微創介入：多方共贏換來蓬勃發展

文/本刊記者 張曉利

患者的青睞，醫院內部的支持，績效“國考”、醫保支付方式改革的傾斜，再加上“千縣工程”臨床新五大中心的“提名”：微創介入蓬勃發展是眾望所歸。

在《“千縣工程”縣醫院綜合能力提升工作方案(2021—2025年)》新建臨床服務“五大中心”中，微創介入中心的列入，盡在醫管界的意料之中。微創、介入診療以其創傷小、恢復快等優點，贏得認可，合情合理。

微創介入，早已不是大醫院的“專屬”，很多微創介入技術都已在縣級醫院落地生根。那么，微創介入技術究竟在縣級醫院達到什么程度？發展背后有哪些因素在供給營養？又存在哪些發展瓶頸呢？

“四站一綜合”看縣域微創介入

《中國醫院院長》雜志記者走訪了4所不同地區、不同階段的縣級醫院，并結合一份調研數據，了解了微創介入在縣級醫院的開展情況。

第一站：奉節縣人民醫院。該院坐落在被定義為重慶市東大門的奉節縣，重慶市三級甲等醫院創建單位。目前，該院配備有現代化的層流手術間，具備微創、介入、無痛診療等優勢技術。

該院的微創在渝東北起步比較早，已從腹腔鏡下膽囊切除手術，擴展到各個系統、各個器官。“我們要求所有外科醫生，不管是高年資醫生，還是年輕醫生，都要會微創操作。”黨委書記史克祥稱。同時，奉節縣人民醫院在介入方面，能熟練開展心臟介入、腦血管介入、外周腫瘤介入、外周血管介入等手術。

第二站：寧城縣中心醫院。位于內蒙古自治區赤峰市南部、蒙冀遼三省區交界處的寧城縣中心醫院，早在2009年便晉升為國家三級綜合醫院，2016年晉升為國家三級乙等綜合醫院。多年來，該院一直強調“內科治療外科化，外科治療微創化，微創治療精準化”。微創治療技術起步于2005年，起初主要以腹腔鏡下膽囊切除術為主，如今，婦科、胃腸外科、泌尿外科、胸外科、耳鼻喉科、骨科等相繼開展微創手術，“像肝膽外科、胃腸外科、婦科的微創手術率已經能達到75%以上。”

至于介入治療，該院業務開展分血管性介入和非血管性介入。早在2000年前后，醫院便開展了非血管性介入治療技術，主要用于肝癌介入、活檢、影像下穿刺等。2006年以后，醫院陸續購入3臺DSA（數字減影血管造影機），逐步開展心臟冠脈造影、腦血管造影等血管性介入技術。2012年該院成立了獨立的介入科，建設了標準的介入手術室。經過10多年的發展，介入治療技術在胸痛中心、卒中中心等學科建設中發展迅猛。據醫院統計，如今，醫院每年能完成冠脈造影、冠脈支架、腦血管瘤夾閉、腦動脈瘤栓塞、ERCP、選擇性腹腔造影栓塞等介入手術近1500例。

“我們將微創介入技術，作為推動醫院高質量發展的抓手之一。”黨委書記、院長楊鳳軍分享道，2014年，寧城縣中心醫院成立了首都醫科大學北京宣武醫院血管外科汪鐘鎬院士專家工作站，為自治區縣級醫院首家。2019年該院胸痛中心通過國家級標準版胸痛中心認證，2020年卒中中心被國家衛生健康委授予“綜合防治卒中中心”稱號。

第三站：武勝縣人民醫院。武勝縣人民醫院位于四川、重慶兩省市接合部，隸屬于四川省廣安市，地處四川盆地東部。該院于2019年升級成為三級醫院，目前是當地唯一的三級乙等綜合醫院。

一直以來，該院十分重視推動新技術、新項目落地，強調在“難”字上下功夫，以“單項技術突破”為重點。2018年，醫院引進DSA后，心血管內科、腫瘤科與導管室合作，已逐步開展了大量介入手術；2019年4月正式成立介入導管室。醫院多項介入手術的成功開展，標志著醫院進入“外科微創化，內科介入化”時代。

據該院黨委書記胡興文介紹，醫院已建立了心血管系統介入治療組、神經系統介入治療組、消化系統介入治療組、泌尿生殖系統介入治療組、呼吸系統介入治療組、骨及軟組織介入治療組、疼痛介入治療組、綜合介入治療組、介入導管室9科小組，全面開展了介入治療術。“目前，我院每年開展介入治療手術已達1000例左右。”

第四站：阜寧縣人民醫院。“我們之前有一臺DSA，但隨著介入手術逐漸增多，原有的一臺DSA遠遠不夠，醫生們經常搶不到設備，只能將擇期手術安排到晚上。今年準備再購入一臺DSA，春節后裝機成功。”阜寧縣人民醫院院長計成阜介紹著自家醫院的介入現狀。阜寧縣人民醫院位于江蘇省鹽城市下轄的縣醫院，今年剛剛晉升為三級醫院。

同時，記者從2021年廣州介入論壇上發布的《廣東介入醫學白皮書》了解到，廣東省59.38%的醫院具有獨立介入科/介入治療科/介入血管科，其余分別隸屬于放射科、腫瘤科、外科等。同時，醫院存在多個科室開展介入治療的情況，包括急診醫學部、消化內科、心血管內科、神經內外科、血管外科、婦科、產科、呼吸科等。

通過以上“四站一綜合”不難看到，微創介入診療在縣級醫院已“遍地開花”，且開展程度十分樂觀。

多方共贏換來發展的春天

介入診療就是在不開刀的情況下，在血管、皮膚上打開直徑幾毫米的微小通道，或經人體原有的血管等管道，在影像設備的引導下對病變部位進行治療的一種治療方法，具有創傷小、恢復快、醫療費用低等優點。這樣的技術，受到患者的青睞，自是理所必然。

從醫院層面來看，微創介入技術是一項救命的技術。它能在較短時間內找到出血部位，對血管進行栓塞止血，為進一步外科治療創造條件，能提高患者的搶救成功率。不妨從以下例子中，感受一下介入的重要性。

一位年輕的產婦產后突然大出血，已來不及轉院，無奈只能切除子宮保命，命保住了，但遺憾的是再也不能有第二個孩子了。事后醫院研討反思，有什么辦法可以保住年輕媽媽的子宮？答案便是，微創介入。不需要開刀，只需把導管伸進子宮，精準找到出血點，把出血的動脈堵住即可。

2 寧城縣中心醫院麻醉助力卒中中心進行腦梗死動脈取栓術。

這是發生在醫院真實的插曲，也是在這些插曲中的反思，進一步促進醫院不斷下大決心做微創介入。

在外部政策環境上，在國家公立醫院績效“國考”的指揮棒下，強調三四級手術的比例、出院患者的手術比例，也在促進微創、介入的發展。“因為很多手術傳統做法是三級手術，用微創的手法就是四級手術。對醫院管理而言，這也是一種動力，一種導向。”計成阜稱。

同時，在DRG付費政策中，以膽囊手術為例，傳統的膽囊開腹手術，醫保支付8000元，若采用腔鏡技術，醫保則支付更多一些。“這樣的醫保付費方式也在引導醫生開展微創介入手術。”另一層面，微創耗材費用相對高，但隨著集采范圍的擴大，耗材貴的問題也會有所緩解。再加上，此次微創介入列為縣級醫院新建臨床服務五大中心之一，自然也是大利好。

“有了患者的青睞，有政策支撐，醫院有動力，微創自然就能干得好。”計成阜表示，其實，國家政策給縣級醫院指明了方向，鼓勵做什么一目了然。醫院要做的就是吃透政策，然后抓住機遇，迎來發展高峰期。

很多醫院管理者敏銳地察覺到微創介入的前景，對微創介入更深入地開展也是費盡心思。

阜寧縣人民醫院對微創介入技術支持力度很大：其一，政策支撐。“微創介入中心涉及更多新技術的引進，而開展新技術，醫生會擔心若手術不成功會不會受到處罰？”計成阜表示，醫院強調“盡責免責”，從政策保障上給醫生吃了顆定心丸。

其二，為鼓勵大家的積極性，醫院給予經濟和精神層面雙重激勵。除了給基礎勞務外，還會給予額外的獎勵，以及對積極開展微創介入新技術，且做的例數比較多者，醫院還會考慮一定的政治待遇，或者在科室里，給予發展的平臺和機會，如往學科帶頭人方向培養、優先給予經費支撐等。

其三，醫院積極與江蘇省人民醫院、東南大學附屬中大醫院介入科合作，加大培養人才的力度，并給予設備投入。

同樣，武勝縣人民醫院為了促進微創介入發展也做了一系列工作。據黨委書記胡興文介紹，醫院一是整合內部人才資源，搭建專業隊伍平臺，形成介入團隊，建立了多學科診療模式。

二是內培外引，因才施策。將有從事介入意愿的人員相繼派出到四川華西醫院等大醫院進修深造，學習介入治療技術；同時通過筑巢引鳳，引進高層次學科帶頭人來院擔任科室負責人，推動介入治療的全面提升；并開展院校合作，采取柔性引進方式，引進資深教授作為技術支持后盾。

三是為了給介入團隊提供全面保障，醫院成功購置大型數字血管造影機，打造標準的凈化手術室，并定期召開溝通協調會，調動急診、檢驗等科室主動參與，積極配合，形成綠色通道，確保各個流程無縫銜接。

另外，在工作量和績效方面制定了一系列激勵標準和機制。醫院在推進介入工作開展的情況下，還制定出臺了醫院管理措施和規定，規范介入診療技術臨床應用行為，加強介入診療技術醫療質量管理與控制，保障醫療質量和醫療安全。

不可忽視的瓶頸

雖然有著諸多利好，但縣級醫院的微創介入，依然有著不可忽視的瓶頸。

胡興文結合自家醫院情況，對微創介入的瓶頸做了詳細分析。其一，人才引進難度大，且培養周期長，“前期醫院雖然成功引進了成熟型人才，但醫院的介入團隊還有待完善，人才梯隊尚未建立。”其二，設備還有待進一步提升，但相關配套的設備價格高，對縣級醫院而言壓力大。其三，技術尚未全面推進。各介入團隊成員對技術的掌握還不完全到位，沒有形成人人都會、各懷絕活的局面。其四，基層人員對介入治療的知識的認知度和了解度不高，沒有形成完整的救治流程。

在他的規劃中，下一步將針對現階段的瓶頸，尋求改革途徑。如，主動融入成渝地區雙城經濟圈，深化專科聯盟，提升專科技術；以內培、外引方式加強人才隊伍建設，其中內培鼓勵自主學習與外出進修提升診療能力相結合，外引以多渠道、多平臺、多措施引進成熟型的學科帶頭人。

醫院還將整合縣級醫療隊伍，借助縣域醫聯體平臺、對口支援和巡回醫療等方式，加強與鄉鎮醫院和村衛生室的交流，提升基層醫務人員對介入治療的了解，建立一站式就醫平臺，優化就診流程，開通綠色通道。同時，強化宣傳引導，增強群眾對介入治療的認可度。

其實，該院的探索，正符合《工作方案》中“加強與上級醫院的技術合作，開展腫瘤、外周血管、神經等領域的介入診療”的定位。

根據自己醫院的探索過程，計成阜建議，首先是理念的調整，包括醫護人員理念的調整和管理者理念的引領。醫護人員理念的轉變可通過“走出去”見識大醫院的微創介入而扭轉。而醫院管理者要意識到新技術的重要性，然后有意識地引導醫務人員。

“介入湘軍”領航人物、湖南省人民醫院副院長向華一直在為介入貢獻力量——打造學科醫聯體，快速提升基層醫院的技術，讓很多疾病在縣醫院就能解決。在他的帶動下，湖南的介入領域一直走在全國前列。

同時，他建議縣級醫院要重視急診介入。“介入在急救方面能發揮很大作用，如，在胸痛中心可用于心血管介入和心梗治療；在卒中中心可用于腦梗和腦出血、腦動脈瘤疾病的出血等治療。除了心腦這兩方面疾病，全身還有那么多血管，都是介入戰斗工作的地方。”向華稱。

他在介入的基礎上，打造了出血中心，為患者帶來了一種以介入為主的急救治療模式。實際上，就是塑造了大急診理念，建設了一個急診大平臺，集院前、接診、分診、檢查、轉運、監護、藥物治療和急診手術、介入、綜合治療為一體，由介入科引領，整合多學科資源，聯合急診科、外科、內科，以輸血科、藥劑科、檢驗科、超聲科、放射科為輔助，打造全新出血醫療服務模式。

在他的推動下，2020年，中國縣域醫院出血中心聯盟成立。“中國縣域醫院出血中心聯盟包含216家縣級醫院，預計今年增至1000家。”向華統計。

216家

2020年，中國縣域醫院出血中心聯盟成立。“中國縣域醫院出血中心聯盟包含216 家縣級醫院，預計今年增至1000家。

從開展到發展成中心還有多遠

首先，何為中心？史克祥認為，“是不是中心？關鍵看有沒有聯動，聯動多少機構。”

目前，史克祥所在的奉節縣人民醫院，影像中心已與33家鄉鎮衛生衛生院和社區衛生服務中心建立聯動，“他們把影像資料傳到我們醫院，由我們醫院診斷后反饋”。同樣，心電診斷也是如此，不僅涵蓋基層醫療機構，還包括了民營醫療機構，他們把心電圖傳過來，醫院診斷以后傳回去。“聯動是最大的標志。”

但是，與影像中心、心電圖中心不同，“微創介入中心，是一個概念上的中心。”在史克祥看來，微創介入，像影像檢查那樣，在全市某個區域成立一個中心，流水線式操作的可能性不大，更多的是微創技術所需設施設備在醫院手術室集中，各個科室共享，手術過程中能節約時間和資源。因此，對區域中心的定位，更多可能體現在做的范圍更大，病情的復雜程度更高。就像省級醫院與縣級醫院微創介入的主要區別在于，一是手術難度高，可以進行微創介入的疾病范圍更廣，二是因覆蓋全省，病例多。而縣級醫院往往束縛于設備昂貴、人才培養難度大，且沒有足夠的病例提升熟練程度。

“另外，與腫瘤防治中心和慢病管理中心需要衛生行政部門真正介入、政府主導、全社會參與的情形不同，微創介入中心的打造，更多需要政策性支持。”史克祥補充舉例，如大型設備的購入、基建、學科建設、人才培養等方面的政策支持，或者普及宣傳等輿論的引導。還有微創介入需要聯動醫保，在報銷比例上要有傾斜。