基于“三維五法”的新冠肺炎疫情后中醫熱病教學改革思考

李 凱 王 獻 楊 帆 劉英蓮 謝毅強

（海南醫學院中醫學院，海南 海口 571199）

自新型冠狀病毒肺炎（后文簡稱為新冠肺炎）疫情以來，中醫藥憑借其對癥、對因的治療優勢：早期介入，以穩控局面；重癥輔助，以提高療效；后期促康復，以減少后遺癥，最終在與西醫的協同下，共同促進了我國抗疫局面好轉[1]。鐘南山等西醫救治團隊[2]認為“中國防疫特別是在中醫戰‘疫’方面有獨到的經驗”。在后新冠肺炎疫情時代背景下，對中醫學學科發展帶來了新的挑戰和需求。教育部、國家中醫藥管理局等多部門多次聯合發文指出，要“完善中醫藥學科體系，強化中醫基礎類、經典類、疫病防治類學科建設”“提高中醫學類專業經典課程比重，將中醫藥經典融入中醫基礎與臨床課程”“增設中醫疫病課程”“支持建設一批中醫基礎類、經典類、疫病防治類高水平學科”[3-4]。

此次新冠肺炎疫情屬于中醫疫病范疇，疫病是中醫熱病領域的重要分支之一，是熱病中具有強烈傳熱性的疾病。疫病的概念強調了傳染性的特征，而熱病的概念更為廣泛，強調了疾病的特性。2019 年中醫藥管理局公布中醫治療優勢病種共95個，其中急性病證、肺炎、熱淋等屬于中醫熱病范疇，共占比28.4%[5]。對中醫熱病的教學改革思考，能夠提高中醫藥人才對現今后疫情時代的服務效度，同時對提高中醫藥文化自信具有重要意義。團隊前期研究發現[6]現今國內中醫熱病教學尚未體系化。在經典及臨床教學方面，有關熱病的講解分散在四大經典及“內、外、婦、兒”的部分篇章，缺乏主體課程依托，未形成以熱病為主體的教學體系。基于此團隊首創“三維五法”為指導思想，將其應用于中醫熱病教學改革，并且進行了部分教學實踐，現將具體內容介紹如下：

一、“三維五法”的概述

“三維”是指課程思政、中醫熱病教學內容改革及多學科融合三個方面的改革，其旨在以課程思政改革為引領，以中醫熱病教學內容改革為主體，以多學科融合為拓展，三維一體，構成了中醫熱病教學改革的框架。“五法”是指在中醫熱病教學內容改革這一主體維度中五個具體的教改工作切入點：①明確主要依托課程；②配套課程體系建設；③教材建設；④科研教學活動改革；⑤臨床教學活動改革。“三維五法”主要通過“三維”明確中醫熱病教學改革實踐的方向，通過“五法”豐富中醫熱病教學改革內涵，最終在“三維五法”的引領下通過中醫熱病教學改革實踐以切實提高中醫熱病教學的質量（見圖1）。

圖1 “三維五法”中醫熱病教學改革模式

二、基于“三維五法”的中醫熱病教學改革的具體內容

1.以課程思政改革為第一維度，培養熱愛中醫、有責任擔當、有自信的人才

課程思政是中醫熱病教學改革的引領，通過課程思政的內容，達到引導中醫學生熱愛專業、在面對類似新冠肺炎疫情等重大突發衛生事件時具有責任擔當、對中醫治療熱病具有信心的目的。其主要可以通過以下途徑實現：①通過古今中醫藥治療熱病的成功案例培養中醫學生對專業的熱愛；②通過名師名醫的榜樣作用培養中醫學生責任擔當意識；③通過中醫藥防治熱病的數據培養中醫學生文化自信。

以中醫熱病教學中疫病為例，在課程思政維度上：首先介紹古今中醫藥治療疫病成效，如《中國疫病史鑒》中記載至明清至少發生大瘟疫流行321 次，但是中國未出現如歐洲黑死病、大流感等數以千萬人罹難的情況，并分析新冠肺炎疫情期間國內外疫情流行趨勢差異的原因等，通過現實案例培養中醫學生對專業的熱愛、興趣；其次介紹古今疫情中吳又可、張伯禮等中醫藥抗疫模范故事，并通過現代傳媒手段推送《大明劫》《人間世》《兩地書》等優秀抗疫傳媒作品，以培養中醫學生責任擔當意識；最終通過中醫藥疫情防控數據，如新冠肺炎疫情有效防控后統計發現[7]中醫藥對于新冠肺炎的參與率達99.28%，有效率為90%，其中對病人發熱、乏力、咳喘的緩解率高達90%以上，通過客觀數據強化中醫學生的文化自信。

2.以中醫熱病教學內容改革為第二維度，通過“五法”提高中醫熱病教學質量

（1）第一法：明確中醫熱病教學的主要依托課程

中醫熱病教學的主要依托課程當為現行中醫本科教育中的四大經典課程，將四大經典課程作為主要依托課程的原因為四大經典的課程內容較多地涉及熱病并且構建了中醫辨治熱病的理論體系。中醫熱病理論最早可追溯至《黃帝內經》《傷寒雜病論》時期：熱病病名最早見于《素問》，《素問·熱論》《素問·刺熱》《素問·評熱病論》《靈樞·熱病》等都是對熱病辨治的專篇，《素問·至真要大論》中著名的“病機十九條”中有九條都是火熱相關的病機；根據《傷寒論序》的記載“建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”，可見《傷寒論》一書是古人防治熱病的醫療實踐經驗總結，《傷寒論》以六經辨治熱病，創外感熱病辨證論治的先河；《金匱要略》雖為內傷雜病為主，但仍有痙病、濕病、暍病、陰陽毒、百合病、肺癰、黃疸等發熱性疾病的專篇論述。明清時期，溫病學派的醫家對疫病進行了深入的探討，其中溫疫、戾氣、溫毒等屬于具有強烈傳染性和流行性的一類溫病，新冠肺炎疫情的辨治屬于這一范疇。溫病學家在總結前人經驗的基礎上建立了以三焦辨證和衛氣營血辨證為主的完整的中醫熱病辨治體系。明確了上述四門經典課程在中醫熱病教學中的主體地位后，在教學實踐中圍繞熱病的部分當進行針對性地改進：①突出熱病主題：對于四門課程中有關熱病的診斷、治療及預后轉歸、辨治特點等都應進行重點講解，同時強化《傷寒學》《金匱要略》《溫病學》中所體現的六經辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證等經典辨證方法在熱病辨治過程中的應用；②加強課程間熱病內容教學的聯系：四門課程都涉及熱病的部分，可通過四門課程集體備課的形式，明確各門課程的重點，區別各門課程的講授側重。

（2）第二法：中醫熱病的配套課程體系建設

除了主體依托課程外，可借鑒現有高校中醫熱病教學實踐開設相應熱病選修課程如《瘟疫學》[8]，或以《中醫外感熱病經典方藥》《萬氏熱病學》《外感熱病發微》等現有優秀專著開設“中醫熱病專著選讀”課程，通過進一步制定教學大綱、考核要求等初步滿足中醫熱病教學的課程需求。另外通過對中醫熱病配套選修課程建設，促進中醫熱病教學課程全面化、體系化，如海南醫學院中醫學院開設了《中醫熱病醫案選讀》，部分滿足了中醫熱病教學配套課程需求，強化了中醫學生熱病辨證論治思維、能力等，以夯實提高熱病課程教學結果。

（3）第三法：基于中醫熱病教學的教材建設

首先應著手編纂中醫熱病的相關系列教材如《中醫熱病導論》《中醫熱病各家學說》《中醫熱病學》等，該系列教材應緊扣中醫學主體課程的內容，從中醫基礎、經典、專科、針灸推拿等方面，在中醫熱病教學教材中展示中醫熱病的辨治特色及優勢（見表1）。其次要編纂相應的配套教材，如《中醫熱病醫案選讀》《中醫熱病教學PBL、CBL 大綱》《中國熱病臨證指導》等滿足中醫熱病教學過程中的醫案、實踐指導需求，促進中醫熱病教學全面化、體系化。

表1 中醫熱病教學教材在不同方面特點體現

（4）第四法：基于中醫熱病的科研教學活動改革

一是開展相應的理論研究，如挖掘中醫辨治常見熱病及其并發癥理論源流、古今醫家辨治常見熱病及其并發癥的辨證特點、中醫藥辨治方法在常見熱病及其并發癥的分析等；二是臨床循證研究，改變傳統僅以治愈率體現中醫熱病療效局面，通過中藥靶點預測、作用通路機制、作用點等方面研究，補充中醫藥治療熱病的實踐數據來源，拓寬中醫熱病辨治臨床循證證據；三是中醫學生創新創業研究，通過定期開展中醫藥熱病專題講座、中醫熱病領域成果推送介紹等，加強中醫學生對常見熱病及其并發癥的興趣，并以大學生創新創業活動為主要載體由中醫學專業老師指導學生申報相關熱病課題，通過科研教學實踐培養中醫熱病人才。

（5）第五法：基于中醫熱病教學的臨床教學活動改革

現今中醫基礎學科及中醫專科等都設有相應的情景模擬考試、臨床見習安排，對激發學生學科學習興趣，增強學生對學科理論、實踐技能的掌握具有重要作用[9]-[10]。目前在中醫熱病教學過程中，多數中醫院校尚未開展相應熱病臨床教學活動；部分開設高校存在課時少無法滿足學生熱病臨床教學需求等問題，如成都中醫藥大學金匱要略教研室在授課所在學期安排了一次臨床見習課，海南醫學院中醫學院在《溫病學》的教學過程中設計了 “溫熱類及濕熱類溫病臨床運用指導”這一從臨床角度出發的課程，但是兩門課程安排總計6 學時，存在教師課程安排緊湊、學生接受效度有限等問題。目前中醫熱病臨床教學活動缺乏，教師教學安排和學生接受度之間的矛盾突出，基于此急需明確教學大綱、完善教學安排，以加強熱病的臨床教學活動建設，滿足教師、學生需求。

3.以熱病的現代醫學及交叉學科的多學科融合為第三維度，全面提升崗位勝任力

本維度旨在通過多學科融合，使中醫學生明確常見熱病及其并發癥的現代診斷，掌握常見熱病及其并發癥流行病學、公共衛生醫學的特點，通過中醫循證醫學、西醫診斷學等了解常見熱病及其并發癥的診斷標準，以提升中醫學生崗位勝任力及實踐能力。“崗位勝任力”是教育部、國家中醫藥管理局等六部門在《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》中對中醫人才培養改革的要求[11]。具體在中醫熱病教學中指通過多學科融合的教學方式，使學生在能運用中醫、西醫的手段開展臨床熱病救治工作，能夠基于循證醫學的方法設計臨床科研路徑、獲取并分析相關數據，能夠基于公共衛生醫學進行防疫抗疫的社會科普宣講等。

以新冠肺炎中咳痰這一癥狀為例，對多學科融合提高崗位勝任力做進一步的說明。重視咳痰這一癥狀是因為痰既是新冠肺炎疾病過程中的病理產物，也是加重肺臟炎癥，引起病情加重的致病因子，在臨床上隨著痰液的消除往往能夠緩解咳嗽的癥狀、緩解炎癥反應，促進病變肺臟病灶局部的吸收和修復。國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[12]較之前的版本在呼吸支持的治療下專門增加氣道管理這一小節內容，以針對痰的問題進行治療“加強氣道濕化，建議采用主動加熱濕化器，有條件的使用環路加熱導絲保證濕化效果；建議使用密閉式吸痰，必要時氣管鏡吸痰；積極進行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等；在氧合及血流動力學穩定的情況下，盡早開展被動及主動活動，促進痰液引流及肺康復。”該部分內容對中醫學學生提出的崗位勝任力要求是從西醫角度，要熟知采用呼吸支持療法的指征，有應對急重癥的能力，并且了解呼吸支持治療中的具體細節以促進痰液的排出。從中醫角度，要了解中醫治痰的優勢在于多維論治，集祛生痰之因，肅貯痰之器，辟祛痰之路及杜生痰之源等多維治法于一體[13]，掌握中醫治痰的方法。從循證醫學角度，要能采用對照性研究及回顧性研究的方法涉及研究路徑，以評價中醫通過有效的化痰治療對新冠肺炎整個病程的影響，進一步說明中醫對癥治療的優勢具體所在。

綜上所述，基于“三維五法”的中醫熱病教學實踐從課程思政、中醫熱病教學內容改革、多學科融合三個維度出發建構了中醫熱病教學改革的框架，同時以明確主要依托課程、配套課程體系建設、教材建設、科研教學活動、臨床教學活動這“五法”來豐富其實踐內涵。能夠突出中醫熱病的理論、診斷及辨治特色，培養優質中醫熱病型專業人才，部分對中醫熱病教學課程及其體系完善，目前關于“三維五法”的中醫熱病教學改革已經在海南醫學院中醫學院2017、2018 級卓越醫師（中醫）班級中展開，其具體實施結果將另文報道。