個案管理模式在乳腺癌患者血脂管理中的應用效果

方珍 溫濤 林亞 李靜丹 佘秋熳 陳哿菲 陸明貝

[摘要] 目的 探討個案管理模式在乳腺癌患者血脂管理中的應用效果。 方法 選取2018年2月至2020年2月在本院行乳腺癌手術的183例患者為研究對象，按患者運動配合情況分為觀察組75例，對照組108例，觀察組患者進行中等強度有氧運動，采用個案管理，對照組無運動干預。同時在術前、術后6、12個月抽靜脈血進行檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、載脂蛋白A1（Apo-A1）、載脂蛋白B（Apo B）、脂蛋白a[LP（a）]指標，比較兩組患者的血脂代謝值。 結果 觀察組與對照組血TC值比較，差異有統計學意義（P<0.05）;不同運動時相的血TC值差異有統計學意義（P<0.05），隨著運動時間的增加血TC呈下降趨勢，運動與時相之間存在交互作用（P<0.05）。 結論 乳腺癌術后通過個案管理進行長期堅持有氧運動能有效降低術后TC，從而降低廣泛性動脈粥樣硬化源性疾病（ASCVD）的危險因素。

[關鍵詞] 個案管理;乳腺癌;血脂管理;應用效果

[中圖分類號] R473.73? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）35-0167-04

Application effect of case management mode in blood lipid management of patients with breast cancer

FANG Zhen1? ?WEN Tao1? ?LIN Ya2? ?LI Jingdan1? ?SHE Qiuman1? ?CHEN Gefei1? ?LU Mingbei1

1.Department of Thyroid Breast Surgery， Lishui City People′s Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China; 2.Infusion Room， Lishui City People′s Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of case management model in blood lipid management of breast cancer patients. Methods A total of 183 patients who underwent breast cancer surgery in our hospital from February 2018 to February 2020 were selected as the research objects. According to the patient′s exercise cooperation， they were divided into observation group of 75 cases， control group of 108 cases， and observation group of patients with moderate intensity. Aerobic exercises were managed on a case-by-case basis， and the control group had no exercise intervention. At the same time， the total cholesterol （TC）， triglycerides （TG）， low-density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， high-density lipoprotein cholesterol （LDL-C） and high-density lipoprotein cholesterol were measured by drawing venous blood before operation， 6 months after operation， and 12 months after operation. （HDL-C）， Apolipoprotein A1 （Apo-A1）， Apolipoprotein B （Apo B）， Lipoprotein a （LP（a）） indicators. Compare the blood lipid metabolism values of the two groups of patients. Results There was a difference in blood TC value between the observation group and the control group（P<0.05）; there was a difference in blood TC value in different exercise phases（P<0.05）; with the increase of exercise time， the blood TC showed a downward trend. There is an interaction between them， （P<0.05）. Conclusion Long-term adherence to aerobic exercise through case management after breast cancer surgery can effectively reduce postoperative TC， thereby reducing the risk factors of generalized atherosclerotic disease （ASCVD）.

[Key words] Case management; Breast cancer; Blood lipid management; Application effect

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤。隨著乳腺癌早期診斷、手術和輔助治療等綜合治療手段技術的發展，乳腺癌患者的生存率得到了顯著提高[1]。2015年，我國頒布“健康中國2030”規劃，將惡性腫瘤列入了慢性疾病管理范疇[2]。因病程漫長，患者在康復過程中會遇到各種不適，這就需要對患者進行個體化全程管理。乳腺癌術后重視合并癥的管理和治療，其中血脂異常發生率較高，需要長期管理[2]。個案管理模式正好能滿足乳腺癌患者的需求。依據《乳腺癌隨訪及伴隨疾病全方位管理指南》，血脂檢測應以術前水平作為基線標準[3]。與同齡非絕經女性相比，絕經后女性的冠心病發生率增加2～3倍，這與女性絕經后血脂異常發生率明顯上升有關，我國50歲以上女性總膽固醇和低密度脂蛋白水平顯著高于同齡男性。而且，我國人群血脂異常知曉率、治療率和達標率均嚴重偏低[4]。有氧運動降低機體血脂水平的作用已有共識，動物和人體實驗研究都表明，適度有效的有氧運動可以有效降低血清中的 TC、LDL-C、TG濃度，同時HDL-C濃度相對增加。本研究實施手機打卡的個案模式針對性的干預措施提高乳腺癌患者術后運動時間，從而降低術后TC的代謝，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：①女性，年齡≥18歲者;②已婚，經病理診斷為乳腺癌，符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》中相關診斷標準[5]者;③會使用智能手機者;④無其他嚴重心、肝、肺、腎等并發癥者。2018年2月至2020年2月在本院行乳腺癌手術的183例患者列為研究對象，按患者運動配合情況分為觀察組75例，對照組108例。其中，對照組行乳腺癌改良根治術65例，保乳手術41例，一期重建手術2例，年齡（50.00±1.90）歲，體重指數BMI（22.43±2.52）kg/m2;觀察組行乳腺癌改良根治術46例，保乳手術26例，一期重建手術3例，年齡（51.00±1.40）歲，體重指數BMI（23.12±2.22）kg/m2。兩組患者年齡、手術方式、術后輔助治療、BMI等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者與家屬自愿參與，簽署相關知情同意書，并承諾完成本研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 接受常規術后護理及個案管理師院外延續性指導，護理內容包括：飲食、創口護理、引流管護理、患肢功能鍛煉、院外延續性指導等。告知出院后注意事項、如有不適及時回院復診。干預時間為1年，分別為手術確診后、術后6、12個月。

1.2.2 觀察組? 在對照組基礎上按照患者運動意愿的個案模式進行管理。干預時間同對照組。

1.2.3 個案管理實施方案? 本中心自2014年起對乳腺癌患者實施全程個案管理護理實踐。個案管理師從患者確診乳腺癌開始介入，向其介紹個案管理項目的內容，在征得患者同意后，實施“一對一”個案管理服務。為了本次研究能夠順利完成，成立個案管理小組，小組成員有主管醫生、營養師、護士長和專科護士組成。護士長為組長，負責小組的工作安排、協調和監督。醫生、營養師各1名，具有主治醫師以上職稱，共同負責制定個性化飲食及運動計劃，并能處理疾病常見并發癥。

1.2.4 資料收集方法? 科室創建乳腺癌脂質代謝數據庫表格，4名專科護士，在后續整個治療期間提供專科服務：如與診療團隊的溝通、協調有關個案病情討論、飲食指導、依據中等強度運動制定追蹤計劃對患者進行定期溝通、隨訪、健康教育、建立并維護乳腺癌個案管理師信息系統，個案管理平臺的數據錄入，分析和總結[6]。

1.3 觀察指標

分別在患者術前、術后6、12個月分別對體重、體重指數（BMI）進行測量。本院引進日本佳能醫療TBA-FX-8設備，利用北京安圖生生物工程有限公司試劑校準品采用膽固醇氧化酶法、酶法GPO-POD、清除法（過氧化物酶法清除法（CTA法）、表面活性劑清除法（SUR法）、以及免疫透射比濁法對TC、TG、LDL-C、HDL-C、Apo-A1、Apo B、LP（a）指標進行監測。

1.4 統計學方法

數據應用 SPSS 19.0 統計學軟件進行分析，正態分布的計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本的t檢驗，多組間數據分析采用重復測量設計的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 運動對血TC的影響

術后6個月、12個月時觀察組與對照組之間的血TC值不同（P<0.05）;不同運動時相的血TC值不同（P<0.05）;隨著運動時間的增加血TC呈下降趨勢，運動與不同時相之間存在著交互作用（P<0.05）。見表2。

3 討論

乳腺癌是嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤之一，世界衛生組織（WHO）將其列為一種慢性病[7-8]。乳腺癌治療是一種個體化、綜合性的治療[9]。隨著治療方法的改進和完善，莫淼等[10]首次報告國內乳腺癌患者的10年長期生存結果，發現2003—2017年乳腺癌患者總生存率和無病生存率呈明顯的增長趨勢，預后和長期生存正在不斷改善，可能與篩查應用早診早治以及臨床治療方法的進步有關。血脂是一項可控制、可逆轉的指標，如及早發現并處理，可改善患者的預后。乳腺癌患者均應通過定期血脂檢測，早期發現血脂異常者，這是預防（ASCVD）的重要措施;從生活方式干預、控制危險因素和規范診療人手，努力提高人群血脂異常防治的知曉率、治療率和控制率水平[11-12]。手術后醫生建議有氧運動，患者對運動的概念了解其一，不知道真正意義上的有氧運動。護理人員如何通過持續的專科護理提升患者心理適應能力和生存能力仍有很遠的路要走[13]。研究表明[14-16]，個案管理模式在乳腺癌患者中也取得一定的效果，包括提高患者運動依從性、治療依從性、減輕癥狀困擾、改善生活質量等。

乳腺癌多學科綜合治療模式開展中，不單是專科醫生的共同參與，個案管理師在多學科流程管理中是核心環節[17]。個案管理模式是一種適應腫瘤多學科綜合治療的全新護理工作模式和理念，體現了全程、專業化的護理服務內涵[18]。研究表明，在乳腺癌護理領域應用個案管理模式能改善患者的生理功能，促進患者康復[19-20]。本中心通過主管醫生、營養師及專科護士評估患者的全身情況，為每一位患者制定最合適的、規范化的、個體化的飲食、運動方案并實施乳腺癌個案管理模式。個案管理根據乳腺癌患者的疾病發展及治療特點，專家建議乳腺癌個案管理工作中對患者的介入時機應分為確診期、治療期、追蹤期三個時期[21]，個案管理師在患者確診乳腺癌后評估患者營養狀況、心理狀況、既往飲食、運動嗜好，輔助檢查等，提供針對性的建議、指導和幫助。留取聯系方式，保持24 h無縫隙溝通。治療期間住院患者進行病房探訪，創建病房探訪工作日志;治療后出院患者運用電話、短信、微脈等各種形式對患者緊密跟蹤，提供專科護理，對患者提出的問題根據標準判斷后及時處理，適時調整患者康復計劃，適應患者鍛煉需求。治療后隨訪期間，通過醫院云隨訪系統告知患者來院復查，將復查結果記錄數據庫，發現未及時來院復查者電話通知干預，提高患者隨訪依從性。

傳統常規的護理措施不具有靈活性、過于局限化，護理人員往往忽視了患者的個體化差異及需求，且護理人員工作時經常處于超負荷狀態，對護理質量造成不良影響。目前全程專業護理個案管理已被廣泛用于臨床上，其為一種新型的護理模式具有醫療服務高質量，低收費的優點[22]。個案管理注重給患者提供無縫隙的服務，為患者提供完整、持續和高品質的照護服務，個案管理人員的工作程序按照評估、計劃、實施、評價和反饋5個動態，不斷重復、不斷完善的步驟進行[23]。總之，對乳腺癌術后患者實施個案管理模式針對性的運動干預措施，能有效改善患者血脂代謝水平，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2021-05-07）

[基金項目] 浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2019KY804）