無痛分娩技術對COOK 球囊引產的初產婦疼痛、自然分娩率、產程時間及母嬰結局的影響

陳美娜，羅美娣

福建中醫藥大學附屬廈門第三醫院婦產科，福建廈門 361100

初產婦由于不具備分娩經驗， 對于分娩疼痛存在明顯的恐懼感，因此可能會使產程受到影響，也可能在巨大心理壓力的作用下，自行選擇剖宮產，使無指征剖宮產率提高，不利于母嬰結局[1]。 通過有效的鎮痛干預可將無指征剖宮產率降低，縮短分娩產程，對于母嬰結局改善具有積極作用[2]。 隨著醫療水平的不斷發展及人們生活質量的提升， 孕婦對于分娩過程中的分娩疼痛也提出了更高要求， 將分娩疼痛盡可能減輕是產科工作者探索的重要內容，無痛分娩為新型分娩方式，其可在保障母嬰安全的前提下，使產婦分娩疼痛盡量減輕，并可改善產婦子宮胎盤血流量，緩解產婦的焦慮、緊張情緒，在第一產程得到充分的休息，積攢足夠力量完成分娩，將無指征剖宮產發生率降低[3～4]。 該次研究方便選取2019 年5 月—2020 年5 月該院收治的接受COOK球囊引產的初產婦160 名，探討無痛分娩技術對COOK球囊引產的初產婦疼痛、自然分娩率、產程時間及母嬰結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的接受COOK 球囊引產的初產婦160 名， 研究所選產婦已經過倫理委員會批準且產婦及家屬知情同意。 以隨機數表法，分為對照組與觀察組，各80 名。對照組年齡22～34 歲，平均（28.50±3.15）歲；體質量49～65 kg，平均（55.16±4.52）kg；孕周38～42 周，平均（39.52±1.08）周。觀察組年齡22～34 歲，平均（28.45±3.22）歲；體質量50～63 kg，平均（55.23±4.81）kg；孕周38～42 周，平均（39.40±1.15）周。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：均接受產前檢查結果無異常；單胎頭位妊娠；初次妊娠；具備自然分娩指征；具備清晰意識；未合并妊娠并發癥。

排除標準：意識障礙產婦；肝腎功能異常產婦；心肺功能異常產婦；凝血功能障礙產婦；對麻醉藥過敏產婦。

1.2 方法

對照組應用COOK球囊實施引產，首先采用Bishop評分評估宮頸成熟度，Bishop 評分＜6 分，在引產日當晚采用COOK 雙球囊置入宮頸管內， 兩個球囊分別可容納液體80 mL。 指導產婦保持膀胱截石位，借助陰道內窺鏡充分暴露宮頸，采用COOK 雙球囊導管置入，在完成置入后采用40 mL 生理鹽水注入， 并將球囊向外牽拉，使球囊與宮頸內口緊貼，并向宮頸外口處的球囊采用40 mL 生理鹽水注入。 然后移除內窺鏡，并繼續采用生理鹽水注入， 使球囊內生理鹽水容積達到80 mL，球囊放置時間為12 h，在放置過程中若產婦出現宮縮，則可取出球囊。 對放置時間進行記錄，并再次開展宮頸成熟度評估，實施人工破膜處理，對羊水情況進行觀察，期間不開展鎮痛處理。 后續常規監測產程進展直至分娩結束，未予鎮痛處理。

觀察組接受無痛分娩，前期處理與對照組相同，當產婦的宮口開大2～3 cm 時，為其開展無痛分娩，開展硬膜外麻醉鎮痛，開放靜脈通路，取側臥位及屈膝，常規消毒穿刺部位，同時在L2～L3間隙實施穿刺，成功穿刺后置入硬膜外導管，連接自控鎮痛泵（PCEA），采用50 ～75 g枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171）及100 mg 0.1%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20103552），溶于150 mL 0.9%氯化鈉溶液，首先采用4 mL 試探劑量，30 min 后若無異常情況，則持續注射符合劑量，將感覺平面控制于T10～S4以下，以4～6 mL/h劑量維持用藥，單次劑量為4 mL，鎖定時間為15 min，直至宮口全開甚至分娩結束后，可停止用藥。 并監測胎心、血壓、血氧飽和度等。

1.3 觀察指標

①兩組產婦胎兒胎頭娩出時的分娩疼痛度， 應用視覺模擬評分法（VAS）評價，共0～10 分，0 分表示無痛；1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～10 分為重度疼痛[5]。 ②兩組產程時間，包括第一產程、第二產程、第三產程與總產程時間。 ③兩組順產分娩率與剖宮產分娩率。 ④兩組不良妊娠結局發生率，包括產后出血、胎兒宮內窘迫、產后尿潴留、新生兒窒息（Apgar 評分＜7分）等。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（±s）表示，進行t 檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦疼痛度比較

觀察組重度疼痛率低于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦疼痛度比較[n(%)]

2.2 兩組產婦分娩方式比較

對照組順產分娩64例， 順產分娩率為80.00%，剖宮產分娩16例，剖宮產率為20.00%；觀察組順產分娩75例，順產分娩率為93.75%，剖宮產分娩5例，剖宮產率為6.25%。 觀察組順產分娩率高于對照組，剖宮產率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.632，P=0.010）。

2.3 兩組產婦產程時間比較

觀察組第一產程與總產程時間短于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦產程時間比較[(±s),h]

表2 兩組產婦產程時間比較[(±s),h]

組別第一產程第二產程第三產程 總產程對照組（n=64）觀察組（n=75）t 值P 值7.85±1.85 6.25±1.25 6.047 0.001 0.68±0.12 0.66±0.13 0.936 0.351 0.18±0.03 0.17±0.04 1.644 0.103 8.71±1.89 7.08±1.75 5.275 0.001

2.4 兩組產婦不良妊娠結局率比較

觀察組不良妊娠結局率低于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產婦不良妊娠結局率比較[n(%)]

3 討論

足月妊娠是指具有終止妊娠指征而未自然臨產的孕婦，引產需要依靠人工干預促使宮頸成熟，實現有效宮縮，縮短產程，改善產婦的妊娠結局。 在為足月妊娠產婦實施引產時， 將宮頸成熟度提高是保障引產成功的關鍵措施。 當Bishop 評分＜6 分時，表明產婦自身的宮頸成熟度較低，若開展引產操作，則會使剖宮產率與胎兒窘迫發生率提高。 目前臨床上主要應用機械擴張以使宮頸成熟加快，COOK 宮頸球囊屬于應用率較高的機械引產方式， 其具備比藥物引產更廣泛的適用性以及更高的安全性，可依靠膨脹宮頸，將產婦內源性前列腺素分泌增加，加快宮頸成熟以及產程啟動[6]。 但大量研究發現，應用COOK 宮頸擴張球囊實施引產后，子宮收縮及宮頸擴張會使產婦疼痛度加重， 由此引發宮縮乏力，使產程延長，容易增加不良妊娠結局[7-8]。 為將產婦疼痛度減輕， 在臨產后為其實施有效的鎮痛干預尤為重要。

無痛分娩也被稱為分娩鎮痛， 是通過鎮痛藥物將疼痛刺激傳入以及交感神經傳出阻斷， 降低血中腎上腺皮質以及兒茶酚胺的水平。 羅哌卡因屬于長效酰胺類局麻藥物， 低濃度應用可將感覺神經以及運動神經阻滯分離，控制陰道與子宮的感覺神經阻滯，具備較好的麻醉效果，獲取較長的阻滯時間[9]。 羅哌卡因具備較低的心臟毒性與神經毒性， 且應用后具備較快的代謝速度，可發揮血管收縮作用，蛋白質親和力較高，從而可獲取長時間神經阻滯功效， 低濃度應用可達到運動感覺分離的效果， 因此其為臨床上神經阻滯的常用藥物。 在低濃度應用鹽酸羅哌卡因時，可使機體運動神經和感覺神經阻滯得到分離， 由此促使神經纖維膜對鈉離子閾值的可逆性得到提高， 使機體感覺運動神經得到分離，首先阻滯感覺纖維，從而擴寬治療區域，因此其在臨床硬膜外麻醉中具備較高的應用率。 舒芬太尼屬于強效阿片受體激動劑， 可與脊髓中的阿片受體結合，使痛覺傳入被阻斷，將其與羅哌卡因聯合應用，可發揮理想的鎮痛效果，使宮縮節律性得到保持，加快產程速度。 舒芬太尼具備較強的鎮痛效果， 且作用時間長，同時在肝臟內通過細胞毒性生物轉化為N-去烴基以及O-去甲基產物，通過產婦腎臟代謝，用藥24 h 內便可全部排出體外，因此不良反應少。 有研究報道稱，舒芬太尼可使產婦分娩后泌乳時間縮短， 并增加泌乳量， 由此使產婦產后乳腺炎與新生兒營養不良的發生率降低[10]。

疼痛應激會增加引產失敗率，VAS 評分量表為臨床上評估疼痛度的常用指標。 該次研究中，觀察組無疼痛率為47.50%，輕度疼痛率為46.25%，均高于對照組的0.00% 與13.75%， 同時觀察組中度疼痛度率為6.25%，重度疼痛度率為0.00%，低于對照組的51.25%與35.00%。 與前人研究報道中無痛分娩組分娩過程中觀察組無疼痛率為55.00%， 輕度疼痛率為45.00%，高于常規分娩組的無疼痛率為0.00%， 輕度疼痛率為15.00%基本相符[11]。 同時該次研究中，對照組順產分娩率為80.00%，剖宮產率為20.00%；觀察組順產分娩率為93.75%，剖宮產率為6.25%，觀察組具備更高順產成功率，更低的剖宮產率，提示無痛分娩技術可有效降低COOK 球囊引產初產婦的疼痛度，但不會對宮頸成熟度產生影響，可使產婦的自然分娩率提高[12]。 分析原因，無痛分娩采用羅哌卡因與舒芬太尼實施硬膜外麻醉，羅哌卡因屬于單一對映結構體的長效酰胺類局部麻醉藥，具備較長的低濃度持續時間，可使支配子宮的感覺神經得到阻滯，舒芬太尼屬于強效阿片類受體激動劑，其聯合羅哌卡因應用，可使鎮痛效果進一步增強，將產婦疼痛度降低[13]。

第一產程屬于產程中最長的前奏階段， 由于分娩屬于難以預知結局的過程， 尤其是初產婦， 易出現焦慮、緊張情緒，其會增加產婦機體兒茶酚胺水平，使縮宮素分泌受到抑制，由此引發宮縮乏力，使產程延長[14]。該次研究中，觀察組第一產程（6.25±1.25）h 與總產程時間（7.08±1.75）h 短于對照組[（7.85±1.85）、（8.71±1.89）h]，提示無痛分娩技術可縮短COOK 球囊引產初產婦的產程時間。 分析原因，無痛分娩的應用可將疼痛刺激的傳入以及交感神經傳出阻斷， 使兒茶酚胺的異常釋放得到抑制，使宮縮保持正常，可防止子宮收縮乏力而延長產程[15]。 同時鎮痛藥物可使產婦疼痛感減輕，由此促使盆底肌肉保持松弛， 將胎頭下降與胎兒轉體中的阻力減輕，使宮頸擴張速度以及胎頭下降加快，促使垂體后葉分泌催產素，加快子宮收縮，縮短產程[16-17]。 該次研究中， 觀察組不良妊娠結局率為2.50%， 低于對照組的12.50%， 提示無痛分娩技術可有效改善COOK 球囊引產初產婦的妊娠結局[18]。

綜上所述， 無痛分娩技術可有效緩解COOK 球囊引產初產婦的疼痛程度，提高自然分娩率，降低剖宮產率，縮短第一產程時間，并改善母嬰結局。