家庭和醫生共同參與的醫防融合慢病管理模式研究

文/杜博雅 張飛 葛麗春 袁克虹

慢病管理成效的決定因素是患者依從性，但患者自我管理意識和能力不足，執行層面上，醫生耗費精力大。因此，二者之間有無統籌路徑？

在現有慢病管理模式下，醫患接觸時間有限、隨訪標準化程度不高，如何保障患者依從性成為模式落地的主要問題。患者的依從性，除了與醫生督導、個人知識水平相關，也與家庭成員的參與度和支持度關系密切。家庭成員如果沒有被納入責任共同體，患者無法得到即時提醒，健康維護自主性便隨之降低，再加上患者通常年歲較高，記憶力退化，依從性成為慢病管理模式落地的主要挑戰。依從性不高，可能導致用藥時間不規律、劑量不合標準、不良反應得不到及時處理等問題，使得管理環節失效，降低疾病預后。

想要將家庭成員的提醒角色引入慢病管理當中，患者信息共享的及時與完善十分重要。過去的醫生隨訪、醫囑等信息，存儲于醫療機構的數據庫內，流通不暢，常常以非書面語言的形態，向家庭成員之間傳達，效率和準確度低。其次，涵蓋家庭成員在內的健康教育不足，家屬對于患者慢病患者的關注度低，患者自我管理和約束的動力不足，無法將醫囑落實于生活中，從而長久不愈。

基于上述問題，筆者提出家庭及醫生共同參與的醫防融合慢病管理模式，旨在從疾病信息共享、隨訪智能提醒、患者自我承諾、打卡激勵4個環節，引入家庭成員的參與，建立家庭知情、參與、監督和支持機制，從而提高患者依從性，改善生活質量與健康水平。

家庭和醫生共同參與的醫防融合慢病管理具體模式

首先，在疾病信息共享環節，建立家屬、醫生、患者的信息同步機制，讓家屬知曉患者的病歷、處方以及隨訪信息等情況。

其次，在隨訪智能提醒環節，建立醫生、患者和家庭成員三者之間消息無障礙觸達機制，確保醫生知曉待服務的患者，及患者遵醫囑情況。醫生也可以將隨訪結果發送消息給家屬，得到及時關注，相當于為依從性設置雙重保險，避免自我監測、藥物服用和隨訪等關鍵環節的失誤與漏洞。

再次，患者自我約束與承諾。由于慢病是個體化體驗，患者態度才是根本，在醫生下醫囑的同時，患者應該即時自我承諾，并由家屬作為第三方角色監督落實情況。

最后，需要創新激勵規則。慢病管理的持續周期長，監督和提醒并非長久之計，需要切實調動患者積極性的持續投入，可以將游戲打卡等互聯網在線新模式融入慢病自我管理當中。

家庭和醫生共同參與的醫防融合模式實現的技術路徑

“醫防融合”慢病管理模式的落地，還需要技術作為支撐。借助例如小程序、即時通信、大數據和AI等技術，能夠達到醫患雙方滿意和共贏。從醫生角度，實現工作量減輕、醫療質量及效率的提升；從患者角度，能夠達到診療信息共享，接受在線教育提高醫囑依從度的目的。

第一，以小程序為載體的家庭成員、醫生、患者的生態，醫囑信息及時共享。相比于APP與信息系統，小程序因為較低的開發成本，以及輕量級使用體驗，能夠降低醫生，尤其是患者及其家屬間信息共享門檻。小程序分為醫生端、患者端和家屬端，在醫生端界面上，醫生能夠看到簽約患者及關聯的家屬，通過醫囑模板便捷填寫醫囑，并開放權限至患者和其家庭成員。患者可在患者端查閱數據庫內的醫囑信息，家屬也能注冊賬號，知曉醫生醫囑和患者疾病情況。

第二，患者自我承諾及實施情況的監督。醫生下醫囑時，系統能夠自動為患者發送承諾書，患者簽署完成后更新至后臺數據庫。系統智能化提取承諾書文本結構，嵌入機器邏輯中定期為患者發送消息提醒。患者收到提醒，定期記錄身體數據。利用大數據和人工智能技術，系統自動追蹤患者遵從醫囑情況，在發生偏差時及時通知醫生和家屬，以便患者異常行為得到及時監測，回歸正確軌道。

“醫防融合”慢病管理模式的落地，還需要技術作為支撐。借助例如小程序、即時通信、大數據和AI等技術，能夠達到醫患雙方滿意和共贏。

第三，多主體智能隨訪提醒。在小程序內嵌入即時對話工具，實現多主體間智能隨訪提醒與無障礙溝通。首先將家庭醫生信息、患者信息、疾病情況等數據與小程序關聯，并按照具體病種對患者進行標簽化管理。同時，根據各個病種不同的管理頻率，系統會推送隨訪消息至指定醫生，方便醫生知曉需要服務的患者，事前可以溝通準備事項，事后分享科普文章。

第四，個性化打卡機制。打卡機制是互聯網產品為提升用戶留存率的功能，已經經過驗證，能夠有效增加用戶活躍度。由于慢病患者每日的自我檢測與行為控制是剛需，打卡機制非常適用慢病患者的自我管理。對于不同病種，需要結合疾病轉化和監測的時間節點，設置不同的打卡周期和等級化獎勵，能夠結合特定病種引導患者習慣，也能克服獎勵固定、流程僵化帶來的枯燥感。同時，打卡進度需要清晰展示給患者、家屬和醫生，形成三者共識，患者的主動性被調動起來。當患者受益于規律的自我健康管理，形成正向循環時，有望從根本上提升依從性。

家庭和醫生共同參與的醫防融合慢病管理模式，在政治、經濟、社會、科技4個角度均具備可行性。如《“健康中國2030”規劃綱要》特別指出，推動健康科技創新，建設健康信息化服務體系。國家衛生健康委頒布《關于做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知》，要求以家庭醫生為主力團隊，對接慢病患者的需求，提供家庭和醫生共同參與的醫防融合長周期服務。

2020年，我國慢病支出5.5萬億元，占據衛生總費用的70%。醫防融合模式能夠降低慢性病的發病率，節省巨量的治療費用。同時該模式能夠充分利用基層醫療資源，借助家庭成員自然關系網絡，節省大量醫療人力成本，提升整體的經濟效益。而家庭作為最小且最緊密的社會單元，家庭成員與患者具有共同的價值觀基礎和生活習慣相似度，家屬參與在慢病防控中十分關鍵，能夠極大地提升患者健康管理和改善的依從性，促進健康中國目標的實現。

技術方面，結合已在互聯網其他領域驗證可行的技術成果，如小程序、即時對話(IM)、聯盟鏈智能合約及信息存儲技術等，采用基于聯盟鏈技術解決數據存儲問題，可以避免數據分散和篡改，保證信息安全；通過AI技術與慢性病知識圖譜結合，能夠解決慢病患者智能化診斷的問題，減輕醫生工作量，并且實現患者和家庭成員的初步自診自查。通過即時對話系統，能夠幫助醫生及家庭成員，及時提醒患者、保持溝通。技術落地可靠，能夠解決實際應用問題。