Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級顱內動脈瘤治療時機選擇

徐圣隆 葉指南 何金峰 徐浩

[摘要] 目的 探討Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級顱內動脈瘤治療時機的選擇。 方法 選取2016年6月至2019年6月我院收治的60例顱內動脈瘤患者的臨床病例資料進行回顧性分析。其中30例患者在12 h內完成手術（作為觀察組），其余30例患者在12～24 h內完成手術（作為對照組）。評估兩組患者出院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）、格拉斯哥預后評分（GOS）、巴塞爾指數（BI），并記錄患者術后并發癥發生率。 結果 兩組患者術前GCS評分、GOS評分、BI指數比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者出院時GCS評分、GOS評分、BI指數比較，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組患者出院時GCS評分、GOS評分、BI指數明顯高于對照組（P<0.05）。觀察組預后良好率明顯高于對照組（90.00% vs. 76.67%）（χ2=4.800，P=0.028）。兩組患者術后腦積水、腦血管痙攣、腦梗死、動脈瘤再破裂出血發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），而觀察組下肢靜脈栓塞發生率明顯少于對照組（P<0.05）。采用二元Logistic回歸分析結果顯示，早期介入治療可明顯改善患者預后（OR=0.721，Wald χ2=5.125，95%CI=0.342～0.961，P<0.05）。 結論 對于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級顱內動脈瘤患者，早期手術介入治療可有效改善患者預后，減少術后并發癥的發生。

[關鍵詞] Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級顱內動脈瘤;介入治療;術后并發癥;預后

[中圖分類號] R739.41? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）35-0044-04

Timing of treatment for Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ intracranial aneurysm

XU Shenglong? ?YE Zhinan? ?HE Jinfeng? ?XU Hao

Department of Neurology， Taizhou Municipal Hospital in Zhejiang Province， Taizhou? ?318000， China

[Abstract] Objective To explore the timing of treatment for Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ intracranial aneurysm. Methods The clinical data of 60 patients with intracranial aneurysm treated in our hospital from June 2016 to June 2019 were analyzed retrospectively. Among them， 30 patients completed the operation within 12 hours（as the observation group）， and the remaining 30 patients completed the operation within 12-24 hours（as the control group）. The Grasse Coma Scale （GCS），Glasgow Outcome Scale （GOS） and Basel index （BI） were evaluated at discharge in two groups， and the incidence of postoperative complications was recorded. Results There were no significant differences in GCS score， GOS score and BI index between the two groups before operation（P>0.05）， but there were significant differences in GCS score， GOS score and BI index between the two groups when they were discharged from hospital（P<0.05），GCS score， GOS score and BI index in observation group were significantly higher than those in control group at discharge（P<0.05）. The rate of good prognosis in observation group was significantly higher than that in control group （90.00% vs. 76.67%） （χ2=4.800， P=0.028）. There were no significant differences in the incidence of hydrocephalus， cerebral vasospasm， cerebral infarction and aneurysm rupture between the two groups after operation（P>0.05）， but the incidence of venous embolism of lower limbs in the observation group was significantly less than that in the control group（P<0.05）. Binary Logistic regression analysis showed that early interventional therapy could significantly improve the prognosis of patients（OR=0.721， Wald χ2=5.125， 95%CI=0.342-0.961， P<0.05）. Conclusion For patients with Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ intracranial aneurysm， early surgical intervention can effectively improve the prognosis and reduce postoperative complications.

[Key words] Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ intracranial aneurysm; Interventional therapy; Postoperative complications; Prognosis

顱內動脈瘤是顱內動脈管壁異常隆起形成的血管性包塊，包塊破裂可導致顱內出血，嚴重威脅患者的生命[1]。對于顱內動脈瘤破裂，臨床上以介入栓塞手術治療為主。對于Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級患者的早期介入治療，目前已達成共識，但對Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級患者，選擇不同介入治療時期對其療效的影響仍存在較大爭議[2]。有學者認為早期介入治療可以減少血管痙攣、顱內動脈瘤再次破裂出血及術后并發癥，但也有部分學者存在不同意見，認為延期介入治療可以減少患者身體應激反應，利于預后恢復[3]。為減少腦積水、腦梗死血管痙攣、顱內動脈瘤再次破裂出血、下肢靜脈栓塞等術后并發癥的發生和影響患者預后恢復，本研究對Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級顱內動脈瘤患者選擇介入治療的時機進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2019年6月我院收治的60例顱內動脈瘤患者的臨床病例資料進行回顧性分析。其中30例患者在12 h內完成手術（作為觀察組），其余30例患者在12～24 h內完成手術（作為對照組）。其中觀察組男18例，女12例;年齡40～70歲，平均（56.36±3.32）歲;對照組男16例，女14例;年齡42～70歲，平均（56.58±3.35）歲。Hunt-Hess分級：Ⅳ級的有33例，Ⅴ級的有27例。兩組患者上述一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：①經過CTA或DSA確診為顱內動脈瘤;②Hunt-Hess分級為Ⅳ～Ⅴ級;③所有患者均為首次破裂出血;④所有患者均簽署知情同意書;⑤臨床病歷完整者[4]。排除標準：①Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級者;②嚴重心肝腎等臟器功能不全者;③合并神經功能障礙、凝血功能障礙、呼吸循環功能不全者;④既往有過顱腦外傷手術及合并其他顱內腫瘤者[5]。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組患者在12 h內完成手術，對照組患者則在12～24 h內完成手術。兩組患者采用同樣的手術方法：全身麻醉，氣管插管，給予4～5 mL 尼莫地平靜脈滴注預防血管痙攣。采用Seldinger技術經股動脈穿刺行腦血管造影檢查，明確顱內動脈瘤的部位、形態、大小、數量、角度后，置入6F導管鞘，全身肝素化將6F導管至頸內動脈或椎動脈C2水平，根據顱內動脈瘤大小和形態選擇合適的微導管，進入動脈瘤腔近瘤底1/3處，根據顱內動脈瘤大小和形態選用不同型號水解式或電解式可脫性彈簧圈進行栓塞，根據載瘤動脈直徑、相對寬徑選擇規格合適的支架輔助或球囊輔助栓塞，確保術后載瘤動脈通暢，術后6 h拔出導管及動脈鞘，在穿刺點壓迫止血，無出血后使用消毒敷料加壓包扎，下肢制動24 h，術后給予生命監護，繼續靜滴尼莫地平和抗感染藥物，連續3～5 d治療。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 格拉斯哥昏迷評分（GCS）? 根據患者睜眼、語言、運動三個方面進行評估，正常：15分;輕度昏迷：13～14分;中度昏迷：9～12分;重度昏迷：3～8分;腦死亡：<3分。昏迷程度以三者分數相加來評估，得分值越高提示意識狀態越好[6]。

1.3.2 格拉斯哥預后評分（GOS）? 根據神經外科評分標準：5分表示恢復良好，可以正常生活;4分表示中度殘疾，在保護下可獨立生活和工作;3分表示重度殘疾，需要照顧;2分表示植物生存僅最小反應，能睜開眼睛;1分表示死亡[7]。預后良好率=恢復良好+中度殘疾。

1.3.3 巴塞爾指數（BI）? 根據依賴程度分為：100分為獨立;75～99分為輕度依賴;50～74分為中度依賴;25～49分為重度依賴;0～24分為完全依賴[8]。

1.3.4 術后并發癥發生率? 記錄所有患者術后腦積水、腦血管痙攣、腦梗死、顱內動脈瘤再破裂出血、下肢靜脈栓塞等并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析。計量資料為正態分布，以均數±標準差（x±s）表示，組間采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。采用二元Logistic回歸分析介入時機與患者預后良好相關性;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

兩組患者術前GCS評分、GOS評分、BI指數比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者出院時GCS評分、GOS評分、BI指數比較，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組患者出院時GCS評分、GOS評分、BI指數明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者近期預后比較

觀察組預后良好率明顯高于對照組（90.00% vs. 76.67%）（χ2=4.800，P=0.028）。見表3。

2.3兩組患者術后并發癥發生率比較

兩組患者術后腦積水、腦血管痙攣、腦梗死、動脈瘤再破裂出血發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），而觀察組下肢靜脈栓塞發生率明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4分析介入治療時機與患者預后的Logistic二元回歸分析

以預后良好為因變量，進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，介入治療時機（發病12 h內進行栓塞手術治療賦值1，發病12～24 h內進行栓塞手術治療賦值0）與Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級顱內動脈瘤患者預后密切相關（P<0.05），介入治療越早，可有效改善患者預后（OR=0.721，Wald χ2=5.125，95%CI=0.342～0.961，P<0.05）。

3 討論

顱內動脈瘤是指腦動脈內腔的局限性異常擴大造成動脈壁的一種瘤狀囊性物，其是造成蛛網膜下腔出血的首要病因[9-10]。若這個囊性物發生破裂，會導致顱內出血，誘發腦血管痙攣，嚴重時甚至死亡[11]。臨床上主要根據顱內動脈瘤的部位、形態、大小、數量等實施介入栓塞手術治療。

Hunt-Hess分級是目前評估顱內動脈瘤患者臨床狀況的主要指標[12]。對于Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級的患者，臨床上主張以早期手術介入治療。而對于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級顱內動脈瘤患者，雖然以介入手術治療為主，但對于治療的最佳時機仍存在爭議[13]。有研究表明，既往由于手術技術條件的限制，治療時間過早極易損傷腫脹的腦組織，病死率較高，適當延緩手術治療的時間可降低手術難度，蛛網膜下腔淤血較少，預后較好[14-15]。然而，也有學者對上述觀點持不同意見，認為超早手術能夠及早解除血腫壓迫癥狀，可預防術后并發癥發生，改善預后[16]。

有國外研究報道，早期手術介入治療顱內動脈瘤破裂的預后良好率高于延期介入治療[17]。章雁等[18]研究認為，早期手術預后更好，能影響顱內動脈瘤預后的獨立因素是手術時機。本研究對不同時期進行介入手術治療的兩組患者的臨床病歷資料進行回顧性分析，結果發現，觀察組患者在出院時GCS評分、GOS評分、BI指數明顯高于對照組。另外，觀察組患者的預后良好率明顯高于對照組。上述結果提示，早期介入治療可以提高顱內動脈瘤患者療效，早期介入治療可以改善患者出院后的遠期預后。另外，本研究對介入治療的時機與患者預后進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，早期介入治療可有效改善患者預后（OR=0.721，Wald χ2=5.125，95%CI=0.342～0.961，P<0.05），提示對于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級顱內動脈瘤患者早期介入治療預后好。分析原因，主要是由于早期介入手術治療能夠盡早解除顱內壓迫，清除顱內血腫，能夠快速降低顱內壓，從而達到快速緩解腦血管痙攣的目的。未在早期進行介入手術治療的患者，其預后較差的原因可能與腦血管痙攣的發生有關，甚至有部分患者在等待期間出現動脈瘤再破裂出血和（或）腦痙攣而死亡[19]。

有關研究表明，早期手術介入治療能降低致殘率和病死率，預防和減少術后并發癥發生率[20]。本研究結果顯示，術后對照組腦血管痙攣和動脈瘤再破裂出血發生率與觀察組比較，差異無統計學意義（P>0.05），但出現下肢靜脈栓塞的發生率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示對于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級顱內動脈瘤患者早期介入治療可減少術后并發癥發生率;說明顱內動脈破裂患者與手術介入治療時機密切相關。

綜上所述，對于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級顱內動脈瘤患者選擇早期手術介入治療可有效改善患者預后，減少術后并發癥的發生，提高患者生存質量。

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（收稿日期：2021-07-12）

[基金項目] 浙江省醫藥衛生科技計劃項目面上項目計劃（2019KY783）