基于廣義估計方程的兩種微創術式治療腰椎間盤突出癥的臨床療效對比研究

楊震，宋振全，潘冬生，李晉江，李可,3

(1.北部戰區總醫院神經外科，遼寧沈陽 110016；2.錦州醫科大學北部戰區總醫院研究生培養基地，遼寧沈陽 110016；3.大連醫科大學北部戰區總醫院研究生培養基地，遼寧沈陽 110016)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是常見的脊柱疾病，多數患者可通過保守治療緩解癥狀，但是當保守治療失敗或出現癥狀進行性加重時，需予手術干預[1-2]。開放式腰椎椎板減壓手術 (fenestration discectomy,FD)既往常用于治療LDH[3]，但易導致肌肉損傷、黃韌帶去除和神經收縮，增加了手術之外的副損傷，10%以上的患者可出現相關臨床癥狀[4]。近些年，隨著臨床理念和科學技術的進步，各種微創術式逐漸應用于LDH，但其最佳的手術方案仍存在爭議[5]。

近期有文獻薈萃分析指出，顯微鏡通道技術和經皮內鏡下椎間盤切除術是臨床醫生最常用的兩種顯微技術[6]。本研究選擇了其中具有代表性的兩種術式，分別為經皮椎間孔鏡下間盤切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)與小切口顯微鏡下間盤切除術(small incision discectomy,SID)進行比較。此兩種術式療效比較的文獻較多，得出的結論也不盡相同。既往文獻在對兩者療效進行統計分析時一般采用獨立樣本t檢驗，然而在研究隨訪過程中，所獲資料為重復測量縱向資料[7]，各數據并非非獨立性，其組內相關性不能忽略，若僅予獨立樣本t檢驗則增加了犯I型錯誤的概率[8]。1988年Zeger等[9]在廣義線性模型(generalized linear model，GLM)的基礎上創立了廣義估計方程(generalized estimating equation，GEE)，用以處理非獨立的組內相關資料更為適當，得到更穩健的參數估計值[10]。為此，本研究嘗試應用廣義估計方程對此兩種術式的治療效果進行統計分析，以求得出更準確的結論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年10月～2018年10月于北部戰區總醫院神經外科行手術治療的LDH患者90例，其中經PELD手術42例，經SID手術48例。收集所有患者的一般資料，包括病變節段、病程、年齡、性別等，組間差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有手術均為同一治療小組完成。所有的患者術前均完善相關影像學檢查(腰椎CT、MRI和X線)，確定是否存在脊柱側彎、腰椎不穩。納入標準：①術前MRI和CT掃描明確提示腰椎間盤突出；②神經檢查顯示運動無力、感覺異常或存在病理反射；③保守治療至少12周無效。排除標準：①合并有腰椎不穩或中央管狹窄；②鈣化型椎間盤突出；③二次手術患者；④合并多種其他疾病，如糖尿病、精神病等。

表1 兩組患者的一般資料對比

1.2 手術方法

PELD手術：在局部浸潤麻醉下進行，患者取俯臥位，腹部懸空，定位手術節段，然后選取此水平距后正中線旁開8～14 cm為進針點，穿刺部位在關節突外側，穿刺至棘突正中央，側位透視顯示針尖位于椎間隙中后1/3，將穿刺針緩慢退出，配置亞甲藍、碘海醇造影液，配置比例為2 mL:5 mL，將造影劑注入病變的椎間盤內，觀察患者是否出現癥狀，即為誘發試驗。X線觀察并記錄造影劑注入椎間盤后的變化，以及纖維環破裂的基本情況，并記錄，隨后將造影針取出，將導絲置入，以置入的導絲為中心作一小切口，將工作套管置入體內。確認工作套管的位置后將其固定，連接影像系統及吸引系統。將椎間孔鏡逐漸置入，顯示手術視野，對出血部位進行射頻消融、低溫止血處理，清除藍色的病變髓核以及其附帶的相關組織，并進行減壓處理，減壓處理充分的標志是硬膜囊不再受壓、具有自主的搏動，注意觀察有無出血以及患者的生命體征，如無其他特殊癥狀出現，則手術完成，將切口縫合。

SID手術：在全身麻醉下進行，以手術椎間盤間隙為中心，作長約2 cm的后正中直切口。用雙極電刀解剖皮下組織，切除腰背部筋膜。椎旁肌僅破壞患側，從棘突、椎板和內側小關節側面分離。以止血鉗檢查上板下緣、下關節突內側緣和下板上緣。再次透視確認椎間隙，用半椎板撐開器暴露視野，置顯微鏡，在顯微鏡放大下進行操作，確定黃韌帶，然后以咬骨鉗去除上板下緣和下板上緣的一部分。切除黃韌帶并進入硬膜外腔，向內側牽拉神經根，進入硬膜外腔腹側。利用小圓刀將后縱韌帶、椎間盤纖維環切除，用鈍的神經鉤將椎間盤碎片取出，只取出病理性椎間盤材料，盡可能保留椎間盤間隙。充分減壓后，反復沖洗椎間盤，檢查椎間孔確保神經根不受壓迫，術區放置引流管。止血后，逐層縫合切口。

1.3 術后處理

術后常規使用抗生素、止痛、營養神經及激素藥物，以24 h引流<50 mL為引流管拔除的標準，在患者能耐受的情況下，鼓勵其盡早下地活動。

1.4 評定指標

結果包括視覺模擬評分法(VAS)、Oswestry 功能障礙指數(ODI)和日本骨科協會評估治療分數(JOA評分)，所有評分均在術前、術后即刻獲得，術后繼續隨訪12個月，在1、3、6、12個月時分別記錄各項評分。根據改良Macnab療效評定標準，在末次隨訪的時候，將患者的結果評定為優、良、可或差。此外，記錄患者的手術時間、術中失血量、住院時間、總住院費用、再手術和并發癥情況。并發癥包括醫源性神經損傷、硬脊膜破裂、術中血管損傷、術后感染等。

1.5 數據分析

2 結果

2.1 術后一般情況對比

表2中可見，PELD組的手術時間、切口長度、術中失血量和住院時間數據均顯著低于SID組，差異有統計學意義(P<0.05)；PELD組的總住院費用則顯著高于SID組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術后一般情況對比

2.2 臨床結果比較

由圖1-4可見，兩組患者術后下肢痛和腰背痛VAS評分和ODI評分、JOA評分均改善明顯，手術前后差異有統計學意義(P<0.001)。經表3廣義估計方程分析可見：兩組間腰痛VAS和ODI評分改善無顯著差異(P>0.05)；但PELD組的下肢疼痛VAS評分及JOA評分改善情況優于SID組(P<0.05)。

圖1 兩組術前及術后各時間下肢疼痛VAS評分注：*手術前后組內t檢驗對比P<0.001

圖2 兩組術前及術后各時間腰背部VAS評分注：*手術前后組內t檢驗對比P<0.001

圖3 兩組術前及術后各時間腰椎ODI評分注：*手術前后組內t檢驗對比P<0.001

圖4 兩組術前及術后各時間JOA評分注：*手術前后組內t檢驗對比P<0.001

表3 基于廣義估計方程的兩術式各評分比較

偏回歸系數的參數解釋：β1=-0.272，P=0.035<0.05,即對于下肢疼痛VAS評分，PELD組手術后得分較之SID組平均下降0.272分，β2=-1.449，P=0.000<0.001，提示手術前后得分差異有統計學意義，手術后得分較之術前平均下降1.449分，β3=0.016，P=0.482>0.05,說明兩組手術術后得分下降幅度無明顯差異。

同理，對于JOA評分，PELD組手術后得分較之SID組平均增高0.330分，手術后得分較之術前平均提升了3.229分，兩組手術術后得分下降幅度無明顯差異。對于腰背部疼痛VAS評分和ODI評分，兩組得分變化無統計學意義，但兩組手術治療前后差異有統計學意義，得分較術前分別平均下降了1.003分和4.264分，得分下降幅度沒有明顯差異。由表4可見，末次隨訪時，PELD組優良率92.85%，SID組優良率91.66%，組間差異無統計學意義(P>0.05)。典型病例手術前后的影像學資料，見圖5-6。

表4 兩組患者末次隨訪療效對比

圖5 患者女，35歲，a:術前矢狀位MRI示L4-5椎間盤突出，硬膜囊受壓明顯；b:術前軸位MRI示L4-5椎間盤向左側突出；c-d:行經皮椎間孔鏡下間盤切除術后復查MRI示L4-5椎間盤突出基本消失，硬膜囊壓迫解除。

圖6 患者男，31歲，a 術前矢狀位MRI示L4-5椎間盤突出，硬膜囊受壓明顯；b:術前軸位MRI示L4-5椎間盤向右側突出；c-d:行小切口顯微鏡下椎間盤切除術后復查MRI示L4-5椎間盤突出基本消失，硬膜囊壓迫解除。

3 討論

自20世紀90年代，Yeung[11]首次提出經Kambin三角區進入到椎間盤內減壓以來，目前PELD逐漸成為各種LDH的主流手術方案[12]，其創傷小，能最大程度保護脊柱原有的穩定性，減少了因手術副損傷而出現的各種并發癥。但是其設備較昂貴，學習曲線陡峭，所以手術早期存在一定的困難[13]。SID技術則是在減少手術創傷的基礎上進行椎間盤減壓，其臨床思路與傳統開放式手術相似，使得其學習曲線較為平緩，且無需昂貴的內鏡設備，而被臨床脊柱外科醫生廣泛應用[14]。

為明確PELD 和SID技術治療LDH的療效，此研究通過搭建廣義估計方程模型進行回顧性分析，結果顯示，PELD組和SID組的手術療效無顯著差異，但PELD組的術后疼痛得分改善情況總體上優于SID組；且在切口長度、術中出血量、手術及住院時間方面，PELD組均明顯優于SID組，但SID的手術費用更低。分析其原因：(1)LDH 的主要致病機制是突出的髓核組織對神經產生壓迫，兩種術式均可將突出的髓核摘除，從而解除神經根所受刺激，所以兩組遠期療效沒有明顯差異。(2)PELD組手術通過內鏡設備可直接到達操作部位，無需對腰部肌肉等組織行層層剝離，省略了切口縫合時間，故手術時間少于SID組。(3)PELD組經皮穿刺定位后，僅需與內鏡直徑大小相仿的切口即可，故手術切口必然小于SID手術，且術中出血點在內鏡下放大，更易止血，同時PELD手術對周圍組織破壞小，故出血量也相應減少。(4)PELD組手術采用局部麻醉，對患者影響較小，且手術破壞了更少的結構，所以術后患者恢復較快，住院時間也相對縮短。(5)SID手術僅術前需通過X線照射定位，而PELD術中需間斷多次使用X線透視定位，外加昂貴的內鏡設備成本，使得PELD組手術費用較高。

本研究采取廣義估計方程分析，其比較結果更穩健更具體，不但可以比較出孰優孰劣，更能清晰地顯示兩組評分改善的幅度及差異的具體數值，對臨床研究有可靠的參考價值。但本研究仍存在一定的局限性：采用回顧性研究，樣本量較少，隨訪時間為12個月，時間較短；而現有文獻關于這兩種術式的臨床研究結論也不盡相同。因此，尚需要進一步的多中心、大樣本、長期隨訪的研究分析來驗證。