麻醉疼痛的熱發展與冷思考

文/本刊記者 張曉利

一面是麻醉鎮痛剛性需求“熱”、一面是急需解決的現實問題。而在現有約束條件下，麻醉關口前移不失為良策。

此次，《“千縣工程”縣醫院綜合能力提升工作方案(2021—2025年)》（以下簡稱《工作方案》）將麻醉疼痛中心納入新建臨床服務“五大中心”之一，讓不少醫院管理者和麻醉界感到很是欣慰。

這也是繼2018年8月，被麻醉界定義為具有里程碑意義的《關于加強和完善麻醉醫療服務的意見》發布之后，又一令麻醉界興奮的消息。

麻醉鎮痛剛性需求“熱”

當下，手術室麻醉還是麻醉學科工作的主體，且在醫院整體效率提升方面，有著不可或缺的地位。同時，手術外麻醉增量也不容忽視。如今，麻醉與鎮痛，越來越被重視，越來越走進大眾視野。尤其是麻醉不再局限于手術室內，而是深入到醫院門診、病區，哪里有需要哪里就有麻醉師的身影。這一現象也逐漸在縣級醫院彌漫、擴散。

這不，疼痛科在阜寧縣人民醫院已成為一個特色科室，不僅與在疼痛領域很有名氣的南京鼓樓醫院協作，開展多項新項目，還通過醫生外派的機會，帶動了西部地區青海同德縣人民醫院疼痛科的發展?！按舜涡陆ㄅR床服務五大中心特別提到麻醉疼痛中心，也印證了醫院對疼痛醫療服務市場的判斷，是正確的，而且也是非常必要、必需的。”院長計成阜告訴記者。

在寧城縣中心醫院則更加成熟。黨委書記、院長楊鳳軍描述，寧城縣中心醫院從2016年開始引入舒適化醫療，開展無痛人流、無痛分娩、無痛胃腸鏡、無痛膀胱鏡、無痛氣管鏡、無痛康復等系列無痛診療。隨后，醫院塑造了麻醉關口前移的模式。該院在門診設立疼痛門診、麻醉門診；在急診，麻醉師參與危重患者的搶救工作，依托氣道管理、液體復蘇、危重癥搶救的專業優勢，縮短危重創傷患者從入院到手術的時間?！奥樽黻P口前移的成效十分明顯”（如圖1）。

同樣，麻醉與疼痛服務在記者走訪的奉節縣人民醫院、武勝縣人民醫院也均有成熟的開展。多家縣級醫院實踐證明，往日被稱為“幕后英雄”的麻醉，已不僅僅在手術室發揮價值，在舒適化醫療中，也給大家帶來更新的體驗。

1 建設特色疼痛?？疲畲蠡瘽M足患者就診需求。圖為阜寧縣人民醫院疼痛科醫師為患者開展帶狀皰疹后神經痛射頻治療。

2 深入推進醫療信息化發展，阜寧縣人民醫院開展市內首例5G+遠程疼痛微創介入手術。

3 寧城縣中心醫院支氣管鏡檢查。

“中國麻醉醫療服務已經成為不可回避的剛性需求。”中華醫學會麻醉學分會主任委員、北京協和醫院麻醉科主任黃宇光概括說，隨著人們生活水平的提升，患者對于舒適化診療的需求還將會進一步釋放。而麻醉學科是舒適化醫療的主導學科，也必將會迎來新發展。

熱發展背后的“冷”思考

麻醉疼痛的現狀特別有趣，表現為一熱一冷，即一方面是快速增長的剛性需求，另一方面，背后待解的現實問題，如麻醉人才問題，服務價格、麻醉門診的被重視程度等。而解決這些問題需要冷思考，甚至不只是醫院單方面的思考。

奉節縣人民醫院黨委書記史克祥是麻醉專業出身，也是重慶市麻醉質控中心專家庫的成員。他對熱發展背后的“冷”思考做了詳細的闡述。

“麻醉疼痛的發展，主要制約因素，是人手不夠。”他分析，最近有關學科發展、學科建設的文件，提到人才培養，麻醉和兒科人才缺口必然會被提及?！奥樽聿缓谜腥恕?，一是麻醉專業的“活水”本來就少，二是很多年輕醫生不愿意從事麻醉專業。

其實，這里有麻醉科的歷史欠賬，直至20世紀八九十年代，由于客觀條件限制，麻醉設備條件簡陋，專業分化發展不充分；再加上，麻醉醫生的培訓在很長一段時間都屬于三級學科。在醫學院校和教學醫院也依附于外科開展教學，麻醉醫學內容在醫學教材和臨床教學中都是一帶而過。這些因素均導致一種現象：麻醉人員往往是從其他科室醫生、護士等轉崗過來的。

第二個制約是，相關配套支持工作沒有做起來。他舉了個例子，在分娩鎮痛過程中，麻醉醫生需要從宮口開到5厘米到孩子生下來，一直守在那里，有時候產程很長，但是費用很低，很長一段時間按硬膜外麻醉來收費。后來爭取了很長時間，重慶出臺了一個專門收費項目：椎管內分娩鎮痛，每例1500元。

第三，隨著無痛胃鏡、無痛人流等鎮痛服務的開展，麻醉門診便顯得很重要，因為很多術前麻醉風險評估可以在門診完成?！澳壳埃芏噌t療機構還沒有開展麻醉門診，像二級醫療機構一樣可以把麻醉和疼痛門診結合起來?！倍?，新開展起來的麻醉門診、舒適化醫療業務，目前沒有一個標準，評審還不成熟。

另外，麻醉疼痛診療還需要一定的時間去完善政策、培養人手、增加宣傳，讓大家知道麻醉和疼痛到底能做什么?！捌鋵?，宣傳也需要通過工作來證實，擴大影響力，是一個相互影響的過程。”

寧城縣中心醫院在推行麻醉關口前移、推廣舒適化醫療、助力危重患者救治過程中發現，需要解決流程不暢、醫療資源不足、患者對舒適化醫療不了解等諸多問題。

問題具體表現在麻醉手術科人力資源因分散而不足，就診流程繁瑣，急救中心急危重患者術前評估、術前準備時間長，部分醫生對舒適化醫療存在誤解，急診急救科室協作復雜，患者醫療知識缺乏對舒適化醫療不了解，麻醉專業優勢得不到體現，麻醉外派醫生“孤軍戰斗”。醫院魚骨圖分析了原因（如圖2）。

圖2 原因分析

“疼痛科一個新興的科室，處于上升期。”計成阜則從科室管理側面分析，當下，疼痛是一個小科室，很多醫院還不了解，從管理層面，還沒有提到一個非常重要的高度，可能知道疼痛服務，但不太清楚還需要建設疼痛科。另外，疫情兩年來，醫院收入大幅減少，很多醫院收支倒掛。作為醫院管理者，可能寧愿把有限的資金投入到大內科、大外科、介入科、重癥科建設，而對疼痛科的投入可能會向后推一推。一是它是新興學科，二是疼痛服務的醫療收入相對比較低。

他希望，政府能給予一些支撐，對需要快速提升的科室有針對性投入。因為某些學科的短板，會直接影響到縣級醫院能力的提升，影響滿足患病群眾的醫療需要，隨之還會出現患者流失，這與千縣工程以及醫改對縣級醫院的設計初衷相背離。

麻醉關口前移的寧城經驗

在現實運行中，打造舒適化醫療、助力“五大中心”建設，都在呼喚著麻醉關口前移。

2016年3月，寧城縣中心醫院提出麻醉關口前移，推廣舒適化醫療，參與無痛診療、分娩鎮痛、術前術后多模式鎮痛及癌痛治療，門診/住院無痛醫院創建。2018年11月，急診急救大平臺成立，麻醉手術科開始走出手術室到急診急救一線，助力“五大中心”建設。

具體操作層面，醫院由麻醉手術科主導，打造了麻醉手術科、急救中心、消化中心、腔鏡中心、呼吸診療中心、泌尿外科、骨科、肝膽外科、婦科、產科共同協作的團隊。“我們將麻醉手術科業務打造為兩大分支，一是舒適化醫療，主要服務于術后鎮痛、腔鏡中心和分娩鎮痛，希望全院推廣舒適化醫療，使患者無痛、舒適、有尊嚴地接受檢查和治療，打造無痛醫院；二是助力‘五大中心’建設，為急危重患者提供及時、高效的救治?！睏铠P軍稱。

為此，醫院專門成立手術室外麻醉和疼痛管理小組，制定了麻醉關口前移的流程（如圖3）。在實際操作過程中，醫院優化內鏡中心檢查治療流程，以胃腸鏡室為基礎，整合為集胃腸鏡、氣管鏡、喉鏡、膀胱鏡、宮腔鏡為一體的無痛內鏡中心，“為方便患者接受一站式舒適化醫療，醫院每周7天均可預約無痛診斷和治療?！?/p>

圖3 寧城縣中心醫院麻醉關口前移流程

以舒適化醫療的重要組成部分——分娩鎮痛為例，醫院優化分娩鎮痛流程，打造分娩鎮痛提供365天、24小時不間斷的鎮痛模式，主動疼痛管理，定時疼痛評估，及時疼痛干預，確保鎮痛效果，不斷提高滿意度。同時，分娩鎮痛患者轉剖宮產直接入產科手術室縮短了轉運距離，麻醉醫生直接分娩鎮痛置管給藥節約了麻醉時間，降低了產婦和新生兒的風險。

助力“五大中心”建設，麻醉手術科接到“五大中心”開通綠色通道指令；麻醉師到急診科、急診手術室、介入手術室開展手術前評估和準備；參與急救復蘇、氣道管理和危重患者救治。

除了流程優化外，醫院還進行了標準化配置。如，成立麻醉門診，將麻醉風險評估和術前麻醉準備工作前移到門診完成，優化術前檢查流程，確保麻醉安全?！八蓄A約無痛診療的患者須提前到麻醉門診進行評估；麻醉醫生根據病情輕重對評估結果進行分類并作醒目標識。”

目前，醫院現有急診雜交手術室、產科手術室、介入手術室、內鏡中心檢查室等設施，并配置中心供氧、中心吸引、麻醉機、多功能監護儀、簡易呼吸器氣道管理工具（喉鏡、各種型號氣管導管、喉罩、口咽通氣道）、搶救藥品、除顫儀等搶救設備。

麻醉關口前移，對患者而言，一是舒適化醫療推廣使患者可以無痛、安全、有尊嚴地進行檢查和治療；二是縮短急危重患者從入院到手術的時間，提高救治成功率。

與之配套的是，醫院十分重視培訓學習。醫院青睞請進來“輸血”、走出去“取經”，并與大醫院建立了?？漆t聯體。如，醫院依托北京宣武、同仁、兒童等醫院27年對口支援輸血，大大提高了麻醉技術水平；并不斷派出醫生到北京宣武醫院、北京安貞醫院、北京兒童醫院、北京同仁醫院、北醫三院、上海瑞金醫院、中國醫科大學盛京醫院、天津胸科醫院等進修學習，還與北京宣武醫院、赤峰市醫院建立麻醉共建?？漆t聯體?！霸诰┟芍г^程中，我們打造了一支留得下的醫療隊?！睏铠P軍對此很是欣慰。

與此同時，醫院不斷加強宣傳，如采取在全院月例會上宣講，舉辦中國麻醉周、麻醉與疼痛義診活動，印發“宣傳展板”等方法。

楊鳳軍總結，麻醉關口前移，對患者而言，一是舒適化醫療推廣使患者可以無痛、安全、有尊嚴地進行檢查和治療；二是縮短急危重患者從入院到手術的時間，提高救治成功率。對醫生而言，一是拓寬麻醉服務領域；二是提高麻醉技術水平，增進各科室間合作。對醫院而言，麻醉關口前移，能為患者提供舒適化和人性化的服務，從而提高患者滿意度，增加醫院知名度；同時，舒適化醫療開展有利于構建和諧醫患關系。“麻醉關口前移是可復制、易推廣的。”楊鳳軍稱。