intestinal function recovery time [（21.31±4.70）h vs. （26.11±5.29）h]， first exhaust time [（28.51±4.97）h vs.（33.19±5.11）h]， first feeding time [（26.68±5.09）h vs. （40.31±6.02）h]， and hospital stay[（8.09±1.27）d vs. （10.71±1.58）d] in ERAS group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.01）. The postoperative wound infection rate （2.50% vs. 12.50%） in the ERAS group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Laparoscopy combined with enhanced recovery after surgery（ERAS） is effective in radical gastrectomy， with the advantages of faster recovery， less stress， and shorter hospital stay. It is worthy of being widely popularized in clinical application.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Laparoscopy; Gastric cancer; Stress response

胃癌為我國發病率最高的消化道腫瘤，盡管胃癌的治療方法有很多，如放療、化療、免疫治療等，手術切除是提高胃癌患者生存率的唯一合適的治療方法，因手術復雜，所需手術時間較長，麻醉時間較長，術后應激反應及并發癥將影響患者術后康復[1]，然而，腹腔鏡手術以其“出血少、創傷小、恢復快”的特點在胃癌的應用越來越得到廣泛認可，但仍有圍術期相對較長及術后并發癥多等問題一直困擾著廣大臨床醫生[2]。術后加速康復（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是指通過多學科的協作，遵循基于循證醫學證據的圍術期醫療理念，對常規臨床和護理措施進行優化和改良，從而加速術后患者快速康復的重要理念[3]，ERAS的安全性及有效性在世界各地得到了廣泛應用，為探討其理念在胃癌手術中的應用優越性。本研究通過對ERAS 聯合腹腔鏡治療胃癌與傳統腹腔鏡手術治療療效比較，結果顯示前者臨床效果明顯優于后者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取福建醫科大學附屬第二醫院 2018年1月至2020 年 12月收治的 120 例需擇期進行腹腔鏡手術的胃癌患者，以1∶2隨機分為對照組和 ERAS組，其中對照組40例，ERAS組80例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。納入標準[4]：①臨床資料完整者;②營養狀況良好者;③術前病理學診斷為胃癌者;④意識清楚，無精神系統疾病，能進行正常交流者;⑤年齡56～75歲者;⑥胸腹部增強 CT 提示無遠處臟器轉移者;⑦患者知情同意加入此研究，并簽知情同意書。排除標準[5]：①消化道梗阻或穿孔、出血等需急診手術者;②術前行新輔助化療者;③腹部手術病史者;④不能耐受腹腔鏡手術者;⑤其他不適宜參加本研究者。出院標準：①各項生命體征正常者;②口服鎮痛藥物可良好止痛者;③以半流質飲食為主者;④無需液體治療者;⑤恢復基本生活能力者，即可自行穿衣、進食、洗澡、上廁所、室內走動等;⑥愿意并希望回家者[6]。所有患者均簽署知情同意書，且本研究已經獲得醫院醫學倫理委員會的審核批準。

1.2 方法

對照組行傳統的外科康復理念，術前 3 d 進流食、腸道準備、手術當天置胃管及尿管，術中放置腹腔引流管，術后排氣拔除胃管并階梯進食，根據腹腔引流情況決定拔除引流管，術后4 d拔除尿管。ERAS組患者嚴格按照《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南（2018）：胃手術部分》[6]進行圍術期準備。首先對患者及其家屬進行宣教，由主管醫生、麻醉醫生以及護士共同完成，并采用口頭、文字、視頻等多種形式，對ERAS預期目的、圍術期流程，患者需要配合完成的步驟等進行詳細介紹，并為患者發放宣傳手冊，以減輕患者緊張焦慮的情緒。優化患者術前心肺功能，啟動術前預康復程序，術前適當增加鍛煉，包括爬樓梯，指導患者家屬拍背，教會患者咳痰，并運用呼吸訓練器增加肺功能儲備。入院后行營養風險篩查，存在營養風險，術前給予5 d口服腸內營養制劑為主的營養支持治療。術前即開始血栓預防方案，指導家屬按摩雙下肢，穿抗血栓彈力襪。不進行腸道準備、不置胃管，術前禁食6 h，禁飲2 h，術前10 h飲用12.5%碳水化合物飲品（麥孚營養科技）800 mL，術前2 h口服碳水化合物200 mL;術前準備口香糖，術后8 h后嚼服;術前不給予長效鎮靜和阿片類藥物。術前30 min應用頭孢拉定（英索力，齊魯制藥，國藥準字H37020558，規格：500 mg/支）2 g預防感染。麻醉風險評估（麻醉醫生）：ASAⅡ級，心功能Ⅱ級，氣道評估：張口度4～5指，MallampatiⅠ級，頸部活動度正常。

1.3觀察指標及評價標準

比較 ERAS組和對照組術后腸功能恢復時間、術后首次排氣、首次進食及住院時間和隨訪 1 個月后，再次住院率情況;觀察兩組術前1 d 及術后3 d的白細胞、C-反應蛋白、血清白蛋白和術后并發癥情況;采集患者靜脈血血進行CRP、血常規、血清白蛋白的測定。白細胞及CRP測定用國產BC-7500 CRP邁瑞全自動血液細胞分析儀;血清白蛋白測定用瑞士羅氏cobas c702全自動生化分析儀。CRP≤10 mg/L為正常值;外周血白細胞正常值為（4.0～10.0）×109/L，<4.0×109/L為減少，>10.0×109/L為增高;血清白蛋白水平：≤35.0 g/L為降低，>35.0 g/L為正常。胃癌術后并發癥主要包括傷口感染、吻合口瘺、腸梗阻、腹腔感染、肺部炎癥、尿路感染等，對所發生并發癥進行統計分析。

1.4統計學方法

采用 SPSS 25.0 統計學軟件進行數據統計及分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗;檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者白細胞、C-反應蛋白和血清白蛋白比較

兩組術前 1 d 白細胞、C-反應蛋白及血清白蛋白比較，差異無統計學意義（P>0.05），術后 3 d，ERAS組患者白細胞、C反應蛋白均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）;ERAS組患者血清白蛋白高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

2.2兩組患者術后恢復情況比較

ERAS組腸道功能恢復、首次排氣、首次進食及住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組術后1個月均無再入院病例。見表3。

2.3兩組患者術后并發癥比較

ERAS組傷口感染發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。但在吻合口瘺、腸梗阻、腹腔感染、肺部炎癥及尿路感染發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組術后患有并發癥的患者經保守治療后均痊愈出院，兩組均無死亡病例。見表4。

3 討論

快速康復已成功應用于多個醫學領域，包括結直腸外科[3]、婦科[7]、泌尿科[8]和整形外科[9]。但是，對于胃癌外科治療，ERAS仍處于起步階段。因此，快速康復理念在胃癌患者中的作用仍存在爭議，需要精心設計臨床試驗，提供更強有力的證據。首先，應該注意的是，ERAS計劃包括一系列圍術期措施，并涉及系統優化。因此，要求包括外科醫師、麻醉師、營養師、病房護士和手術室護士在內的多學科診治（MDT）進行系統和全面的協作，以應用ERAS計劃。MDT強調現代外科技術的融合與創新，實現了跨學科的合作。只有良好的團隊合作，研究人員才能評估每種措施的實施情況，以充分探討優化的ERAS臨床途徑[10]。然后，在將快速康復理念應用于胃癌外科治療的過程中，此外，快速康復應該強調人文關懷的重要性，并將人文關懷納入ERAS臨床路徑。ERAS計劃體現了患者與醫生之間的關系，并反映了現代醫療追求。ERAS計劃加入人文關懷可以在一定程度上減輕患者的焦慮感，從而減輕患者的壓力并提高他們對醫院的滿意度。而且，ERAS程序的人文關懷可以體現在快速康復理念每個環節中。術前宣教，術中麻醉和手術的配合，術后康復指導，鎮痛和心理舒暢，出院后及時隨訪和指導，均能體現人文關懷，符合新時期醫療的意義[11]。

現代外科理念包括損傷控制、減少應激、減輕疼痛，促進患者康復[6];白細胞是外周血有核細胞，通過不同方式以不同機制消滅病原體、過敏原及參加免疫反應、應激反應，是機體抵抗病原微生物等異物入侵的主要防線;C反應蛋白以微量形式存在血液中，當機體處于應激狀態時，CRP 的改變遠早于體溫、外周血白細胞計數的改變。本研究發現，ERAS組患者腸道恢復、首次排氣、首次進食及住院等時間明顯短于對照組，結果提示ERAS組采用的快速康復理念可有效縮短患者術后恢復時間，為患者早日回歸社會生活、重塑患者信心創造了有利條件[12]。ERAS組術后應激指標低于對照組，術后營養指標高于對照組，ERAS組傷口感染發生率低于對照組，這說明ERAS組患者實施的快速康復理念減輕術后應激時間，促進患者康復，減少了圍術期不良事件的發生，加速患者器官功能恢復，并且有效保證了患者手術的安全[13]。而且采用快速康復理念能夠縮短患者術前禁水時間，調節機體代謝狀態，預防低血糖、嘔吐等不良情況發生，維持了腸道內環境穩定，維護氮平衡，減輕腸道水腫，為患者術后胃腸道功能良好恢復創造有利條件[14]。術后采用多元化鎮痛模式能夠減輕患者疼痛引發的不適感，促使患者更加積極、主動配合康復鍛煉等醫療過程中各項工作，從而加快胃腸功能恢復，腸道吻合口愈合，患者早進食，防控并發癥發生，縮短患者術后恢復時間，達到促進患者盡快康復的目的[15]。

綜上所述，對胃癌根治術患者實施加速康復外科理念后，可能會減輕患者的術后應激，縮短術后恢復時間，減少并發癥的發生，從而改善患者圍術期結局，值得廣泛推廣。

[參考文獻]

[1] Wang WK，Tu CY，Shao CX，et al. Impact of enhanced recovery after surgery on postoperative rehabilitation，inflammation，and immunity in gastric carcinoma patients：A randomized clinical trial[J]. Braz J Med Biol Res，2019， 52（5）：e8265.

[2] Lee HJ，Hyung WJ，Yang HK，et al.Korean laparo-endoscopic gastrointestinal surgery study（KLASS）group. Short-term outcomes of a multicenter randomized controlled trial comparing laparoscopic distal gastrectomy with D2 lymphadenectomy to open distal gastrectomy for locally advanced gastric cancer（KLASS-02-RCT）[J]. Ann Surg，2019，270（6）：983-991.

[3] Kehlet H，Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J]. Am J Surg，2002，183（6）：630-641.

[4] Lee Y，Yu J，Doumouras AG，et al. Enhanced recovery after surgery（ERAS）versus standard recovery for elective gastric cancer surgery：A meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Surg Oncol，2020，3（32）：75-87.

[5] Chen J，Xu M，Zhang Y，et al Effects of a stepwise，local patient-specific early oral feeding schedule after gastric cancer surgery：A single-center retrospective study from China[J]. Sci Rep，2019，9（1）：16 539.

[6] 中國加速康復外科專家組. 中國加速康復外科圍手術期管理專家共識（2018）[J]. 中國實用外科雜志，2018， 38（1）：11-16.

[7] 李欣龍，顧立虎，祝和攀，等. 加速康復外科理念在腹腔鏡胃癌根治術中的應用[J]. 臨床外科雜志，2019，27（5）：408-411.

[8] Naito Y，Kanazawa H，Okada Y，et al. Adoption of enhanced recovery after surgery（eras） protocol for the management of patients undergoing radical cystectomy in Japan[J]. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi，2020，111（1）：9-15.

[9] Li NY，Gruppuso PA，Kalagara S，et al. Daniels AH. Critical assessment of the contemporary orthopaedic surgery residency application process[J]. J Bone Joint Surg Am，2019，101（21）：e114.

[10] 曾繁利，王東和，王建平，等.快速康復外科理念用于胃節段切除術治療早期胃癌的臨床評價[J].中華普外科手術學雜志（電子版），2021，15（2）：178-181.

[11] Chen X，Zhu Y，Zhao M，et al. Enhanced recovery after surgery in laparoscopic distal gastrectomy：Protocol for a prospective single-arm clinical trial[J]. J Minim Access Surg，2021，17（1）：14-20.

[12] Tian YL，Cao SG，Liu XD，et al. Short-and long-term outcomes associated with enhanced recovery after surgery protocol vs conventional management in patients undergoing laparoscopic gastrectomy[J]. World J Gastroenterol，2020，26（37）：5646-5660.

[13] 田震，滿一帆，于宗平，等.降鈣素原、C反應蛋白、白細胞計數早期識別腹腔鏡直腸前切除術后吻合口漏的臨床價值及Nomogram的構建[J].中華結直腸疾病電子雜志，2020，9（5）：464-470.

[14] Xin F，Mzee SAS，Botwe G，et al. Short-term evaluation of immune levels and nutritional values of EN versus PN in gastric cancer：A systematic review and a meta-analysis[J]. World J Surg Oncol，2019，17（1）：114.

[15] 宋曉霞，謝秋紅，徐宏濤. 加速康復外科理念在腹腔鏡局部進展期胃癌根治術中的應用效果[J]. 中國現代醫生，2019，57（13）：79-82.

（收稿日期：2021-06-15）