《瀕湖脈學》研習與思考*

張錦祥，黃遂和，邱芬梅，顏芳，齊玉茹

1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東廣州510006；2.廣東省中醫院，廣東廣州510006

脈學在中醫學中極受重視，一直被視為中醫四診中最難把握、最難精湛的診法。李時珍繼承了正統的脈學，博采歷代醫家脈學之所長，在晉代王叔和《脈經》二十四脈基礎上，總結了明代之前歷朝脈學的經驗，加之實踐體會，總結而成二十七脈，撰成《瀕湖脈學》一書。《瀕湖脈學》以歌訣體裁編寫，比之于教材語言簡明，比喻生動，論脈簡要而不失全面，易于誦記。筆者通過研讀《瀕湖脈學》，并于臨床中實踐運用，認為書中體現了三大特點，現總結如下，以饗同道。

1 善用象思維，還原易學本原

筆者認為《瀕湖脈學》從易學中吸取精華，類比卦象，善于運用“象”思維的特點統領脈學，使得各類的“象”得以歸類，用于臨床。從不同象的角度來解讀脈，可以更貼近脈學的本原，使后學執簡馭繁、把握精髓，提高臨證辨病辨證水平。

以澀脈為例，《瀕湖脈學》中記載其為：“細而遲，往來難，短且散，或一止復來。參伍不調。如輕刀刮竹。如雨沾沙。如病蠶食葉”。對脈象之描述皆為生活中所見所聞，將脈之取類比象發揮得淋漓盡致。書中認為：“弦脈在卦為震，在時為春，在人為肝”，將脈象與易學之卦象、人體的臟腑生理聯系起來。《易經》［1］言：“震來虩虩”“震驚百里”。“震”為雷，發之于春之驚蟄，春雷一響，萬物復蘇。種子開始發芽，子葉、胚根等破土外出的那一瞬間，就是弦脈“象”的最好詮釋。而其中的“破出”體現了積蓄的力量，如種子的萌發可以頂開千斤巨石，也對應人體肝為將軍之官的屬性，可以理解為弦脈剛的一面。但同時“木曰曲直”，木氣具有伸展、條達的特性，這種特性是有柔韌度、能屈能伸的，并不是絕對剛強不屈的。猶如弓箭射出，迸發出力量速度前，富有彈性的弓臂彎曲，持續蓄力，蘊含了“潛龍勿用”之意，此為柔的一面。剛柔相濟，方得“曲直”雙重之性，才能準確理解弦脈非緊、非強勁，如按琴弦，按之應手，不乏張力與柔韌性的精髓。所以只有將脈象背后的易學思維深入解讀、溯源求真，才能對其本質把握得透徹。

2 辨析脈象異同

《瀕湖脈學》中的脈學理論源于《黃帝內經》《脈經》等經典書籍，但由于經典書籍往往由多人合寫而成，故研讀過程中常出現脈象的描述與目前觀點相矛盾的地方。筆者認為只有將異同互參，才能從不同角度認識脈象，探討其本原。現就書中記載的異同點進行列舉闡述。

《瀕湖脈學》對脈的描述及主病中，與經典較一致的是“革脈”。《傷寒論·辨脈法》［2］中指出：“脈弦而大，弦則為減，大則為芤；減則為寒，芤則為虛；虛寒相搏，此名為革。”明確指出革脈為“虛寒相搏”所得，主“婦人半產、漏下，男子亡血、失精”。《瀕湖脈學》中革脈主病詩則為：“革脈形如按鼓皮，芤弦相合脈寒虛。女人半產并崩漏，男子營虛或夢遺”，可以看出二者脈象之病機如出一轍，說明《瀕湖脈學》繼承了經典理論。此外書中也對相異的脈象進行了辨別。如長脈，《難經·三難》曰［3］：“遂上魚為溢，為外關內格，此陰乘之脈也……遂入尺為覆，為內關外格，此陽乘之脈也，故曰覆溢，是其真臟之脈，人不病而死也”。“上魚”指從寸脈延長到魚際仍有脈動。“入尺”指從尺脈向尺澤部位延長。即如《脈理求真》［4］所言：“指下迢迢，上溢魚際，下連尺澤，過于本位”。從原文分析，出現了過寸過尺的長脈，就類似于見到真臟之脈，是病情危重的信號。反觀《素問·脈要精微論》所言［5］：“長則氣治，短則氣病”，《傷寒論·辨太陰病脈證并治》［2］亦有：“太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈”，此皆言長脈者為正勝邪卻，正氣恢復的脈象。《傷寒論·平脈法》［2］曰：“東方肝脈，其形何似？師曰：肝者，木也，名厥陰，其脈微弦，濡弱而長，是肝脈也”，“南方心脈，其形何似？師曰：心者，火也，名少陰，其脈洪大而長，是心脈也。”可見心、肝之脈必兼長者，以其伸展之勢類比木氣之疏達，火性之宣通。針對上述疑惑，《瀕湖脈學》指出了病脈及平脈的區別點，若脈象為“長脈迢迢大小勻”及“如循長竿末梢者”，皆為長脈之正常脈，對應心肝之神強氣壯、疏達宣通及腎之根深蒂固；若脈象為“如引繩，如循長竿”者則是病脈，主陽熱極盛之疾。故推測《難經》中長脈應存在脈象“如引繩，如循長竿”之不和諧之象。綜上，可以看出《瀕湖脈學》對于相異脈象進行了仔細辨析分類。

《瀕湖脈學》的脈學論斷在后世醫家看來也并非沒有爭議。如促脈，書中言：“促脈數而時一止”“促脈惟將火病醫”，這與《傷寒論·辨脈法》中［2］：“脈來數，時一止復來者，名曰促。脈陽盛則促……此皆病脈”的論述是相符的。但有后世醫家如成無己［6］則根據《傷寒論》：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”，解釋為：“脈來數，時一止復來者，名曰促……此下后脈促而復胸滿，則不得為欲解，由下后陽虛，表邪漸入而客于胸中也。”可以理解促脈是太陽病誤下后本氣未虛，表證未解，陽氣欲振奮抗邪，但表里已不能諧和，陰陽氣不相順接之脈象。劉渡舟［7］認為，此促脈非數而時一止的促脈，而是脈數疾之別稱，是陽氣欲振奮抗邪于上焦表衛，但出現力不從心的表現。胡希恕［8］則認為此促脈是寸口之浮脈，是其從條文中“表未解”考量作出的判斷。《脈訣刊誤》［9］言：“促脈，尺微關細。寸口獨實而滑數。并居于上。”筆者臨證中發現，太陽表證患者在熱勢較高時易出現數而時一止之促脈，但是熱退后促脈消失，期間完善心電圖發現，發熱期間可出現頻發性早搏等情況，而熱退后則恢復為正常心電圖或偶發性早搏，此種情況尤其容易出現在伴有內環境紊亂的患者中，這與條文中所言“下之”存在一定的聯系。故筆者認為“促脈”就是脈數而時一止。我們不僅要學習《瀕湖脈學》中對脈學辨析異同的精神，更要靈活地應用于臨床，不斷發展。

綜上，脈學源于經典，經典回歸臨床，只有不斷地將《瀕湖脈學》中的脈學論點與經典記載、甚至后世諸家中的論點進行參悟比對，在臨床中反復印證，去偽存真，才符合李時珍書寫《瀕湖脈學》的宗旨。該書既尊重經典，也通過對比異同而發展脈學。同時，《瀕湖脈學》所記載的脈學知識也不是一成不變的，我們必須證之于臨床，使其不斷完善。

3 倡導以脈論述病機

脈學是中醫四診中的重要組成部分，學習脈學是為了學習其背后的醫理。在研讀過程中，筆者發現《瀕湖脈學》中脈象的主病詩闡述的醫理，有不少與目前中醫對脈象病機的認識存在差異，甚至有相反的情況。筆者認為李時珍并非標新立異，而是從不同角度去論述脈象，往往看似相反的描述，實際是辨證的統一。其提及“滑脈為陽元氣衰，痰生百病食生災”，《中醫診斷學》［10］認為滑脈的脈形當是往來流利，如盤走珠，應指圓滑，主痰飲、實滯、實熱，此與《瀕湖脈學》中的“滑脈如珠替替然”“滑脈為陽”“痰生百病食生災”相符無異。然而原文卻在滑脈上備注“陽中陰”，實在讓人疑惑，“陽”當屬實證、熱證，而不應對應“元氣衰”的虛證、寒證。《脈理求真》［4］認為滑脈是氣虛不能統攝陰火所致；《脈學輯要》［11］則認為虛家反見滑脈是元氣外泄之候。但統觀諸論，亦有牽強之處。

《傷寒論·辨脈法》［2］曰：“趺陽脈浮而滑，浮為陽，滑為實，陽實相搏，其脈數疾，衛氣失度。浮滑之脈變為數疾，發熱汗出者，不治。”此意當分前后兩段理解，前半段是典型的陽明經證脈象，主熱證、主實證。后半段所指的不治之證，筆者認為當為滑脈衛氣失度、陰傷陽散之病機。衛氣失度則衛陽郁陷于里，故發熱，陰精泄于表，故汗出。陰精愈泄而郁熱愈熾，陽失陰制，熱復不為汗衰，陽失陰涵，陽必逐漸亡散，其脈浮滑而兼數疾，邪勝陰傷陽漸散，必漸轉散脈，此為不治之證。如《素問·評熱病論》［5］中“汗出而脈尚躁盛者死”之“陰陽交”病。同時因“衛出下焦”［12］，衛氣之散必導致元氣亡散，此亦《脈學輯要》指出的“滑脈是元氣外泄之候”之論證基礎，也應是“滑脈為陽元氣衰”的佐證。

臨證如慢性阻塞性肺病、肺部感染以及心力衰竭等危重癥脈象中均可能出現滑脈，其多見咳嗽咯痰、喘促、肢腫、肢體乏力等癥狀，乍看似乎有痰飲、水濕、宿食等實證依據，但當使用祛痰化濕、消食導滯、通便瀉下等法時，獲效不多。究其原因，此痰飲、水濕、宿食為疾病之標，其本在于先天之腎氣、元氣與后天的胃氣、中氣的虛憊，疾病過程中或有熱證出現，但多為上述病理產物化生之熱。病理產物不除，熱必不除，而中氣、元氣不固，病理產物源源不斷產生，難以斷根。故臨床上即使遇見滑脈病人，也不能單純地使用化解痰飲、水濕、宿食等病理產物的方法，必須兼顧中氣與元氣、腎氣與脾胃之氣。這也是從臨床上反證滑脈并非是純“陽”之脈的佐證。

4 小結

綜上，滑脈既可以是生理脈象，也可以為病脈的一種，既有主實證、熱證的一面，也有主虛證、寒證的一面。李時珍在滑脈主病詩中所提及的“元氣衰”是為其批注“陽中陰”服務的，意在告誡初學之人，面對滑脈時不要簡單認為其為單純陽脈，而使用清解之法，還要辨別表里虛實寒熱，看清楚滑脈背后隱藏的核心病機，四診合參，才能一矢中的，診病方能準確。

脈學源于經典，經典應回歸臨床，只有不斷地將《瀕湖脈學》中的脈學論點與經典記載、甚至后世諸家中的論點進行參悟比對，在臨床中反復印證，去偽存真，探究背后病機，才符合李時珍書寫《瀕湖脈學》的宗旨，從而更好地在提高脈學造詣及臨床安全性的同時，發揮李時珍思辨與臨證的核心思想內涵，解決更多的臨床困惑。