腫瘤患者的“第三空間”

文/本刊記者 張曉利 通訊員 楊靜

上海市第十人民醫院靈活調整因疫情而閑置的空間，為病情穩定的腫瘤患者打造了航空商務艙式日間診療空間，使患者以“走讀”式完成周期性化療。

近來，上海市第十人民醫院（以下簡稱“上海十院”）有一個頗有新意的探索——在新近投用的腫瘤日間診療中心，為腫瘤患者打造了病房、門診之外的“第三空間”，且患者可實現“走讀”式診療。

這一探索，從新意角度來看，有兩點勾起了業界的好奇。何為“第三空間”，“走讀”式診療是什么樣貌？從決策背后的考量來講，這些問題可能會出現在醫院管理者的思考中。如，相比早年間就已出現的腫瘤日間化療病房究竟做了哪些調整、完善？對腫瘤患者來說，它能帶來何種全新的就醫體驗？在門診和病房之外，新設日間診療中心這一“第三空間”基于什么樣考量，避開了哪些現有問題？打造“第三空間”前期須做哪些鋪墊，投入幾何？

帶著問題，《中國醫院院長》雜志記者走訪了上海十院院長秦環龍、腫瘤科主任許青，揭曉探索背后的決策思考。

設置“第三空間”的關鍵因素

醫院腫瘤領域積淀——“內驅力”

怎么提升診療、服務于患者的能力和水平。

腫瘤患者治療安全性提高——解決現實問題

隨著患者生存期延長，有限的床位難以快速響應穩定期患者的治療需求。

疫情防控帶來的不變——挑戰

腫瘤患者抵抗力低下，減少穿梭于門診以及住院、探望等不必要的麻煩。

降低醫保費用，把錢花在刀刃上。

“第三空間”與“走讀”式診療

何為“第三空間”？

就是，腫瘤化療患者既遠離大量患者來往穿梭的門急診處，也不在相對封閉的病房大樓，而是另辟區域，鬧中取靜，在醫院打造了腫瘤日間診療中心這一“第三空間”。

為何要另辟蹊徑，打造“第三空間”呢？秦環龍分析，原本醫院門診有部分化療患者，但隨著腫瘤患者生存期延長，化療次數也在增加，而作為上海市的腫瘤細胞治療中心，醫院化療患者越來越多。隨著醫院影響力增大，門診量也在與日俱增。

DRG、DIP 支付方式改革——大勢所趨

在這樣的態勢下，考慮到腫瘤患者本身免疫功能減弱，若穿梭于人員繁雜、喧鬧的門診環境中，患者很容易造成交叉感染。與此同時，由于防疫需要，門診還要診斷呼吸系統疾病患者、發熱患者，做進一步的新冠肺炎排查，而恰恰腫瘤患者也常有發熱現象，但又不是典型的呼吸道感染或者新冠肺炎疑似患者，難以排除，便會增加腫瘤患者就診的難度。

而病房呢，在防控要求下，住院手續增加。對于接受經典、安全性高的化療藥物治療的、病情穩定的腫瘤療患者而言，沒有必要住院治療，完成周期性化療即可。

基于此，醫院決定在腫瘤日間診療中心，打造一個相對封閉的第三空間，既遠離大量患者來往穿梭的門急診處繁雜、吵鬧的環境，避開不必要的風險，也省去住進病房的不必要手續。而且，專門設置腫瘤日間診療中心，不僅有利于對經常性化療的腫瘤患者進行管理，還能規避防控風險，保護免疫功能低下的腫瘤患者。

“走讀”式診療是什么樣貌呢？

據許青介紹，“第三空間”不僅是環境的改變，更體現在流程優化、效率提升、技術革新等領域。

升級后的腫瘤日間診療中心實現了流程再造。患者收到醫生開具的入院證后，按照疫情防控要求進行核酸檢測，隨后攜帶相應材料交到日間中心預檢臺，由護士登記并作入院宣教，就完成了全部手續。白天，患者或接受影像（超聲、X光、CT、磁共振等）、實驗室（血液、體液等）檢查，或輸注化療/靶向治療藥物，完成治療且觀察無異常后當晚就能回家，第二天早晨再來院接受后續治療。如此“走讀”完成一個療程的全部治療后，患者即可辦理出院手續。

“相比傳統的病房診療模式，術前待床日從2～3天縮短為1天甚至零等待，每天治療完成后還能回家，‘走讀’治療模式讓患者能夠得到更多來自家庭的心理與情感支撐。”許青稱，“走讀”式診療不但讓患者及其家庭付出的時間成本大大降低，平均在院天數從5天降至3天，更可觀的是經濟成本的降低。對比3年前的化療費用，新模式節省了將近25%，治療費用都用在了刀刃上。

其實，2020年，上海十院就在大腸癌診療中心一體化模式中，驗證了這一做法的可行性。

據秦環龍介紹，醫院已經證實，患者可實現當天做腸道準備，當天做腸鏡，當天出病理結果，當天手術。而且截至目前醫院已有280例大腸癌手術通過該模式在24小時以內完成。

“我們一改以往，患者出現癥狀找醫生看病，預約腸鏡，預約時間段要2～3天，然后腸道準備做腸鏡，取活檢，3～5天等病理報告，確診后選擇醫院醫生、術前準備等一系列工作，把半個月的時間濃縮成1天內完成。”秦環龍說，服務能力的提升、節奏的加快、效率的提高，讓24小時以內完成大腸癌手術、“走讀”治療模式等有了實現的可能性。

全新的就醫體驗

時下，走進上海十院新近投用的腫瘤日間診療中心，首先會看到，一排排類似飛機頭等艙的可調節座椅，輕巧的板材隔斷出安靜的私人空間，以及通透的落地窗戶。通過落地窗，患者還可以看到院內的小花園，感受到陽光透過玻璃照在室內的暖意。

在這一“第三空間”，設有57張相互獨立、溫馨舒適、可調節角度的航空座椅。“我們就是想借鑒飛機商務艙的模式，一改以往敞開式的環境，讓患者做化療的時候有個相對私密的空間。”秦環龍稱。醫院觀察到，此前，不同年齡段、不同性別的患者在化療期間往往混處一室，由于生活習慣不同，難免有諸多不便。“商務艙航空座椅再加上半隔斷的設計，意在解決這一現象，更好地滿足現代人隱私保護的需要。”

2021年10月18日，上海市第十人民醫院腫瘤日間診療中心正式投用，為腫瘤患者創建病房、門診之外的“第三空間”。

與此同時，該中心整體設計比較超前，集合了普通與專家診室、多學科討論會議室、國際與遠程會診室、護士站、配藥間、輸液大廳、預檢臺等多個功能單元；還設置有監控設施和相應的救治系統，以便患者出現突發心梗、暈厥、休克等緊急情況及時搶救。

醫院還提供人性化的細節配套。如，醫院在這一區域專門配備了高流量的WiFi，患者可以聽音樂、看電影、聽小說，在相對舒適中充實地完成每次化療，心情也無須那么緊張。同時，醫院將音樂治療引入腫瘤患者常須接受的中心靜脈置管（PICC）治療中。

“靜脈置管（PICC）治療會帶來相當程度不適甚至疼痛的操作，以至于很多患者對之心存畏懼。”許青介紹，對癥開方，上海十院創新性地在PICC操作時由專業醫務社工和志愿者在一旁開展音樂治療，顯著提升了患者依從性、提升了治療效果。

許青透露，今后腫瘤日間診療中心將進一步加強對患者的人文關懷，聯結社區、高校、志愿者組織等社會資源，開展更豐富、更多樣的患者心理支持活動，讓醫療行為能夠更加貼心暖心。

環境改造后，兼顧患者隱私、緊急救治和人性化的就醫體驗，再加上每天治療完成后還能回家的“走讀”式治療模式，上海十院的腫瘤診療“第三空間”得到了走進這里的患者及家屬的一致首肯。

25%

“走讀”式診療不但讓患者及其家庭付出的時間成本大大降低，平均在院天數從5 天降至3天，更可觀的是經濟成本的降低。對比三年前的化療費用，新模式節省了將近25%，治療費用都用在 了刀刃上。

決策背后的考量

根據秦環龍的講述得知，腫瘤日間診療中心的探索，是放在醫院內外部環境的大背景下考慮的。

早在多年前，上海十院便是滬上最早開設日間化療病房的三甲醫院之一，是以日間化療模式提升效率、提高服務能力的佼佼者。同時，醫院擁有同濟大學癌癥中心和上海腫瘤細胞治療創新工程中心兩個平臺。在這樣的積淀下，怎么提升診療、服務于患者的能力和水平，是醫院經常思考的問題。“當下腫瘤患者診療的‘第三空間’，就是在此前日間化療病房基礎上的再創新。”

另一維度，腫瘤患者治療已經越來越安全，化療期間引發的白細胞減少、肝功能損害、脫發等安全隱患已經在減弱。而且，隨著醫學科技進步，腫瘤日益成為一種“慢性病”，經綜合治療，處于穩定期的患者群體規模不斷擴大，而穩定期患者仍須定期接受隨訪與治療，隨之醫療資源供需的矛盾在此凸顯。

“一方面是病情危重或全身狀況較差的患者急需一張治療病床，另一方面病房有限的床位難以快速響應穩定期患者的治療需求，使得病情穩定的腫瘤患者頻繁遭遇入院難。”許青稱，在這樣的大背景下，腫瘤日間診療服務可以說是應患者之需而生，彰顯“人民至上，生命至上”理念。

同時，近兩年，疫情同樣也在影響著腫瘤患者的診療。疫情來襲后，醫院病房防控嚴格，使得患者住院、探望都需要嚴格的手續，而日間診療中心的設立，可以減少患者住院、探望等不必要的手續，提升就醫便捷度。

1 上海十院借鑒飛機商務艙的模式，一改以往敞開式的環境，讓患者做化療的時候有個相對私密的空間。

2 “第三空間”舒適環境：一排排類似飛機頭等艙的可調節座椅，輕巧的板材隔斷出安靜的私人空間，以及通透的落地窗戶。

還有一個醫院探索“第三空間”的重要因素，即當下基于DRG、DIP支付方式改革，尤其是DIP，這一基于此前按病種付費，運用大數據技術分類組合后所進行的分值付費。在這樣的背景下，減少患者不必要的住院，降低醫保費用，也是醫院管理者要特別關注的維度。

他對比道，病情穩定的化療患者，若在病房，一次化療可能需要三四千塊錢；而在門診費用可能不足千元便可解決問題。

多重因素交織下，上海十院打造了腫瘤日間診療中心這一“第三空間”。“既要讓患者享受正常的診療活動，又能把醫保費用節約下來。而節約下來的醫保費用可用在疑難重癥患者身上，讓醫保費用花在刀刃上。”秦環龍稱這是院方的考量。

前期的準備鋪墊

“第三空間”需要做哪些鋪墊，關注什么？上海十院前期做了充分的準備。

“鋪墊十分必要。”秦環龍稱，如，怎么讓患者充分認識“第三空間”，患者相關信息如何移植至“第三空間”，“第三空間”的診療如何醫保結算，“第三空間”是否需要增加醫務人員，他們的績效如何安排，等等，均需要做足準備。

3 腫瘤科主任許青與患者溝通病情。

4 每天治療完成后還能回家，“走讀”治療模式讓患者能夠得到更多來自家庭的心理與情感支撐。

他將前期的準備概括為幾大方面。其一，患者方面。患者已經習慣化療要住院，現在是怎么讓他們安心地到腫瘤日間診療中心接受治療。為此，醫院前期做了大量的健康宣教工作。“我們要讓患者明白，腫瘤日間診療中心有明確的適應證，醫生會科學、客觀地做好評估，保障患者安全，而不是一刀切地都到腫瘤日間診療中心進行化療。另外，像有些患者在化療期間確實很疲倦，或者正在進行多種藥物連用的化療，甚至無人照顧者、預估有安全隱患者，醫院均不會安排到腫瘤日間診療中心接受化療。”

其二，醫院信息系統。無疑，從病房到腫瘤日間中心，需要信息打通、醫保結算打通、財務結算打通。如，前期，便做好患者病房和門診的信息對接，像有的患者上個月在病房住院化療，這周開始在門診治療了，那么門診就要把此前一個月甚至去年的住院診療信息全部調出來，以便對患者治療的來龍去脈了解清楚，這就需要信息系統的鋪墊。再如，原本住院患者有一個記錄著患者多項數據的診療號，轉到腫瘤日間診療中心后，診療號也要隨之移到門診。

其三，要打通醫保結算。這類患者的結算方法由住院報銷變為門診報銷，這就要求醫院與上海市醫保局溝通，打通住院部結算和門診部結算，確保報銷環節不增加患者負擔。

“過程很復雜，須做好全面鋪墊。”秦環龍稱，從起初有想法到資源調整、患者溝通，到醫院內部信息、醫保信息、收費代碼以及財務計算等硬件軟件的打通，用了兩個月時間，使得診療中心正式投入使用。

另外，醫院須思考清楚“第三空間”需要的硬件空間從哪來。秦環龍表示要靈活巧妙地調整因疫情而有所閑置的空間。

“疫情防控期間，我們更多思考的是醫療資源怎么盤活，再利用，把資源消耗型向資源創造效率型轉型。”秦環龍稱，疫情近兩年來，醫院兒科、產科、呼吸科、心內科等學科的門診量在下降，“這不光是上海十院，全國各地的醫院都存在這樣的情況”，醫院管理者應利用門診量下降的空間來做其他學科的布局，規避空間浪費。

而腫瘤日間診療中心就是醫院利用閑置空間解決新診療模式需求的一個很好佐證。“我不主張為了獨立而造房子，而是要把閑置的空間收回來統一調度、靈活調劑，高效利用起來。若三五年后，被借用空間的科室門診量上來了，可再把空間還回去。”秦環龍稱。

在他看來，腫瘤患者的集約化治療，要給予充足的觀察和預警，確保患者安全，這需要醫院適當增加醫生、護理團隊人員。但對于醫院來講，服務能力水平能提上去，也不會額外增加成本。因為患者都是周邊居民，一傳十、十傳百，上海十院可“走讀”式化療的診療模式會因方便患者就醫不脛而走，從而擴大醫院知名度和影響力。

對于腫瘤日間治療中心工作人員的績效，秦環龍青睞統一按照門診工作人員計算。他分析，腫瘤日間診療中心的患者病情較輕，醫務人員的功能有所改變，可通過服務、對患者的觀察以及出現不良反應的情況，甚至嚴重不良事件的情況來判斷，體現績效，而不是以技術、能力和病情的嚴重程度體現績效。