DRG支付改革下的精細化管理探索

文/祝振華

DRG 醫保支付制度的實施迫使醫院必須推行新舉措，管理精細化。

從疾病診斷分組（DRG）的本質來講，DRG是根據臨床病情相似程度和資源消耗水平將住院患者進行分類的體系，屬于醫療管理工具的一種。

國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國發辦[2017]55號）指出，加快提升醫保精細化管理水平，逐步按疾病診斷相關分組用于實際付費；國務院辦公廳《關于推進公立醫院高質量發展的意見》（國發辦[2021]18號）明確提出，公立醫院運行模式從粗放管理向精細化管理轉變；國家衛生健康委《關于開展“公立醫療機構經濟管理年”活動的通知》（國衛財務函[2020]262號）要求推進業務財務融合，促進經濟管理提質增效。

醫保付費的實施迫使醫院必須開展精細化管理，通過優化診療方案、調整醫療資源，實現精準、快速的診斷和最佳的治療與康復。由此，醫院管理者和醫務人員應積極面對新形勢，努力探索踐行新舉措。

聚焦數據，升級監管，加強成本管控

醫保經費不管是總額預付，還是按病種點數支付，醫保經費都已是醫院的經濟運營成本，醫院從管理層到每一位醫務人員，要轉變觀念，從病種費用分析轉變到病種成本分析，從費用管理到成本管控。

圍繞合理用藥、合理檢查、合理治療，通過數據分析運行成本并規范醫療行為防范。升級處方審核功能，擴大處方審核和點評范圍，促進合理診療與合理用藥，更多將事后監督向事中、事前監督轉變，發揮數據匯總作用，找準問題科室和問題人。

對同一病種各醫療組的藥品使用、高耗材使用結果，對同一亞專業平均住院日開展數據對比分析，及時干預不良傾向和不良行為。針對內科系統住院費用中藥品、衛材占比最大，經皮冠狀動脈介治療（PCI）患者住院費用分析未反映相應的服務費用，手術抗凝造成出血治療的費用較高，增加了PCI的費用支出，通過臨床路徑管理，減少抗生素使用，降低次均費用。聚焦高值耗材集中使用的病種（如骨科病種），開展高值耗材使用量和采購進價成本分析，而對手術輔助材料使用較多的外科手術病種，重點分析輔助材料（手術縫線、止血材料、膠水等）使用情況，促進規范使用。

完善衛材SPD管理功能，更好實現耗材定位、消耗、查詢、盤點、庫存全流程管控，避免以領代耗、以購代耗、盤點缺失等現象發生。推進后勤“一站式”服務，拓展后勤智能綜合管理平臺，重點關注物業安保、設備維修、能耗管理等運行成本，推進醫院優化管理模式。充分運用財務HRP，聚焦數據分析，加強財務運行管理，降低萬元收入能耗支出。充分發揮績效與運營管理辦公室作用，對病種組合指數、成本支出、醫生績效等方面，從定性到定量評價，利用科室早會，入科反饋，共同分析，幫助改進，切實發揮信息化助于精細化管控作用。

打造病種新布局，構建救治“新體系”

圍繞“內科外科化、外科微創化、醫療中心化、腫瘤精準化”發展理念，細化學科建設，厘清戰略學科、優勢學科和一般學科，加強特色專科、平臺專科、薄弱專科建設。通過盈虧分析，明晰在當地醫療領域的戰略病種、優勢病種和一般病種，以專科發展診療能力和水平提升，為先進診療技術、高難度技術和疑難復雜疾病診療提供堅實保障。

鞏固胸痛、卒中、創傷、危重孕產婦、危重兒童和新生兒救治中心建設成果，延伸院前、院中、院外救治服務鏈條，贏得黃金救治時間，防止急病變重病，重病拖成慢病。協同推進慢病管理中心、VTE防治中心、上消化道出血救治中心、中毒救治中心和GCP中心建設，提供整合型連續服務。

從醫院管理層到每一位醫務人員，都要轉變觀念，從病種費用分析轉變到病種成本分析，從費用管理轉變到成本管控。

通過分析當地外轉主要病種，主動與上級醫院開展學科共建與專科聯盟，通過柔性人才引進建立博士工作站、名醫工作室，搭建與上級醫院遠程會診平臺，強化特色專科、平臺學科、薄弱專科建設，以專科專病發展帶動診療能力，降低外轉病人例數，提升危難危重病人診療能力，提升外科手術占比、三四級手術占比、微創手術占比。

優化服務流程，延伸醫療服務

建立院前“急診中轉病房”與“管理駕駛艙信息平臺”，掌握急診患者、手術患者、入院患者、全院床位等信息數據，實行“全院一張床”調配管理。發揮入院準備中心協調作用，盡量入院前把內外科患者抽血、心電、超聲影像等檢查提前完成。開展日間化療、日間診療，擴大日間手術病種，提升日間手術比例。整合內鏡中心綜合服務與聯動功能，完善多鏡組合診療，打造一站式診療平臺體系，推進內鏡醫師外科化、外科醫師腔鏡化、腔鏡醫師軟鏡化、內科外科一體化管理模式，提升診療時效。

重點推進外科疑難疾病MDT，縮短手術等待天數，同時優化手術室手術排臺管理、手術前后流程和手術資源調配使用，提高擇期手術準時破皮率，合理分流全麻與局麻手術，減少兩臺手術之間的銜接等待時間。推廣快速康復外科理念，運用到患者管理中，以時間換空間，提高床位產出。

調整門診與住院結構比例，在保障醫療安全的前提下，盡量做到內科輕癥患者在門診診治。擴大口腔、醫學整形美容、兒保、婦保服務空間，拓展非醫保服務項目。開展護理延伸服務，群眾線上下單，護士上門開展PICC置管、更換導尿管、新生兒撫觸等護理服務。發揮互聯網醫院作用，通過網上咨詢問診回復、線上復診、線下藥品配送，節省人力、物力和空間，提升社會效益和經濟效益。

圍繞“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉變，推進醫防融合新模式，通過科普直播、單位職工健康體檢集中匯總分析一對一進單位指導職業健康保、深入社區鄉村健康宣教、出院患者隨訪指導院外康復與健康保健、指導村醫落實簽約服務健康管理，提升群眾健康保健知識和防病抗病能力，減少疾病發生。

除了醫院內部轉變觀念、加強成本管控、優化流程和服務等舉措之外，醫院還應向外部請求經費支持。圍繞政府的辦醫主體責任，積極向當地政府匯報，爭取財政經費與上級支持項目；在設備與信息軟件等項目購置，招標文件條件設置與合同簽訂時，爭取供應商的延伸服務，延長維保時間，承擔配套設備維保費用；利用財務存款賬戶爭取合作銀行支持，給予信息軟硬件投入。