新五大中心
——縣域醫改新畫像

文/本刊記者 吳佳男

高質量發展語境下，縣域醫共體工程推動，縣級醫院系列五大中心建設將步入新發展階段，為區域患者帶來更多醫療福祉。

“質量安全不嫌精細，全面提升服務能力，不斷改善服務水平，實實在在做事，腳踏實地服務百姓?！?/p>

2021年8月底，首屆浙江省“十佳醫院”頒獎儀式上，東陽市人民醫院黨委書記應爭先從浙江省相關領導手中接過了金光閃閃的獎杯。

臺上，同獲此項殊榮的，是浙江省腫瘤醫院、浙江大學醫學院附屬第一醫院、浙江大學醫學院附屬第二醫院等9家醫院。走下領獎臺，應爭先表示，從問題出發，致力于區域百姓醫療福祉，一直是醫院近年來發展的主旨，也是獲此獎項的奧秘。

“不到一天時間完成全市全員17萬人的核酸檢測！在廣大干部職工的艱辛努力下，‘鐵力無’稱號不是白來的。”自2021年10月30日晚到11月1日下午，黑龍江省伊春市鐵力市醫共體中心醫院派出的408名醫護人員，為全市人員進行了核酸檢測。當晚，中心醫院黨委書記史家明在朋友圈如此感慨。

在史家明看來，自2020年年初疫情暴發以來，鐵力市之所以能固守堡壘，和所有醫護的凝心聚力密不可分，也是近年間醫共體建設成效的重要體現。

2021年11月3日，國家衛生健康委發布了《“千縣工程”縣醫院綜合能力提升工作方案（2021—2025年）》（以下簡稱《千縣工程》）。面對“新號角”，應爭先和史家明分別作出解讀：

“不是每家醫院都要去創三甲，因為其背后依賴的是人口支撐、專業技術能力、醫療品質、硬件設施等諸多因素。但無論如何，面向未來，每家醫院醫療服務前進的腳步不能停，這是所有縣域醫療機構的管理者都要努力爭取的結果?！睉獱幭缺硎尽?/p>

“落實‘方案’要求，醫院體檢中心、腫瘤中心和慢病管理中心、急診急救中心等建設項目，已經列入2022年重點項目之中，責任在肩，不敢停歇！”史家明表示。

面對最新發布的政策，不同地區，處于相同或不同發展階段的縣級醫院都有著各自的解讀、全新的判斷和考量。

但毫無疑問，夯實醫共體和做實縣域系列“五大中心”成為焦點議題。

黃二丹國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員

不唯“差生論”，也不唯地區論，目的是要構建我國新時代縣醫院高質量發展的標桿。

樹立高質量縣域標桿

“明年下半年建成后，期待這棟樓能成為浙江中西部的外科航母。”今年3月的一個中午，指著院區一角正在建設中的手術大樓，東陽市人民醫院院長呂忠對醫院接下來數年的發展，信心十足。

作為浙江中西部地區的縣域龍頭醫院，近年來，立足“救心、救腦、救命”，以“六個一”模式提升服務能力，東陽市人民醫院統籌區域醫共體，目前已經創建完成全市胸痛中心、高級腦卒中中心、心衰中心、危重孕產婦救治和多發傷等救治中心。早在2018年，醫院助力區域實現了“90%患者在縣域就診”的目標，相關經驗被央視焦點訪談節目專題報道。新的手術大樓投用后，集成資源，醫院原有的腫瘤、微創、麻醉疼痛、重癥監護等診療中心將再次升級，更多急危重癥患者預期會留在當地診療。

作為浙江省金華市管轄下的東陽市縣級醫院，東陽市人民醫院的發展態勢，有了近年來政策預期和民眾期待中的典范模樣。

但顯而易見，并不是所有縣域醫院都有著東陽的積淀和速度。

新醫改以來，在推動區域大型公立醫院從規模化向精細化轉變的同時，縣域醫療機構綜合服務能力提升的相關計劃亦在密集發布：從2009年的《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》，到2014年的《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》和《關于印發全面提升縣級醫院綜合能力工作方案的通知》，再到2018年的《全面提升縣級醫院綜合能力工作方案（2018—2020）》。

政策推動下，近年來，全國各地縣級醫院發展不斷提速，學科建設和服務能力不斷增強。但不可否認的是，在此過程中，受區域經濟水平、患者就醫習慣、醫院軟硬件條件等諸多瓶頸限制，部分縣級醫院發展仍舊較為遲緩，活力不足。

推動省市優質醫療資源向縣域下沉，結合縣醫院提標擴能工程，補齊縣醫院醫療服務和管理能力短板，逐步實現縣域內醫療資源整合共享，有效落實縣醫院在縣域醫療服務體系中的龍頭作用和城鄉醫療服務體系中的橋梁紐帶作用。“5年內，讓全國至少1000家縣醫院達到三級醫院的水平。”這是“十四五”開局之年，本次《方案》出臺的核心目標。

東陽市人民醫院的高質量發展已助力區域實現90%患者在縣域就診的目標。

“近10年以來，我國縣醫院醫療服務能力確實明顯提升?！眹倚l生健康委衛生發展研究中心研究員黃二丹向記者表示，整體進步這一態勢的出現有多方面原因：一是隨著社會經濟的發展，人民群眾越來越高的醫療需求在反向推動縣域醫療機構整體服務能力提升；二是陸續放開和完善的區域醫保政策，為縣域醫療不斷注入“活水”；三是地方政府在財政上對醫院基建和設備升級換代支持不斷加大，醫院硬件和規模效應得以進一步凸顯。

與此同時，“十二五”和“十三五”期間連續推行的縣級醫院綜合能力提升計劃和全民健康保障工程，一軟一硬，兩大政策護航，縣醫院得以“放心大膽”地邁步向前。

在部分被采訪的醫院管理者眼中，本次《方案》的出臺，目標之一是幫助“差生”提速。

其依據是《方案》明確，在項目啟動階段，各省級衛生健康行政部門要以脫貧地區、三區三州、原中央蘇區、易地扶貧搬遷安置地區為重點，在經國家衛生健康委評估已達到三級醫療服務能力的縣醫院以外，推薦實施“千縣工程”的縣醫院，之后國家衛生健康委再結合“十三五”時期縣醫院醫療服務能力評估情況和地方推薦醫院情況，最終研究確定納入“千縣工程”的醫院名單，并適時予以公布。

但對此，黃二丹解析，不唯“差生論”，也不唯地區論，目的是要構建我國新時代縣醫院高質量發展的標桿。

與此前兩輪500家縣級醫院能力提升工程要求有所不同，不久后出爐的名單中，中東部“能力較強”的醫院不會被過多納入，“三區三州”的醫院，也不會做過多傾斜。“因為重要標準之一是選擇地方支持力度大、醫院管理基礎較好、發展愿望較強的醫院，使其在所在區域樹立標桿，告訴更多人，未來的縣域醫院將是什么樣子；打造這樣的醫院樣板，更多同級醫院也將知道如何去仿效和執行?！?/p>

黃宇光北京協和醫院麻醉科主任

?；鶎邮堑拙€思維，縣域龍頭做得好，才能更好地帶動基層。

四類中心建設架構

此次《方案》發布，除了延續既往政策中提出的急診急救“五大中心”建設，更進一步提出建設臨床服務、資源共享、質量管理3個系列的“五大中心”。

這其中，覆蓋腫瘤防治、慢病管理、微創介入、麻醉疼痛診療、重癥監護的臨床服務“五大中心”，無疑是“千縣工程”的重中之重。

“近年來，中國縣域醫療機構的水平提升很快。其發展過程，就像一個不懂ABC為何物的少年突然走上聯合國進行流利的英文演講，讓全球感到震撼?！苯邮鼙究浾咧黝}采訪時，憶及曾經的基層診療經歷，北京協和醫院麻醉科主任黃宇光很動情。

1982年，作為皖南醫學院在讀的實習生，黃宇光進入位于安徽省當涂縣的中國人民解放軍第86醫院實習一年，其間他也在當涂縣醫院婦產科實習。這家縣醫院是“實實在在”的基層醫療機構，黃宇光至今記得，在參加剖宮產手術時，手術室內外只有一道簾子隔著，每當聽到產婦宮縮喊叫時，簾子外面的家屬隨時可以閃身進來，手術環境和無菌操作難言規范。

6年前，在黨中央“保基層”、精準扶貧號召下，中組部醫療人才組團式援藏，黃宇光和北京協和醫院多科室，10余名頂級專家連續6年，每年進入包括西藏自治區人民醫院在內的區域醫院做專業技術幫扶。他至今印象頗深的是第一年，在某區級醫院手術室內，老鼠咬壞了醫療高值耗材，大家面面相覷，手足無措。

“?；鶎邮堑拙€思維，縣域龍頭做得好，才能更好帶動基層?！倍嗄赀^去，黃宇光有著對“差生”的深刻理解，也欣慰于幫扶過的醫療機構手術室麻醉等諸多能力的大幅度提升?！艾F在，有些幫扶過的地方，醫療硬件條件甚至比北京協和醫院的手術室都要好”。他手機中的一張照片上，來自山西省某醫院的一位麻醉科醫生近年來多次參加北京協和醫院的培訓班，現已成為區域的明星醫生，患者紛紛慕名奔赴。

黃二丹和黃宇光共同參與縣域醫共體?？颇芰μ嵘呗樽韺？粕钟媱潌訒h。

史家明鐵力市醫療服務共同體中心醫院黨委書記、理事長

千縣工程一如既往體現了黨和國家對縣級醫院的關懷和重視。

對最新出臺的《方案》，黃宇光坦言，“在某種程度上，這相當于做縣域醫療機構的能力排行榜和激勵榜，甚至比一些以大型三甲醫院為主的排行榜更有意義。”

“新‘千縣工程’一如既往體現了黨和國家對縣級醫院的關懷和重視?！痹谑芳颐餮壑校S著政策的變化，從“要效率逐步向要效益”轉變，從“以治病為中心向以人民健康為中心”轉變時，縣域醫院管理者身上的責任和使命正越來越清晰，醫院的公益性也越來越凸顯。

自2007年開始擔任鐵力市人民醫院黨總支書記、院長，至2020年12月，鐵力市（縣級市）整合區域醫療資源，成立了鐵力市醫療服務共同體中心醫院，史家明的身份變更為“中心醫院”黨委書記、理事長。

在業界觀察者眼中，史家明一直是中國東北“偏北”、欠發達地區醫療改革的明星之一。10余年間，作為醫共體龍頭醫院，鐵力市人民醫院帶動區域實現了轉診率多年保持在10%以下，基本實現了“大病不出縣、小病不出村”的目標，使縣、鄉、村醫療機構由“多家人”轉變為“一家人”。

針對近期業內傳言的《方案》推行后，地方政府將支持縣級醫院匹配“三級”，醫院建設規模、人員配置、設備配備以及用藥等會上一個大臺階的說法，史家明并不太在意。因為一年多之前，鐵力市人民醫院剛剛搬至新院區，硬件“暫時夠用”。他更為在意的，是醫院如何按《方案》要求，建設縣域臨床服務“五大中心”、建強急診急救“五大中心”、組建縣域醫療資源共享“五大中心”和醫共體高質量管理“五大中心”。建成這些平臺和體系后，醫院的服務能力才能再次升級。

“其實認真解讀，醫院管理者會發現，‘千縣工程’事實上是讓大家在前一階段發展基礎上，找到新的發展模式和功能定位。知道未來如何實現高質量發展?！秉S二丹尤為強調的一點是，步入“十四五”，縣域醫院管理者必須認清一個事實：市級統籌，縣域醫保金額固定的情況下，滿足區域內更多醫療服務需求，醫院運營增速必將大幅放緩。在此基礎上，醫院管理者此前力求的做大規模、專科向省級醫院看齊等思路也要及時轉向。

某參與政策制定的專家也向記者表示，事實上，“千縣工程”中的“千”字是個虛詞。不久后，除國家衛生健康委評估已達到三級醫療服務能力的700余家縣醫院外，經各省區市上報后再進行考核，新遴選出的400家左右縣級醫院，才有望納入大名單。

“只是要求能力達標，并非此類醫院全部掛牌三級醫院。”該專家強調。

“進入名單的醫院，相當于各類縣級醫院的第一梯隊?！秉S二丹再次解釋，伴隨名單的確定過程，國家衛生健康委目前正在修訂縣級醫院醫療服務能力標準和三級醫院醫療服務能力指南，細化評價標準，并對該類醫院進行培訓、跟蹤評估，挖掘典型案例。至于評價維度，除了以醫院為單位外，更有四類“五大中心”建設的單項評估。未來，國家及區域對醫院的投入，重點也將對標這“二十大中心”。

臨床五大中心“畫像”

面對新“工程”，各縣級醫院正在進行深度消化和理解。而臨床五大中心的建設，無疑成為許多縣級醫院能力提升工程的新發力點。

黃二丹舉例說明，此前，結合縣域緊密型醫共體建設工程，縣域腫瘤防治中心建設的具體路徑和標準已提出?！扒Эh工程”名單中的醫院，該中心的能力需要達到較高標準。

多年砥礪前行，鐵力市人民醫院已發展成為區域龍頭醫院。

敖新華長興縣衛健局副局長

醫?；鸹亓髟蕉啵瑢h級醫院的發展支撐越強。

“《方案》為縣域龍頭醫院和區域醫共體的協同發展，做了更為精準的畫像?！苯刂聊壳?，浙江省長興縣的腫瘤防治能力，顯然達到了黃二丹口中、國家衛生健康委設定的較高標準。長興縣衛健局副局長敖新華告訴記者，包括女性乳腺癌和宮頸癌“兩癌”篩查在內，對基層腫瘤患者的“健康畫像”，長興縣已踐行近12年。

縱觀《方案》要求，他表示在其中看到了長興縣人民醫院和長興縣中醫院近年來發展的影子。

剛剛過去的5個月間，僅前列腺癌篩查這一項，長興縣通過“鋪地毯”模式，共重點篩查近2萬人次，其中確定陽性2700人，最終確定患者為105人，其中70余人被留在當地診療。

自2015年掛牌浙江大學醫學院附屬第二醫院長興分院后，包括腫瘤防治中心在內，《方案》要求的“五大中心”中的大多數，長興縣人民醫院已基本建成。

例如在急診急救方面，目前，長興縣人民醫院打造了地空一體化急救體系，建立了國內第一家縣級EMSS（應急醫療服務體系）、國內第一家實現常態化直升機救援服務的縣級醫院、國內第一家“中國創傷救治聯盟創傷中心建設示范基地”。

“在浙二幫扶下，長興縣人民醫院院前急救能力迅速提升?！卑叫氯A目前仍兼任長興縣120中心主任，他介紹，近8年來，縣人民醫院孕產婦死亡率為零。針對縣域需求，自2020年開始，急救室已用上了ECMO。在他看來，最新發布的“千縣工程”，是高質量發展基調下，新時代，醫院面向未來的重大工程?！斗桨浮返某雠_，有“四大意義”。

一是可進一步夯實縣域龍頭醫院的牽引作用。近年來，強化縣域醫共體建設，長興縣以縣人民醫院、中醫院分別牽頭構建了“1+8”和“1+7”體系，強化了縣、鄉、村一體化診療資源的融合。《方案》出臺后，將進一步督促“龍頭”履行責任。

二是基層將擁有更為信任的依靠力量。龍頭醫院做強后，基層患者更為信賴，會反推縣域龍頭醫院的急診五大中心、臨床五大中心和高質量管理五大中心做強，綜合服務水平提升，甚至達到市級醫療機構診療水平，更多患者會被留在當地，享受更為高效、便捷的服務。

三是為縣域醫防融合打下更為堅實的基礎。除了強化常態化運行的新冠肺炎疫情防控力度，區域百姓更多公衛屏障得以建立，在腫瘤和高血壓、糖尿病等慢病防控上，縣級醫院亦有機會“在高原上再建高峰”。

“醫?；鸹亓髟蕉?，對縣級醫院的發展支撐越強?！边@是敖新華強調的第四個意義：數年前，作為浙江省改革試點，長興縣衛健局聯動區域醫院，監督白內障、膽囊炎等20余個單病種的收付費狀態。結果表明，“同病不同價”，較之市級醫院和省級醫院，相關患者的診療費用漸次降低了50%和100%。

這一結果，提振了敖新華和長興縣地域醫療機構發展的信心。

“新五大中心是重點工程，給縣級醫院發出了信號，指明了方向?！薄斗桨浮烦雠_后，阜寧縣人民醫院院長計成阜沒停止過思考。他也認為，縣級醫院在區域醫療服務體系中，起到的是承上啟下的作用。新系列“五大中心”的建設，其實是要求醫院向上爭取優質資源下沉，再輻射基層，特別是鄉鎮醫療機構，有更強的擔當。

長興縣腫瘤防治中心的建立和運行，強化了縣、鄉、村醫療資源的整合。

“事實上是在原來的急診急救‘五大中心’基礎上，新增了3個‘五大中心’。”近年來，奉節縣人民醫院逐漸成為重慶市北部區域急救的核心，手術臺次和門急診人次均排在前列，在微創介入和麻醉疼痛控制等方面也積累了一定的優勢。在該醫院黨委書記史克祥看來，創建相關“中心”前，首先要深入思考，把政策吃透，思考清楚某個中心由哪個科室來牽頭，怎么做，最后再由黨委和行政牽頭，制定出適合醫院的最優方案。他強調，不同醫院對政策的理解不同，規劃不同，也便會造成最終實踐成效的不同。

創建微創和介入中心也是本次“千縣工程”的重要要求。

五大中心建設的內在邏輯

“縣級醫院未來的高質量發展，是不是要繼續擴大規模，向地市級和省級醫院看齊？”

在黃二丹看來，答案是否定的。因為《方案》提出系列“五大中心”建設要求的背后，充分考量了縣域醫療機構發展的必然趨勢，旨在推進區域常見病、多發病防治，目標是經過新一輪改革與實踐，在助力龍頭醫院能力強化的同時，讓縣域優質醫療資源“再下沉”，最終實現基層服務水平的整體提升。

“暫不建議再進行規模擴張和學科細分。”黃二丹告訴記者，目前，很多縣級醫院仍在消化、呼吸和血液等學科細分上“較勁”。但事實上，即便擴了規模、細分了學科，很多大病縣級醫院也承載不了。例如在擴大血液病?？埔幠Ｖ?，醫院管理者是否需要先行了解縣域相關患者的總量？

在服務人口僅為幾十萬的縣級醫院來說，分科太細，可能會因為患者來源不足，造成科室運營艱難。黃二丹進一步解釋，認真分析《方案》要求，可知縣級醫院當下首先應該做好的，是區域診療需求的綜合分析和內部的體系整合，同步進行相對應的診療能力建設。

“縣級醫院的定位，決定其在接下來要做好三件大事。”計成阜和黃二丹的觀點有類似之處：一是持續滿足區域常見病、多發病患者的診療需求，二是面對急危重癥，進行正確處理和初步判斷，三是對疑難雜癥進行初步處理，給出診療方向，聯系上一級醫院，請求支持或轉診?！澳苤魏貌〉淖匀皇呛冕t生、好醫院，治不了的告訴患者去哪兒能治好，落實了這些功能，就是達標的，甚至是好的縣醫院?！?/p>

“對五大臨床中心建設也要有正確的理解?！秉S二丹仍以腫瘤防治中心為例，說明縣級醫院未來的一項重要功能：“十三五”期間的一項調研結果顯示，在縣域外流的重癥中，腫瘤和心腦血管疾病占主體。因此，“十三五”末，縣級醫院腫瘤防治工程得以啟動，并在多地開始試點腫瘤防治中心建設。

他強調，工程中的“防”與“治”同等重要，其并非要求縣醫院腫瘤治療能力迅速提升到某一高度，首要目標事實上是搭建平臺，讓縣醫院可做之事做得更好，攻克患者診療全鏈條中的前期篩查和初步處置，以及后期化療等“城池”?！拔覀兪冀K強調，疑難重癥都去省級醫院甚至北京協和不是錯的，因為這些疾病的診斷不能出錯。但明確了病情，前期治療完成后，化療和康養等完全可以回到縣醫院?！奈濉?，大量腫瘤患者的某些治療環節回到縣域是合理的存在。”

“前一周期，縣域五大中心工程更多傾向于急診急救。新五大中心工程，更強調要在多個關鍵領域做好，體現更深層次、綜合能力的提升?！痹谑房讼榭磥?，新五大中心系列工程，除了重點針對縣域大病防治和慢病管理，還意在強化縣域醫療資源的共享和管理效能的共享。

黃二丹也表示，《方案》中四大類五大中心建設要求，兼顧了“健康中國”全局邏輯和縣域醫院高質量發展邏輯。

“需要能力，就幫你提升能力?！秉S二丹再舉例，《方案》所指“五大臨床中心”中的微創介入中心，作用是輔助或承接上一輪改革中“卒中”和“胸痛中心”建設。目前，很多縣級醫院名義上設置了卒中和胸痛中心，但只有幾個搶救單元。可實現功能多為“緊急轉運”，但在溶栓、球囊和支架等技術含量較高、真正救命的能力上仍有欠缺。

支撐縣域腫瘤防治和糖尿病、高血壓等慢病管理的，還有《方案》要求的麻醉疼痛診療和重癥監護兩大輔助中心建設?！斑@兩個做不起來，縣醫院外科手術水平就上不去。”黃二丹表示，除了這些，檢驗、放射和病理等中心的建設與共享，其實是縣域診療能力提升的重要支撐；而最終，縣域醫療資源共享“五大中心”和醫共體高質量管理“五大中心”能否成功創建，檢驗的也是每個地區縣域醫共體的成色。

長興縣腫瘤防治中心的成功創建離不開區域醫共體的聯動。

72個

以地方立法形式固化改革實踐經驗，目前，浙江省已有72個縣（市、區）開展縣域醫共體建設。

醫共體助推能力提升

資料顯示，目前，中國縣級醫院醫療服務覆蓋人口近9億，占全國總人數70%以上。該類人群的基本醫療保障和大病重疾診療水平，事關“健康中國”戰略的全面實現，也事關高質量發展新語境下——在超大型省、市級醫院發展“權限”雖然收縮，但“虹吸”猶存之時，縣域醫療機構如何謀求發展的“新招法”。

長興縣的招法之一，或者說主要抓手，是借勢縣域醫共體建設，打通區域上下的信息系統，構建新型利益機制，推進基層醫療質量與安全水平的均質化，以進一步化解患者存量，讓服務增值，重塑縣域醫療新格局。

2020年，結合醫共體推進工程，除了“兩癌”，長興縣還對縣域重點人群做了結直腸癌的篩查。敖新華介紹，政府買單，至2021年上半年，項目共發現千余腸息肉患者，200余位有待繼續觀察患者，以及10余例癌變確診患者。這些患者，多數留在當地治療，花費更少?！霸缙诟深A費用可能不到晚期治療費用的1/10，而且生活質量更高?！?/p>

“腫瘤防治中心這項工程，2019年開始就和多個縣合作共建?！秉S二丹表示，工程最初的目的，是致力于推進醫共體建設，研究縣域哪些病種在外流，哪些又可以通過區域能力提升讓患者再回流。最初，很多縣級醫院管理者對醫共體工程表現積極，但事實上不知道如何找到抓手。當腫瘤防治中心的方案擺上臺面后，院長們瞬間就懂了，變得更積極。

“并非要讓縣醫院打造技術能力更強的腫瘤?？?，而是實現中心化整合發展，對此類患者進行全生命周期的健康管理。”黃二丹強調，針對這一目標，已經不只是一家縣級龍頭醫院的事，需要借助地方政府的力量，將縣鄉村的信息系統打通，讓鄉鎮衛生院和村醫參與進來，在完善相關激勵和約束機制的同時，為保證醫療質量，提升基層能力的培訓工程也會同步展開。這些行動最終達成的結果，是緊密型縣域醫共體的真正落實。

“縣級醫院是樞紐。上一級醫院的幫扶，能更快提升自身能力，也能更好幫扶基層醫療機構?！睆V安市武勝縣人民醫院黨委書記胡興文告訴記者，醫院目前最需要的，是得到上一級醫院更多的技術支持。

“腫瘤防治和慢病管理需要衛生健康行政部門的更多介入，需要政府主導，全社會參與。只靠醫療機構來做，力量就會弱很多。”史克祥還表示，例如微創介入中心建設，雖然目前重慶市已有10余家醫院在推行DRG付費，但更多醫院，更高難度診療技術的應用，還需要與醫保進一步聯動，讓醫保在報銷比例上加以傾斜。

針對以上相關困惑和需求，黃二丹首先建議，各醫院先“復習”一下此前出臺的縣域醫共體相關文件，之后，他給出若干思路和方向。

“流出病種和患者數量多少，是地方政府決定為縣醫院投入多少的前提，甚至也是醫保確定預算打包額的前提?！秉S二丹表示，“掌握或截留”數據，持續推進醫共體，可以讓醫院成為和地方政府、醫保博弈過程中的優勢一方。

“不在縣域治療的患者，去的是哪家或哪幾家大醫院？”黃二丹強調，更多患者去的那家醫院，就是縣醫院要爭取、最終要簽約的上一級醫院。而和此類醫院最終達成合作，仍然是要以“醫共體”作為敲門磚，不要把自己仍然“設定”為一家醫院，只想著通過“打電話”解決問題，而是要明確表示自己是縣域醫共體“龍頭”，代表縣域鄉村基層醫療機構，帶著縣政府的領導“同去”，這樣聲勢和力度才能最大化，最終達成既定目標。亦唯此，才更有希望引來“金鳳凰”，獲得地方財政、醫保后續的更多支持。

換句話說，縣醫院是縣域醫療服務體系和縣域網格化緊密型醫療衛生服務體系平臺的牽頭單位，從這個角度進行自身定位，迅速調整自身組織結構、體系構成和功能，才能更好滿足醫保、財政、衛生行政部門對縣醫院提出的各項考核要求。

2021年11月30日，國家衛生健康委以“中國共產黨為人民謀健康的100年”為主題，召開新聞發布會，對緊密型縣域醫共體接下來的建設做了總結和展望。接下來，工作重點將圍繞建設責任共同體、管理共同體、服務共同體、利益共同體，形成“縣域一盤棋、管理一本賬、服務一家人”新局面，4個方面13項重點任務26條監測評價指標，將共同形成緊密型縣域醫共體建設試點的指導方案、評判標準和監測指標體系。

范劍海寧市人民醫院黨委書記

一分院發展一?？?，各層級醫療機構都有特色，都在形成優勢。

縣域醫共體的浙江經驗

2020年7月7日，東陽市人民醫院晉級三級甲等綜合醫院，成為浙江省縣域首家三甲綜合醫院，一時引來頗多關注。

優勢并非一日養成。建院80余年間，東陽市人民醫院也經歷了初期的窘迫、中期的曲折、改革開放后的基礎夯實，直到2000年，躍升三乙；又20年過去，邁入三甲發展新階段。其發展過程中，除了全員多年的艱苦奮斗，也和東陽在改革開放后迅速成長為區域經濟強縣后的大力支持，海外華僑人士的捐助，以及早在1993年便在全國率先建立以董事會（現稱理事會）為主體的醫院治理結構，實行政事分開、管辦分開、所有權與經營權分離，以及上一級醫院的幫扶等因素密切相關。

和東陽市人民醫院發展情況類似，長興縣人民醫院、海寧市人民醫院的快速發展，也得益于浙江省近年來大力推進的“雙下沉、兩提升”工程和縣域醫共體建設。

“輸血造血、資源共享、創優融合。”海寧市人民醫院黨委書記范劍告訴記者，2019年，海寧市人民醫院成立了醫療集團，自2020年起，集團間的聯動更為緊密，人、財、物、管四統一，省、縣、鎮、鄉村四級醫共體系已形成，步步夯實。

“現在，電子腸鏡在陽關分院所轄的社區就可以做。同時，一分院發展一專科，各層級醫療機構都有特色，都在形成優勢?！狈秳榻B，針對基層單位底子薄、學科弱、人才匱乏等情況，醫療集團通過深入調查研究，制定了外部引進、內部挖掘的方案，以“既要輸血、更要造血”為綱領，探索出一條醫共體建設的全新方案，以提升基層醫院的慢病管理和就診服務能力；通過“兩員一中心一團隊”的建設，對基層的公共衛生機構進行大力指導。

縣域醫共體建設，正成為浙江省的一張閃光名片。

2017年9月，浙江省在11個縣（市、區）開展醫共體試點；2018年9月，浙江省縣域醫共體建設全面推開；2019年8月，國家衛生健康委、國家中醫藥局將山西、浙江確定為緊密型縣域醫共體建設試點??；2020年11月，浙江省第十三屆人民代表大會常務委員會第二十五次會議通過了《關于促進縣域醫療衛生服務共同體健康發展的決定》，以地方立法形式將浙江省三年來改革實踐經驗進一步固化，以此推動縣域醫共體建設更加成熟定型。目前，浙江省已有72個縣（市、區）開展縣域醫共體建設。

“‘千縣工程’中說的‘一院一案’，給各縣級醫院留有了一定的發展時間和空間?！秉S二丹表示，“千縣工程”給出的相關標準是挑出發展趨勢最好的一千家，但任何一個標準都不可能涵蓋所有醫院，政策的導向也在避免“一刀切”：各醫院首先是“要和過去的自己比”，并非馬上實現某些?？颇芰_到較高標準，而是要讓醫院在以橫向指標作為參照的同時，縱向分析自身能力提升的天花板。分級分類管理的極致，就是“一院一案”，不唯排名。

“國家有著更為全面的考量。”針對部分醫院提及，“千縣工程”將指導各地按區域人口基數配比來進行財政投入這一擔憂，黃二丹解釋，按區域人口總數進行幫扶是政策考量之一，因為這事關區域廣大患者醫療福祉的更快實現。例如提升東北和新疆等人口較少地區的縣域診療能力，無論該地人口是70萬還是20萬，幫扶力度可能是一樣的。

“這一工程對縣級醫院發展是利好，不是約束，甚至是新一輪發展過程中的糾偏?！秉S二丹進一步表示，步步為營的高質量發展總體要求之下，縣級醫院不應再一味秉持做大的心態，而是區域缺什么就建什么；也并非一定要留下所有患者，關鍵是形成縣級醫院和基層醫院緊密互動的“新生態”。

而這一新生態的形成，建齊臨床五大中心成為至關重要的抓手。

國際上麻醉死亡率基準是1/20萬 ，而中國縣級醫院，目前甚至達不到1/10萬。

五大中心建設瓶頸解析

“縣級醫院能力的整體提升，離不開麻醉科能力的提高?！痹邳S宇光看來，當下，全國縣級醫院的麻醉醫生數量和能力與百姓需求仍存在不小的差距。

2020年，黃宇光以中華醫學會麻醉學分會主任委員身份，牽頭接手國家衛生健康委關于提升縣域醫療機構麻醉學科發展的專項工程，分別帶領分會成員到甘肅、青海和西藏等地進行幫扶。所到之處，所見所觀，縣域醫院的麻醉學科建設仍是良莠不齊。他強調，麻醉科是高風險科室，保障臨床安全最重要，國際上麻醉死亡率基準是1/20萬，而中國縣級醫院，目前甚至達不到1/10萬。

“1989年5月，原衛生部發布的‘12號文件’正式將麻醉學科確立為臨床二級學科，與內科、外科、婦產科、兒科一樣，成為標準的臨床學科?！秉S宇光指出，這些年來，麻醉科正努力作為，成為推動現代外科學發展的支撐性平臺，麻醉學科從人們傳統觀念中的“輔助學科”成功轉型為大眾認可的臨床學科和醫院重要的平臺。在這一角度上而言，《方案》中倡導的麻醉疼痛診療中心的建設，對于提升廣大患者的就醫感受，提高醫療服務品質具有深遠意義。

計成阜也認為，目前，大多數縣級醫院對麻醉和疼痛學科的建設還沒有提升到一個重要的高度。其瓶頸之一，就在于專業人才不足。

目前，在奉節縣人民醫院，麻醉疼痛診療已在無痛人流、無痛胃鏡和術后鎮痛等方面廣泛應用。史克祥是麻醉醫生出身，其對于麻醉疼痛診療中心在縣域的建設，也認為人才是制約因素之一；其次，是醫保配套需要進一步跟進；問題之三是舒適化診療業務開展目前欠缺行業標準，有意愿實踐于此的醫院可能因此受到些許困擾。

近年來，微創中心和介入中心建設，不僅是省級和地市級醫院的發力方向，多地縣級醫院也紛紛展開實踐。

“內科治療外科化，外科治療微創化，微創治療精準化。”寧城縣中心醫院黨委書記、院長楊鳳軍告訴記者，其所在醫院的微創治療技術應用起步于2005年。目前，胃腸外科、婦科的微創手術率已經達到80%以上；介入治療方面，醫院于2012年成立了獨立的介入科，建設了標準的介入手術室，分別開展血管性介入和非血管性介入，在肝癌介入、活檢和影像下穿刺等方面積累了豐富經驗。

楊鳳軍也表示，設備可以通過資金投入來解決，但人才培養并非一朝一夕的事情。借力區域對口支援和互聯網+人才共享，可解決部分問題，但未來，“醫療資源的進一步共享”和“醫共體高質量管理”還需要地方政府盡快介入，出臺政策，協調全縣資源達成共識。

在計成阜看來，微創介入中心的建設，首先是醫生理念的轉變。他介紹，此前，阜寧縣人民醫院的醫生受限于傳統手術理念根深蒂固，對微創的優勢不能充分認識，醫院引入兩臺腹腔鏡機器后，用的人很少，“讓人困惑”。在先后派出多批次醫生到上一級三甲醫院學習歸來之后，醫生們的觀念有所轉變，開始反過來勸患者進行微創手術?！敖ㄎ摻槿胫行?，地處欠發達地區的醫院管理者首先要進行理念轉變，再引導科室做微創手術，這對醫院留住患者，加大四級手術量都有好處?！?/p>

針對重癥監護中心建設，計成阜分析，隨著大病不出縣等政策的落地，將有更多區域重癥患者聚集到縣級醫院，成為醫院重癥醫學和相關體系建設的機遇。但事實上，多年來，縣醫院的重癥診療單元或中心相對弱勢。其原因一是工作環境比較苦，加之重癥患者病情較重，用藥多，醫院在藥占比上有些吃不消；二是這一科室的帶頭人培養較難，或留不住?？偠灾?，也是人的問題，醫院管理者應在整體構架上反思并改進，多措并舉，滿足相關人員的待遇，賦予其價值成就感。

“上一級的大型醫院中，可能每個專科都設有重癥醫學床位，但在當下，縣級醫療機構為了整合資源，一般設置一個綜合的重癥監護科，沒有分科太細。在某種程度上來說，這有利于對患者更集中的救治?！睆V安市武勝縣人民醫院黨委書記胡興文告訴記者，縣人民醫院近年來的做法，是將重癥患者集中于ICU，其他相關疾病的患者分流到各個科室，但其后診療過程中，要求與重癥醫學科的醫生共同查房。

“至于慢病管理，當下更需要的是全社會達成共識。不僅患者對自身疾病要有深入的認識，醫務人員對慢病管理的認知和知識儲備也要強化。從管理維度，醫院應從根本上、細微處入手，多管齊下才能全面推動區域慢病管理的科學性和規范性。”在楊鳳軍看來，慢病管理更能體現醫共體建設和分級診療成效。

自2019年開始，寧城縣中心醫院貫徹“兩病”篩查政策，下沉到鄉鎮衛生院，縣醫院對區域鄉村篩查出的糖尿病患者，進行鄉鎮衛生院屬地管理，治療和費用同步進行報銷。2021年，已有1000余確診糖尿病患者轉診至鄉鎮衛生院治療。相應地，與往年相比，2021年，寧城縣中心醫院門診糖尿病患者已減少1/3。通過“2型糖尿病患者院內-院外長程管理示范實踐項目”，近兩年間，醫院對鄉鎮衛生院的醫務人員進行了多輪內分泌疾病知識和診療技能集中培訓，效果顯著。

在敖新華看來，縣域醫療能力的全面提升，路長道遠。

縣級醫院未來新生態

“這是最新的縣域醫共體牽頭醫院急診急救五大中心的現狀調查，還是浙江省的樣板，全國更不樂觀，可見千縣工程建設很有必要。”采訪后的某天，敖新華通過微信發給記者一篇發表于《中華急診醫學》雜志2021年12月刊的相關主題論文。

在史克祥看來，原來的急救五大中心給人感覺更多傾向于急救層面，為前來急救的患者保命。而政策最新要求的建強急診急救“五大中心”，則是推進縣級醫院優化資源配置，完善管理制度和流程，落實診療規范，完善急救網絡，建設實時交互智能平臺，最大化提升重大急性病的醫療救治質量和效率。

“剛剛過去的兩年，縣域醫療機構發展都很難。但也有欣喜，有了面對未來更強的信心?！笔芳颐鞅硎荆鼉赡觊g，借力搬遷至新院區等硬件的提升，加之新冠肺炎疫情的歷練，政策要求之下，鐵力市人民醫院的臨床五大中心雛形已現，接下來幾年內，將一一落實。

即便是浙江省的樣板醫院，長興縣人民醫院目前也存在部分發展短板。該醫院常務副院長周友龍告訴記者，醫院目前發展短板之一和多數縣級醫院類似，是外科手術能力偏薄弱，以至于仍然留不住部分患者。接下來，該醫院將對骨科、胃腸腫瘤、泌尿等學科進行重點扶持，繼續外引精英，完善人才梯隊，做相關設備設施的傾斜和投入。

敖新華認為，縣級醫院能力提升正值攻堅階段。因為，在長興縣老齡化時代事實上已經來臨，縣域老齡人口比例已達到25%，化解醫保風險，將是全縣衛健、醫保、市場監管、人社以及財政等多部門聯合應對的重要課題之一。

“衛生發展研究中心和國家衛生健康委醫政醫管局正在研究另一方向，主題是縣醫院?？频娜诤习l展。目標是推進縣級醫院的內、外科協同。”黃二丹表示，目前，《方案》發布后，面對系列五大中心建設，除了第一梯隊，其后梯隊中的縣級醫院，可能都存在一定困惑或擔心。

但無疑的是，從縣域百姓健康管理、近年來醫保導向，甚至是醫院用藥規范等角度來看，縣域龍頭醫院在接下來的高質量發展過程中，核心思維應始終聚焦于為百姓提供什么樣的服務，如何更好滿足區域患者的診療需求。

“最終，引導并鼓勵縣醫院找到符合自身功能定位，最新的發展模式。”黃二丹最后強調。