經腹直肌外側小切口入路治療髖臼骨折的臨床護理

雷磊 蘇達明 趙軍華

[摘要] 目的 探討經腹直肌外側小切口入路治療髖臼骨折的臨床護理。 方法 回顧性分析我院2015年3月至2020年9月期間收治的64例經腹直肌外側小切口入路治療的髖臼骨折患者的臨床資料，根據(jù)圍手術期的護理措施將患者分為常規(guī)組和觀察組，每組各32例，常規(guī)組采用常規(guī)圍手術期護理，觀察組采用微信建立的多學科合作綜合護理模式對患者進行綜合護理。比較兩組患者術后12、24、36 h的疼痛視覺模擬評分（VAS），術后24周髖關節(jié)功能及患者滿意度。 結果 觀察組患者的術后12、24、36 h VAS評分均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;術后24周髖關節(jié)功能：常規(guī)組優(yōu)良率為90.63%（29/32），觀察組優(yōu)良率為93.75%（30/32），兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.217，P=0.641），兩組總體優(yōu)良率92.19%（59/64），總優(yōu)良率好。滿意度評價：常規(guī)組滿意度為85.94%（165/192），觀察組為94.27%（181/192），觀察組的滿意度明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.477，P=0.006）。 結論 利用微信建立的多學科合作的綜合護理模式在髖臼骨折患者的圍手術期應用中取得了良好的效果，能顯著改善患者圍手術期的疼痛，提高患者滿意度高，髖關節(jié)功能恢復好，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 髖臼;骨折;入路;圍手術期;護理

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）35-0183-04

Clinical care of acetabular fractures treated with small incisions through lateral-rectus approach

LEI Lei? ?SU Daming? ?ZHAO Junhua

Department of Orthopedics， Jingzhou Third People′s Hospital in Hubei Province， Jingzhou? ?434001， China

[Abstract] Objective To explore the clinical care of acetabular fractures treated with small incisions through lateral-rectus approach. Methods A retrospective analysis of clinical data of 64 patients with acetabular fractures treated with small incisions through lateral-rectus approach in our hospital from March 2015 to September 2020 was conducted. They were divided into the routine group （32 patients） and the observation group （32 patients）， according to perioperative care measures. The routine group were given routine perioperative care， and the observation group were given multidisciplinary cooperative comprehensive care model established by WeChat to provide comprehensive care for patients. The visual analogue scale （VAS） scores of pain at 12 h， 24 h， and 36 h after surgery， hip joint function and patient satisfaction at 24 weeks after surgery were compared between the two groups. Results The 12 h，24 h， and 36 h VAS scores in the observation group were significantly lower than those in the routine group，with statistically significant differences（P<0.01）. In terms of hip function at 24 weeks after surgery： the excellent and good rate in the routine group was 90.63% （29/32） and that in the observation group was 93.75%（30/32），without statistically significant difference（χ2=0.217， P=0.641）. The overall excellent and good rate in the two groups was 92.19%（59/64）， which was good. The satisfaction in the routine group was 85.94% （165/192）， and that in the observation group was 94.27% （181/192）. The satisfaction in the observation group was significantly higher than that in the routine group， with statistically significant difference（χ2=7.477， P=0.006）. Conclusion The multidisciplinary cooperative comprehensive care model established by WeChat achieves good results in patients with acetabular fractures in perioperative period. It can significantly relieve perioperative pain， improve patient satisfaction， and restore hip joint function. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Acetabulum; Fracture; Approach; Perioperative period; Care

我國交通事故、高處墜落等高能量創(chuàng)傷導致髖臼骨折的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，在創(chuàng)傷性骨折中占5%～8%[1]。髖臼的解剖結構特殊，手術難度較大，手術并發(fā)癥較多，術后恢復周期較長[2]。髖臼骨折有多種手術入路可以選擇，一項Meta分析表明[3]，與經典的髂腹股溝入路相比，改良Stoppa入路及腹直肌外側入路在手術時間、術中出血量、骨折復位滿意度及術后功能恢復方面有一定優(yōu)勢[4]。在髖臼骨折患者圍手術期的治療過程中，有效的護理干預，能明顯改善患者術后的恢復效果[5]。本文回顧性研究我院2015年3月至2020年9月期間收治的64例經腹直肌外側小切口入路治療的髖臼骨折患者的臨床資料及護理措施，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2020年9月期間收治的64例經腹直肌外側小切口入路治療的髖臼骨折患者，其中男41例，女23例，年齡22～61歲，平均（44.53±13.33）歲;受傷原因：高處墜落17例，交通事故42例，擠壓傷5例。根據(jù)Judet-Letournel分型，前柱骨折34例，雙柱骨折19例，前柱伴后半橫形骨折11例。根據(jù)圍手術期的護理措施將患者分為常規(guī)組（n=32）與觀察組（n=32）。兩組患者的性別、年齡、受傷原因、骨折類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

傷后3周內由同一手術團隊完成手術，均采用全身麻醉及前路經腹直肌外側小切口入路（以髂前上棘與臍連線中外1/3點為切口起點，以腹股溝韌帶股動脈搏動點為切口止點[6]）。打開切口后，將腹膜和盆腔內組織推開，把腰大肌及髂外血管、股神經等向外側推開，閉孔神經、血管向內側推開，顯露骨盆環(huán)結構，結扎腹壁下動脈與閉孔動脈的交通支，顯露骨折處后置入鋼板完成內固定。

1.3 護理方法

1.3.1 常規(guī)組? 給予患者圍手術期常規(guī)護理，術前常規(guī)健康宣教，告知手術相關情況并囑患者配合，術前12 h禁食、8 h禁飲，術前當晚清潔灌腸。圍手術期按患者需求使用止痛藥劑，術后肛門排氣后逐漸恢復正常飲食，常規(guī)留置傷口引流管，當引流量小于20 mL時拔除;術后由管床護士常規(guī)指導患者功能鍛煉，出院時囑患者按時復診。

1.3.2 觀察組? 成立由骨科醫(yī)生、專科護士、麻醉師、手術室護士、康復師、營養(yǎng)師組成的綜合護理小組，進行綜合治療、護理干預。將患者及家屬加入專門為他們建立的一個微信群，所有護理小組成員均入群，在群內推送麻醉、手術、康復、護理相關的視頻、科普文章、康復訓練方案等，親臨床邊與視頻通話相結合，指導和監(jiān)督患者配合完成治療及康復訓練。（1）術前管理。①心理護理：患者入院后，首先由主管醫(yī)生及護士向患者講解微信群里的資料，介紹手術相關知識，加強患者對疾病及手術的認知，緩解患者的緊張情緒;在術前，麻醉師和手術室護士也會通過微信群向患者介紹手術室環(huán)境、麻醉相關情況及配合要點。②鎮(zhèn)痛：髖臼骨折的疼痛較為劇烈，術前鎮(zhèn)痛對患者在圍手術期的心理、生理狀態(tài)的調整尤為重要[7]。患者入院后每隔6小時對其進行一次疼痛視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS），當VAS評分≥5分時，予以鎮(zhèn)痛治療。首選非甾體類鎮(zhèn)痛藥口服，鎮(zhèn)痛效果欠佳時改為靜脈使用或使用阿片類鎮(zhèn)痛劑。③術前護理：入院后24 h內完成營養(yǎng)及心肺功能評估，積極處理原發(fā)病;糖尿病患者需在術前將血糖控制在7.8～10.0 mmol/L，建議使用胰島素泵精準控制血糖[8];入院后即在康復師的指導下在病床上進行踝泵運動、股四頭肌等長收縮鍛煉;經腹直肌外側小切口入路對腸道準備要求較高，術前3 d開始低渣飲食，手術前一晚及術晨各進行清潔灌腸一次。術前8 h禁食、4 h禁水。完善備皮、備血、抗生素皮試等常規(guī)術前準備。（2）術中護理：術中有效的體溫管理能夠降低圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率，減少對麻醉蘇醒的影響，縮短平均住院時間[9]。術中行體溫監(jiān)測，將層流手術室的溫度、濕度控制在合適范圍，沖洗液及輸液液體使用恒溫箱加熱至36℃，注意保暖，必要時使用保溫毯、暖風機等保溫設備。（3）術后護理。①術后密切觀察患者生命體征、各管路引流情況、傷口敷料及患肢血液循環(huán)情況。患者麻醉蘇醒后即可讓患者少量攝入無渣飲品，如無不良反應，流食、半流食逐漸過渡1～2 d后即可恢復正常飲食，營養(yǎng)師及時跟進，調整患者的食譜。②術后疼痛管理：護理小組制定個性化的鎮(zhèn)痛方案，使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵結合非甾體類藥物來控制疼痛，必要時使用阿片類藥物。疼痛管理的目標為讓患者術后的VAS評分≤4分，提高患者的滿意度及舒適度，讓患者能夠積極配合術后的功能鍛煉。③術后功能鍛煉：制定個體化的康復訓練計劃，床邊向患者講解及演示康復訓練動作。使用微信小程序指導及提醒患者每天按計劃進行鍛煉并記錄。麻醉蘇醒后進行股四頭肌收縮訓練及踝泵訓練，第2天在床上做一些主動的下肢關節(jié)及肌力訓練，術后第3天鼓勵患者拄拐下床活動。④出院指導及延伸服務：出院后通過微信繼續(xù)指導患者進行功能鍛煉，患者也可通過視頻將近況發(fā)給護理小組，減少患者到醫(yī)院復診的次數(shù)。按照復診日程表定期到醫(yī)院復查骨盆影像學檢查，來評價骨折愈合情況;如患者距本院較遠，可在當?shù)蒯t(yī)院復查后將影像學資料發(fā)在護理小組微信群里進行遠程復診。

1.4 觀察指標及評價標準

分別在術后12、24、36 h統(tǒng)計患者的VAS評分，術后24周評價髖關節(jié)功能和調查滿意度。采用改良的Harris評分系統(tǒng)[10]來評價髖關節(jié)功能，優(yōu)：18分，良：15～17分，可：12～14分，差：<12分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良/例數(shù)）/總例數(shù)×100%。滿意度是通過微信向患者推送自制的問卷調查表，包括醫(yī)務人員專業(yè)水平、服務態(tài)度、服務質量、功能鍛煉指導效果、溝通協(xié)調能力、微信答疑速度及效果6個方面，總計192項，評價程度分為十分滿意（對治療及護理非常滿意，無需改進）、滿意（對治療及護理滿意，有少量地方需要改進）、一般（對治療及護理基本滿意，有較多地方需要改進）、不滿意（對治療及護理不滿意），滿意度=（十分滿意+滿意）項數(shù)/總項數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理。計量資料以均數(shù)士標準差（x±s）表示，使用獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計分析;計數(shù)資料采用[n（%）]來表示，使用χ2檢驗進行統(tǒng)計處理。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后VAS評分比較

觀察組患者的術后12、24、36 h VAS評分均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表2。

2.2 兩組患者術后24周髖關節(jié)功能比較

術后24周評價髖關節(jié)功能，常規(guī)組：優(yōu)20例，良9例，可3例，優(yōu)良率為90.63%，觀察組：優(yōu)22例，良8例，可2例，優(yōu)良率為93.75%，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.217，P=0.641）。見表3。

2.3 兩組患者術后滿意度比較

常規(guī)組：十分滿意133項，滿意32項，一般27項，滿意度為85.94%，觀察組：十分滿意145項，滿意36項，一般11項，滿意度為94.27%，觀察組的滿意度明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.477，P=0.006）。見表4。

3 討論

髖臼骨折多需要手術來恢復髖關節(jié)的正常解剖關系[11]。根據(jù)髖臼骨折的不同類型，手術有前路、后路等多種不同入路選擇[12]，各種入路各有優(yōu)缺點;因髖臼的特殊形態(tài)及骨折的位置不同，手術入路的選擇對手術的預后至關重要[13]。近幾年，改良Stoppa入路、經腹直肌外側入路等手術入路發(fā)展良好，具有切口小、創(chuàng)傷小、術野暴露充分、鋼板易固定、手術效果好等優(yōu)點[14-15]。本研究64例患者均采用經腹直肌外側小切口入路，術后24周評價髖關節(jié)功能，總體優(yōu)良率為92.19%（59/64），整體優(yōu)良率好。

隨著手術入路的革新，對護理工作也提出新的要求，傳統(tǒng)的護理模式是手術醫(yī)生、麻醉師、護士、康復師各司其職，按照各自的專業(yè)及疾病的治療節(jié)點來完成相應的工作，有時會出現(xiàn)沖突。本研究在優(yōu)質護理理念的指導下，結合經腹直肌外側小切口入路的特點及我院的實際情況，以微信為工具，成立了由醫(yī)生、護士、麻醉師、營養(yǎng)師、康復師組成的多學科合作護理小組，制定了相對應的護理措施[16-17]。為保證制定的護理措施能夠順利開展并達到預期目標，本研究重點從提高多學科人員的配合度及患者的依從性方面著手，專門設計一套快速康復流程節(jié)點表及滿意度調查問卷，各科人員根據(jù)患者所處的不同時間節(jié)點按時完成制定的護理計劃;骨科護士長為護理小組群的群主，協(xié)調各科人員與患者之間的溝通，監(jiān)督各項護理措施的完成及調度后期的康復、復診。本研究觀察組32例患者均采用微信建立的多學科合作綜合護理模式來進行綜合護理，觀察組患者的術后12、24、36 h VAS評分均顯著低于常規(guī)組，觀察組的滿意度明顯高于常規(guī)組，綜合護理效果好，患者滿意度高。

綜上所述，利用微信建立的多學科合作的綜合護理模式在髖臼骨折患者的圍手術期應用中取得良好的效果，能顯著改善患者圍手術期的疼痛，提高患者滿意度高，髖關節(jié)功能恢復好，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2021-07-14）

[基金項目] 湖北省荊州市科技計劃項目（2019CB52-03）