急性食管源性胸痛誤診為冠心病分析

劉武鵬 梁金峰 魏婧

[摘要] 目的 研究急性食管源性胸痛誤診為冠心病的誘因以提供對癥治療方法。 方法 數(shù)據(jù)采集本院2019年1月至2020年8月收治的30例急性食管源性胸痛患者，入院后均行動態(tài)心電圖、DR胸片、心臟超聲心動圖及胃鏡檢查，分析誤診為冠心病原因機(jī)制，提供雷尼替丁、西沙比利及黏膜保護(hù)劑等用藥治療措施、盡早穩(wěn)定病情、控制疾病進(jìn)展，綜合分析用藥后生活質(zhì)量、自我護(hù)理能力及療效。 結(jié)果 與治療前比較，治療后患者軀體領(lǐng)域、社會功能、生命活力及物質(zhì)生活評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與治療前比較，治療后患者自我責(zé)任感、自我概念、健康知識及自我護(hù)理技能評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;患者治療有效率為96.67%，效果顯著。結(jié)論 因胸痛入院患者在急診科就診時(shí)，優(yōu)先考慮冠心病，將肺部病變、神經(jīng)痛及心源性胸痛等疾病排除后，也需警惕急性食管源性胸痛發(fā)生，待疾病確診后提供對癥用藥治療，達(dá)到控制疾病目的，可在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 食管源性胸痛;冠心病;心絞痛;生活質(zhì)量;自我護(hù)理能力;治療效果;不良反應(yīng)

[中圖分類號] R571? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）35-0105-04

Analysis of acute esophageal chest pain misdiagnosed as coronary heart disease

LIU Wupeng1? ?LIANG Jinfeng1? ?WEI Jing2

1.Department of Cardiology，Affiliated Baiyun Hospital of Guizhou Medical University， Guiyang? ?550014，China; 2.Department of Endocrinology， Affiliated Baiyun Hospital of Guizhou Medical University，Guiyang? ?550014，China

[Abstract] Objective To study the cause of misdiagnosis of acute esophageal chest pain as coronary heart disease and provide symptomatic treatment. Methods Data of 30 patients with acute esophageal chest pain admitted to our hospital from January 2019 to August 2020 were collected. Holter electrocardiogram， DR chest radiograph， echocardiography and gastroscopy were performed after admission， and the cause and mechanism of misdiagnosis as coronary heart disease were analyzed. Medication treatments including ranitidine，cisapride and mucosal protective agents were given to stabilize condition as soon as possible and control disease progression. The quality of life，self-care ability and efficacy after treatment were comprehensively analyzed. Results The scores of physical domain， social function， vitality， and material life after treatment were higher than those before treatment，with statistically significant differences（P<0.05）. The sense of self-responsibility，self-concept，health knowledge and self-care skills score after treatment were higher than those before treatment，with statistically significant differences （P<0.05）. The treatment effective rate was 96.67%，which was significant. Conclusion When patients admitted to hospital with chest pain go to the emergency department，coronary heart disease should be considered at first. After excluding pulmonary disease， neuralgia， and cardiogenic chest pain， it is also necessary to pay attention to the occurrence of acute esophageal chest pain and provide symptomatic treatment after diagnosis to control the disease. It can be promoted and applied in clinical practice.

[Key words] Esophageal chest pain; Coronary heart disease; Angina pectoris; Quality of life; Self-care ability; Treatment efficacy; Adverse events

臨床常見病、多發(fā)病是急性食管源性胸痛，是指食管功能障礙、食管疾病引起患者有胸痛表現(xiàn)，具有燒灼樣、擠壓性疼痛等特點(diǎn)，其中胸骨下發(fā)作疼痛、燒心為較典型癥狀，多在飯后1 h內(nèi)發(fā)病，與心絞痛相似，分析病因較復(fù)雜[1]，可能與情緒過度緊張、食用刺激性較強(qiáng)食物或過度鍛煉等因素有關(guān)，有時(shí)也會自發(fā)性發(fā)作，患者因食管疾病發(fā)病，并非心臟疾病引起胸痛，臨床又被稱為“非心源性胸痛”[2]，可引起患者呈現(xiàn)與心絞痛相似的胸痛，但臨床醫(yī)師通常優(yōu)先考慮冠心病，忽視急性食管源性胸痛，極易誤診，延誤患者最佳治愈時(shí)機(jī)，因此需要盡早分析誤診原因，提供對癥藥物治療，積極采取有效治療方案[3]。臨床針對該類疾病多以動態(tài)心電圖、DR胸片與胃鏡進(jìn)行檢查，診斷準(zhǔn)確率較高，漏診率較低。治療多以雷尼替丁、西沙比利及黏膜保護(hù)劑等藥物展開對癥治療，效果顯著。鑒于此，本研究分析急性食管源性胸痛患者誤診為冠心病的原因，待疾病確診后提供針對性治療方法，利于改善預(yù)后效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究數(shù)據(jù)，樣本取自2019年1月至2020年8月本院收治的30例急性食管源性胸痛患者資料，簽字確認(rèn)“知情同意書”，通過倫理委員會審批同意，與《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相符;其中男18例，女12例，年齡23～85歲，平均（53.45±5.27）歲;病程2～13年，平均（7.39±1.34）年;體重54～76 kg，平均（64.32±5.38）kg;文化程度：初中及以下11例，高中9例，大專及以上10例;涉及病因：體態(tài)肥胖8例，吸煙9例，飲酒10例，輕度血壓升高3例;胸痛發(fā)作時(shí)動態(tài)心電圖表現(xiàn)：T波低平8例，ST段壓低9例，室性早搏10例，房性早搏3例;癥狀表現(xiàn)：左肩部放射痛11例，心悸8例，中上腹壓痛11例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會制定的《胸痛基層診療指南（2019年）》中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②無意識障礙，年齡20～85歲，病程>2年者;③文化程度在小學(xué)及以上，可獨(dú)立交流溝通者;④病例資料完善者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神障礙者，涉及本研究用藥禁忌證者;②處于妊娠期者，重要臟器功能障礙者;③中途死亡者;④自愿放棄參與研究者。

1.2 方法

1.2.1 誤診具體情況? 本研究30例急性食管源性胸痛患者，均因胸悶、急性發(fā)作胸痛就診，均誤診為冠心病，研究對象均接受藥物治療，但未獲得理想療效，誤診時(shí)間為：出現(xiàn)癥狀至確診時(shí)間為≤2年。

1.2.2 食管源性胸痛的特征? 既往研究發(fā)現(xiàn)，此病患者發(fā)病時(shí)位于胸骨后，疾病發(fā)作時(shí)、胸痛持續(xù)數(shù)小時(shí)，吞咽操作時(shí)癥狀明顯加重，部分群體伴有吞咽困難情況，且胸痛情況與體位有關(guān)，如患者處于仰臥、彎腰等體位時(shí)，也會明顯加重疼痛，處于坐起、直立等體位時(shí)，胸痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者接受內(nèi)鏡檢查、24 h食管pH監(jiān)測呈陽性[4]。

1.2.3 診斷措施? ①動態(tài)心電圖檢查：入院后對30例患者均行動態(tài)心電圖檢查，所用儀器為動態(tài)心電圖儀（北京世紀(jì)金科），協(xié)助取平臥位或坐位，患者胸骨、肋骨等部位張貼好電極、固定，告知患者平時(shí)詳細(xì)記錄活動日志、自覺癥狀，等待24 h將記錄盒取下，影像科醫(yī)師對相關(guān)數(shù)據(jù)讀取、綜合分析最終結(jié)果，結(jié)果顯示：正常心電圖20例，左心室肥厚4例，心肌缺血2例，竇性心動過速3例，心肌缺血1例。②DR胸片檢查：我院采用DR攝影機(jī)（Simens Fast），設(shè)定電流80 mA，電壓設(shè)定120 kV，予以攝片操作時(shí)，協(xié)助患者取仰臥位，若未獲得理想攝片效果，可拍攝斜位、側(cè)位片，具體觀察患者胸腔情況，結(jié)果顯示，肺部無異常26例，肺部慢性感染3例，主動脈鈣化1例。③胃鏡：借助胃鏡觀察患者病情，將內(nèi)窺鏡伸入胃部、腸道等部位，將焦距、光源及強(qiáng)度均調(diào)節(jié)合理，實(shí)際檢查時(shí)，對胃竇、胃壁及胃黏膜等情況密切觀察，明確是否有突出腫塊、特殊病理等情況，有異常及時(shí)處理，結(jié)果顯示，胃食管反流病28例，食管癌1例，食管運(yùn)動異常1例。④治療方法：患者疾病確診后，立即提供雷尼替丁、西沙比利及黏膜保護(hù)劑，具體用藥方式為：單次口服150 mg雷尼替丁膠囊（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022344，規(guī)格：0.15 g），2次/d;單次服用5 mg西沙比利（山東齊康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050853，規(guī)格：5 mg×12片×1板），待患者胸痛癥狀消退，叮囑患者平時(shí)保持戒煙戒酒，少吃辛辣、刺激及生冷食物，若疾病恢復(fù)效果欠佳、遵醫(yī)囑提供用藥方案，保證治療流程能順利進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①生活質(zhì)量：參考健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey， SF-36），涉及軀體領(lǐng)域、社會功能、生命活力及物質(zhì)生活，各維度總分100分，得分越高越好[5]。②治療效果：顯效：患者用藥后胸痛癥狀消退，體征改善≥75%，日常生活恢復(fù)正常;有效：胸痛癥狀明顯改善、體征改善25%～74%，日常生活基本恢復(fù);無效：病情加重，體征改善≤24%，總有效率=顯效率+有效率。③自我護(hù)理能力：參照“自我護(hù)理能力量表（ESCA）”，涉及自我責(zé)任感、自我概念、健康知識及自我護(hù)理技能，各維度評分范圍為0～100分，得分越高越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料（生活質(zhì)量及自我護(hù)理能力）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后生活質(zhì)量比較

與治療前比較，治療后患者軀體領(lǐng)域、社會功能、生命活力及物質(zhì)生活評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 治療效果

確診患者經(jīng)對癥用藥后，顯效22例，有效7例，無效1例，總有效率為96.67%。

2.3 治療前后自我護(hù)理能力比較

與治療前比較，治療后患者自我責(zé)任感、自我概念、健康知識及自我護(hù)理技能評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

研究表明[6-7]，食管源性胸痛屬于目前常見疾病、多發(fā)性疾病，具體是指食管功能障礙、食管疾病等因素，導(dǎo)致患者常有燒心、胸骨后疼痛及胸骨下疼痛等不適表現(xiàn)，部分群體因疾病嚴(yán)重，常有鈍痛等性質(zhì)，分析病因較復(fù)雜，可能與情緒過度緊張、食用刺激性食物及過度飲酒等因素有關(guān)，尤其在飯后、飽餐后極易發(fā)生，與心絞痛有相似表現(xiàn)，繼而易被誤診，對機(jī)體臨床療效、預(yù)后效果產(chǎn)生不利影響，且患者出現(xiàn)燒心、胸骨后疼痛等不適時(shí)，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，增加冠狀動脈痙攣，引起心絞痛，分析原因?yàn)橹湫呐K的脊髓節(jié)段與食管部分痛覺纖維毗鄰，以內(nèi)臟迷走神經(jīng)反射為基點(diǎn)，引起冠狀動脈痙攣，且患者就診后，部分醫(yī)師對急性食管源性胸痛疾病缺乏正確理解，若有胸痛表現(xiàn)時(shí)，往往優(yōu)先考慮是心絞痛引起的疾病，極易誤診為冠心病[8-10]。

3.1 急性食管源性胸痛診療方法

本研究分析誤診原因后發(fā)現(xiàn)，胃食管反流病患者多在飯后1 h內(nèi)發(fā)生胸痛，一般情況下，胸痛持續(xù)時(shí)間≥15 min，甚至?xí)_(dá)到1 h，處于前屈位、半臥位及腹壓增加等環(huán)境時(shí)，更易誘發(fā)此病，若患者食用酸性強(qiáng)或過熱食物時(shí)，也會明顯加重病情，輕微活動后有所緩解;冠心病多因情緒過度激動、過度勞累等因素引起，運(yùn)動后病情明顯加劇，患病后患者具體表現(xiàn)為心絞痛，大多持續(xù)時(shí)間是5 min，若持續(xù)時(shí)間≥30 min，表示疾病已發(fā)展為急性冠脈綜合征，患者采用心電圖檢查顯示，動態(tài)演變過程較典型，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，心肌壞死標(biāo)志物呈陽性。

目前確診胃食管反流病的最佳選擇為胃鏡，具有準(zhǔn)確率高、操作簡便及安全可靠等優(yōu)勢，可避免發(fā)生誤診或漏診等情況，若綜合考慮患者可能患有急性食管源性胸痛，可借助內(nèi)鏡協(xié)助檢查，若未能耐受內(nèi)鏡，或拒絕內(nèi)鏡檢查，優(yōu)先提供抑酸、促進(jìn)胃腸動力藥物治療，控制患者疾病進(jìn)展[11-13]。

3.2 急性食管源性胸痛診療心得

近年來隨著人們生活質(zhì)量提高，作息不規(guī)律、膳食不合理及生活壓力等因素，嚴(yán)重影響患者日常生活，且此病高致殘率、致死率，引起患者及臨床醫(yī)師更高度重視冠心病，但就診時(shí)部分臨床醫(yī)師無扎實(shí)的基本功，未能細(xì)致性問診、檢查身體，增加疾病誤診風(fēng)險(xiǎn)[14]，因此伴胸痛患者入院后，需綜合考慮以下因素：①入院后若患者意識清晰，仔細(xì)詢問其與家屬的疼痛性質(zhì)、具體部位、持續(xù)時(shí)間及放射部位等，一般情況下，大多數(shù)患者疼痛處為中下段胸骨后、劍突下，胸痛持續(xù)時(shí)間≥15 min，處于臥位時(shí)疼痛加劇，常伴有放射狀疼痛表現(xiàn)。②入院后仔細(xì)詢問患者疼痛緩解時(shí)間，若典型心絞痛原因去除后，患者服用硝酸甘油，或者臥床靜養(yǎng)后可立即緩解疼痛，因此患病后提供對癥治療，可具體區(qū)別疾病類型，盡早提供對癥治療方法，對改善患者預(yù)后有積極作用。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，患者確診為急性食管源性胸痛后，提供雷尼替丁、西沙比利及黏膜保護(hù)劑用藥可控制疾病進(jìn)展、改善預(yù)后，具體分析發(fā)現(xiàn)：①雷尼替丁是治療此病的常見藥物，其屬于H2受體拮抗劑，用藥后可對胃酸形成產(chǎn)生抑制性，使胃內(nèi)容物的酸度減少，改善食管蠕動，將食管腔內(nèi)的內(nèi)容物清除，達(dá)到控制疾病進(jìn)展效果;②西沙比利是治療急性食源性胸痛的較常見用藥，分析藥理機(jī)制為：用藥后對腸肌間神經(jīng)叢運(yùn)動神經(jīng)元的5-HT受體產(chǎn)生刺激性，促進(jìn)腸肌間的神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿，且用藥后在胃腸平滑肌發(fā)揮機(jī)制，促進(jìn)收縮平滑肌，使下食道括約肌的壓力增強(qiáng)，提高食管收縮幅度，推進(jìn)收縮強(qiáng)度，減緩不適癥狀、利于達(dá)到預(yù)期治療效果，因此聯(lián)合用藥治療利于達(dá)到遠(yuǎn)期療效機(jī)制，發(fā)揮各自藥物作用方式，利于盡早控制患者病情，促進(jìn)疾病恢復(fù)，效果較理想[15]。

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后患者軀體領(lǐng)域、社會功能、生命活力及物質(zhì)生活評分更高;自我責(zé)任感、自我概念、健康知識及自我護(hù)理技能評分更高（P<0.05）;患者治療有效率為96.67%，說明急性食管源性胸痛患者入院后，切實(shí)從既往經(jīng)驗(yàn)、既往病史及疾病特征等方面，盡早明確病情，必要時(shí)輔助檢查確診，避免疾病誤診為冠心病，結(jié)合患者實(shí)際、盡早制訂對癥治療方案，充分發(fā)揮療效，促進(jìn)其盡早回歸社會、日常生活，對改善預(yù)后效果有積極意義，具有實(shí)踐價(jià)值。

綜上所述，臨床醫(yī)師要全面、細(xì)致了解冠心病、急性食管源性胸痛臨床特點(diǎn)，仔細(xì)詢問病史，必要時(shí)提供輔助檢查、體格檢查，可避免患者疾病誤診，盡早提供對癥治療、控制疾病進(jìn)展，提供對癥藥物，促進(jìn)疾病恢復(fù)，效果理想。

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（收稿日期：2021-04-22）