循環腫瘤血管內皮細胞檢測聯合放大內鏡檢查對早期胃癌的診斷價值

方輝，李學良

1南通大學附屬瑞慈醫院消化內科，江蘇 南通 226010

2江蘇省人民醫院消化內科，南京 210029

胃癌病死率居全球惡性腫瘤第三位，嚴重影響患者的生命健康及正常生活，近年來，胃癌的發病率呈逐年上升趨勢。早期胃癌指腫瘤細胞局限于黏膜層或黏膜下層，不考慮病灶大小和淋巴結轉移。早期胃癌患者的預后較好，既往臨床主要以傳統外科手術+淋巴結清掃術治療早期胃癌，5年生存率超過90%。提高早期胃癌患者的診斷率，有利于改善胃癌患者的預后，挽救患者的生命。但早期胃癌多無明顯癥狀，易被患者忽視，易被誤認為胃炎或潰瘍，多數患者確診時多已處于進展期。內鏡下檢查和治療是目前早期胃癌的主要診治手段，放大內鏡是在常規內鏡的基礎上，通過圖像的增強、放大，以快速、客觀地診斷胃部病變，有利于提高早期胃癌的診斷率。但有研究指出，對于黏膜表層殘留非癌上皮的未分化癌，放大內鏡診斷尚存在一定困難。腫瘤血管內皮細胞從血管進入循環成為循環腫瘤血管內皮細胞（circulating tumor vascular endothelial cell，CTEC），在轉移腫瘤新生血管生成中可能具有重要作用，可作為新型腫瘤標志物。基于此，本研究探討CTEC檢測聯合放大內鏡檢查對早期胃癌的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月南通大學附屬瑞慈醫院收治的胃部病變患者。納入標準：①符合早期胃癌或胃部良性病變的診斷標準，胃癌組織浸潤達黏膜層或黏膜下層，無論是否存在淋巴結轉移；②年齡﹥18歲；③均為首次診斷；④均接受CTEC檢測和放大內鏡檢查。排除標準：①病理學檢查診斷為進展期胃癌；②合并其他惡性腫瘤；③妊娠期、哺乳期女性。依據納入和排除標準，本研究共納入160例胃部疾病患者，均接受CTEC檢測和放大內鏡檢查，其中男98例，女62例；年齡36～75歲。

1.2 檢查方法

CTEC檢測：抽取所有患者肘正中靜脈血，加入肝素抗凝混勻，4℃保存待測。采用密度梯度離心法分離和富集CTEC，采用免疫熒光染色法[標志物為CD31（+）、CD45（-）]檢測CTEC。陽性判定標準：①CTEC檢出數≥6個；②抗CD31（+）；③CD45（-）；同時滿足①～③判斷為陽性。

放大內鏡檢查：采用GIF-H260Z型放大內鏡和5500型超聲主機，所有患者檢查前禁食禁水8 h，術前15 min肌內注射山莨菪堿10 mg+地西泮10 mg，口服鏈酶蛋白酶20 000單位+碳酸氫鈉混合液1 g，靜脈注射鹽酸利多卡因10 ml局部麻醉。首先在白光內鏡下觀察病變部位、大小和形態等，然后于放大內鏡下觀察病變表面微結構和微血管形態，檢查完成后鉗取病變組織，留待病理活檢。根據放大內鏡下胃黏膜表面微結構、微血管形態及邊界線判定早期胃癌：①胃黏膜表面微結構消失；②網格狀微血管或網格狀微血管中斷或不規則微血管；③可見明顯邊界；④可診斷為高級別上皮內瘤變；同時滿足①～④判定為早期胃癌。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 CTEC檢出情況比較

病理學檢查結果顯示，早期胃癌80例，胃良性病變80例。CTEC檢測結果顯示，早期胃癌患者CTEC檢出數和陽性檢出率均明顯高于胃良性疾病患者，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 早期胃癌和胃良性疾病患者CTEC細胞檢出數和陽性檢出率比較

2.2 CTEC檢測對早期胃癌的診斷效能

ROC曲線顯示，CTEC檢出數診斷早期胃癌的AUC為0.812，此時的靈敏度為62.50%，特異度為98.80%，最佳截斷值為CTEC檢出數≥5個；當最佳截斷值為6個時，CTEC檢出數診斷早期胃癌的特異度為100%（此時AUC為0.710）。（圖1）

圖1 CTEC檢出數診斷早期胃癌的ROC曲線

2.3 放大內鏡檢查對早期胃癌的診斷效能

放大內鏡診斷早期胃癌的靈敏度為95.00%（76/80）、特異度為 62.50%（50/80）、準確度為78.75%（126/160）、陽性預測值為71.70%（76/106）、陰性預測值為92.59%（50/54）。（表2）

表2 放大內鏡檢查診斷早期胃癌的結果與病理檢查結果的對照

2.4 CTEC聯合放大內鏡檢查對早期胃癌的診斷效能

CTEC聯合放大內鏡檢查診斷早期胃癌的靈敏度為97.50%（78/80）、特異度為85.00%（68/80）、準確度為89.02%（146/160）、陽性預測值為86.67%（78/90）、陰性預測值為97.14%（68/70）。（表3）

表3 CTEC檢測聯合放大內鏡檢查診斷早期胃癌的結果與病理檢查結果的對照

3 討論

惡性腫瘤細胞的異常增殖對營養物質及氧氣供應均有特殊要求，其新生血管結構的完整性相較于正常組織血管亦有所欠缺，腫瘤細胞穿透血管的概率更大，因此，腫瘤侵襲性與轉移性多以腫瘤血管生成為首要前提。目前，臨床主要依賴影像學檢查測定微血管密度評估腫瘤血管生成，限制較多。有研究發現，腫瘤血管內皮細胞通過促進膠質瘤細胞Rac1和CDC42蛋白的表達，重調細胞內的微管蛋白，使細胞產生絲狀偽足，促進細胞的遷移運動，提示腫瘤血管內皮細胞在膠質瘤血管生成和細胞運動過程中發揮重要作用。既往研究顯示，免疫磁微粒陰性富集法聯合免疫熒光原位雜交技術檢測患者空腹外周靜脈血中腫瘤細胞水平診斷胃癌的靈敏度較高，其對指導腫瘤臨床分期及預后也有一定的預測價值。目前國內對于CTEC的相關研究較少，國外研究顯示，CTEC在臨床前腫瘤模型和腫瘤患者中可檢測到，且可作為評估腫瘤血管生成和抗血管生成藥物活性的指標。故本研究評估CTEC檢測聯合放大內鏡檢查對早期胃癌的診斷效能，以尋求更理想的早期胃癌診斷方案。

本研究結果顯示，早期胃癌患者CTEC檢出數和陽性檢出率均明顯高于胃良性疾病患者，提示CTEC檢測作為早期胃癌的檢測手段是可行的。循環腫瘤細胞是從原發腫瘤或轉移瘤中分離出來并進入患者血液循環系統中的，但多項研究發現，除腫瘤細胞外，活化的內皮細胞也是從原發腫瘤釋放至血液循環中的。腫瘤轉移是一種非常低效的生物過程，每天有數百萬個腫瘤細胞在循環中釋放，其中只有少數能夠遠處轉移。相關研究發現，CTEC從原發腫瘤中被釋放出來，通過B細胞淋巴瘤/白血病-2（B cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2）過表達顯著增強了主要由E-選擇素介導的黏附分子表達，使CTEC與循環腫瘤細胞結合，繼而使循環腫瘤細胞表現出更強的失巢凋亡抗性，從而提高轉移風險，在腫瘤發生發展過程中發揮重要作用。本研究結果顯示，CTEC檢測是診斷早期胃癌的有效指標，其檢出個數診斷早期胃癌的AUC可達0.812，而陽性檢出率對早期胃癌的診斷效能稍低，但特異度更高，能降低假陽性率，與章建明等的研究結論一致。由于早期惡性腫瘤的診斷較為特殊，提高檢測的靈敏度有利于減少漏診風險，但較低的特異度可能造成過度醫療，CTEC單獨診斷的最佳截斷值仍需更多大樣本量研究進一步驗證。

本研究結果顯示，放大內鏡檢查診斷早期胃癌的靈敏度為95.00%、特異度為62.50%、準確度為78.75%，與謝德金等的研究結果相似，表明放大內鏡檢查對早期胃癌有一定的診斷價值。放大內鏡結合窄帶成像均屬于電子染色內鏡技術，利用濾光片過濾掉紅光成分，保留藍光、綠光成分，從而避免傳統內鏡使用紅、藍、綠三色光旋轉濾光盤時因光的散射引起的圖片銳度降低，而藍、綠光的保留則提高了病變部位和正常部位表面細微血管成像的清晰度。因此，放大內鏡能更好地通過觀察病變形態、微血管變化等，鑒別診斷胃部良惡性病變。但影像學檢查多以臨床醫師的主觀判斷為主，其診斷特異性相對較低。

本研究結果顯示，CTEC聯合放大內鏡檢查能提高早期胃癌的診斷效能，靈敏度和特異度均較高，具有較高的臨床價值。CTEC檢測是客觀的判斷指標，與放大內鏡檢查聯合，有助于判斷病變微血管形態變化及病灶的血管侵襲風險，可作為診斷胃部良惡性病變的重要依據。同時，CTEC作為一種實驗室檢測方法，創傷較小，患者接受度較高，可以作為動態追蹤觀察患者病情變化的指標之一。但由于外周血循環腫瘤細胞水平極低，使CTEC檢測富集分離循環腫瘤挑戰巨大，CTEC檢測存在相當比例的假陰性風險。目前，各種基于微流體的生物學方法等迅速發展，但臨床應用仍處于研究中。丁光貴等的研究顯示，微流控平臺技術對循環腫瘤細胞的捕獲效率較高，其對肺癌早期診斷效能明顯優于常規腫瘤標志物檢測。但這種技術應用于胃癌診斷的臨床研究少見，或可成為進一步的研究方向。

綜上所述，CTEC檢測聯合放大內鏡檢查對早期胃癌的診斷效能較高，且均高于二者單獨檢測，對提高早期胃癌的診斷有一定的臨床意義。