以精細化視角探尋管理工具對績效運營的影響

文/鐘婉婷 許昌 陳蕓 羅斌 莊俊漢 褚靖 呂靖 崔敏 李朝暉 劉木彪 陸驪工

作為醫院而言，秉承著精細化管理理念，通過工具發現醫院自身存在的問題，對不合理的醫療行為進行必要調整，將是未來醫院的發展趨勢。

自古以來，醫學就是一門博大精深的學科，其涉及醫學專業知識的縱深與廣度均非一般學科所能比擬。因此，這也決定了面向解決臨床實際運營問題的醫院管理一系列工作難度，堪比一項專業性極強的系統工程。想要高質量完成這項工作，管理者須深刻領會現代化醫院管理之內涵，并具備一定的管理工具及方法論應用水平。同時，其所在醫療機構須達到較高精細化管理程度，并擁有對應開展該項工作的經驗。這一點，尤其鮮明地反映在以單病種、疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups, DRGs）、基于大數據的病種分值付費（Big Data Diagnosis Intervention Packet, DIP）為代表的3種醫療精細化管理工具應用過程中。

3 種精細化管理工具應用特點比較

單病種、疾病相關分組（DRGs）與病種分值付費（DIP）這3種精細化醫療管理工具在我國的歷史沿革、發展情況與臨床績效運營應用特點比較情況如表1。從創建目的上看，3種工具的創立初衷均與醫療保障相關，并在此基礎上進行延展，依照病種/病組的精細化分類框架，制定相關醫療質量管理措施與辦法。因此，從衛生健康經濟調控到醫療質量管理，3種工具可謂“一脈相承”。

表1 3 種精細化管理工具在我國的歷史沿革、發展情況與臨床績效運營應用特點對比

從歷史溯源上看，3種工具的概念在誕生之初并沒有嚴格的界限（譬如在初期，單病種改進工作中會穿插疾病相關分組的概念，病種分值付費會參考單病種納入標準及實施手段），這也導致了試點工作開展前均經歷過一段探索時期。因此，3種工具真正分化成為獨立概念的標志，也就是各自首批試點工作開展的時間。

從發展上看，單病種步入發展正軌的時間最早，DRGs次之，DIP最晚，但單病種反映出的問題也最多。因此，通過比較三者的發展歷程、精細化程度與臨床績效運營應用特點，我們也不難總結出一個規律：即DRGs是對單病種應用的全面提升，而DIP則是在與DRGs同源的基礎上，對DRGs在精細化、部分功能及應用范圍3個方面的進一步完善。

精細化視角下管理工具對績效運營的影響

臨床工作是醫院的根本，臨床工作的績效運營狀況直接決定了醫院發展的興衰與否。在國家總額預付的大戰略背景下，以經濟杠桿為手段，利用3種管理工具進行精準管控，達到規范臨床運營及診療行為的目的，是國家醫療保障當中“?；尽钡闹攸c。與此同時，3種管理工具在應用端的功能差異，勢必對臨床的績效運營帶來一些不同的影響，這些影響反映在對公立醫院內部與外部兩個方面。

在對醫院內部績效管理的影響方面，根據大績效的概念，醫院績效管理可以進一步劃分為：醫療質量、醫療效率、醫療產能3個類別。

首先，在醫療質量上，單病種直接采用死亡率進行質量維度評價，而DRGs與DIP皆采用“四級風險組死亡率”當中的“低風險組死亡率”作為考核指標。相較而言，DRGs/DIP所采用基于患者疾病風險的方案相對更加科學一些，但從實證角度來看，僅采用低風險組死亡率作為常用甚至是通用指標是不合理的。該指標敏感度極低，且無法應用于非死亡相關的病組/病種，評價過于片面，對醫療行為的引導作用不佳。通常，患者最關心的還是醫方所提供的醫療技術與質量，但實際問題是，在3種管理工具中，不論采用以上哪種形式都無法全面而準確地反饋出醫療質量的好壞以及患者獲得治療程度的高低。

其次，在醫療效率上，單病種采用傳統平均住院天數作為效率指標，DRGs/DIP則根據相對住院時長換算為時間消耗指數進行評價，同時結合費用消耗指數來判定總體醫療效率的情況。后者的方案可以更加精準地探討何種醫院更加符合公立醫院的效率要求，即所謂時間與費用雙低消耗指數的“第三象限”范圍。但從我們對目前結合多家醫院實際運營的狀況發現：高費用低消耗的“第四象限”模式更加受大型三甲醫院的青睞。新時期DRGs/DIP運營環境下，許多此類醫院充分掌握該規律進行管理運營，或將成為醫?；鹗褂秒[患。

再次，在醫療產能上，單病種依然參照傳統的“數人頭”方式，DRGs采用對應病組的Rw值，DIP則結合所有臨床操作來計算分值點數。從科學性上來說，DRGs/DIP考慮患者疾病復雜程度要更加科學，但在后兩者的比較中，其側重點卻有不同。DRGs側重于對臨床診斷復雜程度的評價，而DIP側重于對手術及臨床治療操作的計算。這樣的側重差異恰恰就是DRGs與DIP在臨床績效管理上最大的區分點，其內涵區別在于：DRGs重視醫療結局的管理理念更類似“黑箱”模式，不論醫師采用何種手段，在有限的Rw值對應的支付費用前提下進行診療，重點關注醫療結果及收支結余；而DIP則是將患者的治療情況一一羅列并進行相應的核算，操作越多越復雜，相應點數就越高，這樣可以給予臨床診療客觀實際最大的認可。然而，兩種做法也有相應的問題：DRGs雖然可以有效控制組內費用，但是卻較難核查高編高套情況；DIP診斷清晰，操作明確，便于核查高編高套案例，但難以避免的是誘導和過度醫療。

在對醫院外部績效競爭的影響方面，總額預付時代，對公立醫院未來的運營影響或許并非是如何付費，更多的是同行之間展開的競爭。隨著新型醫院績效管理工具（尤其是DRGs/DIP）量化了患者疾病復雜程度與醫方操作難度，讓機構間各項醫療服務績效的科學比較成為可能，同行之間關于醫保資金結算分配的博弈與競爭也將會愈發激烈。而這一切的競爭圍繞的核心話題，就是醫保的結算分配方式。

傳統單病種由于刻意規避討論其合并癥與并發癥的情況，因此其納入診療的疾病占比相對有限，不足以滿足醫保對醫療機構總體調控的需要。值得一提的是，雖然單病種納入范圍較小，但在臨床運營方面，它與臨床路徑緊密結合，一方面可以很好地規范醫師行為，提高醫療質量；另一方面可作為一種較好的青年醫師的臨床規范化培訓工具，讓基于病種的規范化醫療流程的概念植根于他們的腦海，構建清晰的知識框架，并以此為基礎，進行更深層次的學習。

而DRGs與DIP圍繞結算分配方式則存在一些不同。首先，兩者從入組率上看，DRGs由于各種原因存在5%～10%的“無法入組區間”，而DIP的入組率則可以達到99%，這個差異會在一定程度影響其收付費，以及臨床關于病案管理的工作重點。但好在兩者入組率幾乎都能達到90%以上，可以滿足醫保付費需要。其次，DRGs結算的重點在于“結余留用”，而DIP則是“超值分擔”，雖然在概念與計算標準上不盡相同，但對于機構來說，都希望盡可能以提升單個病例的Rw值或分值點數為核心手段，以在區域同行競爭過程中獲得更大的醫保份額比例。那么，在這樣的情況下，醫院的運營策略，則需要更好地把握住自身底線，嚴格遵守醫?；鹗褂靡巹t，共建良好運營環境。

精細化績效管理工具應用的改進策略與展望

一是樹立正確的運營管理價值導向，堅持正確的醫院發展道路。醫院首先應當研究政策環境，深入學習各種管理工具，樹立正確的醫院運營管理價值導向。在此基礎上，明確職責，同時結合自身定位，建立一條從醫院財務到臨床績效運營的良性發展道路。堅決摒棄以犧牲醫保信用來求發展的思想。切實將以患者利益為中心、實事求是的醫療服務態度貫徹到臨床運營管理當中。

二是以電子病歷工作為核心，不斷提升醫院信息化水平。電子病歷信息涵蓋患者治療的方方面面。以電子病歷為核心，開展醫院信息化工作首先可以有效提升醫院信息化水平以服務醫院日常運行需要；其次滿足國家年度電子病歷分級評價要求；第三，為醫院臨床在病種與病組上的精細化管理與統計分析工作鋪平道路；第四，為今后新的醫保檢查方案提前做好準備。

三是開展大數據自查工作。目前在國家醫保飛行檢查或交叉檢查當中，與DRGs與DIP相關的醫保問題（如高編高靠、低標入院、過度醫療等）都是以醫療大數據作為判定標準來進行違規數據清查的。因此，基于臨床大數據，結合多部門管理經驗進行自查工作就顯得尤為重要。甚至最理想的是將其作為日常管理項目，查漏補缺，警鐘長鳴。同時，將醫療績效當中的“無效成分”及時剔除，擠掉運營泡沫，有利于臨床的醫療行為管理與醫院實際的醫療成本測算。

四是圍繞精細化績效管理工具建立多職能部門MDT團隊。圍繞精細化績效管理工具的相關工作較為龐雜，并涉及多個部門，比如醫務、質控、病案、財務、醫保、績效、信息7個部門。考慮到該任務性質與特點，醫院可以考慮成立專門的聯合專班進行該項管理工作，如成立“DRGs/DIP工作小組”這樣的多職能MDT團隊。這樣的好處在于，能夠吸取多方專業意見，在思考問題時可以從全局出發，避免出現管理盲區。

3種績效管理工具在全國范圍內普及與應用，標志著醫院管理步入現代化的新時期。在這一時期，依托醫療大數據，進行精細化、現代化病組/病種績效管理，成了醫院績效管理的關鍵詞。作為醫院而言，繼續沿著該道路，對醫院實行精細化績效管理，對不合理醫療行為進行必要調整，將是未來醫院的發展趨勢。秉承著精細化管理理念，通過工具發現醫院自身存在的問題，通過各種途徑尋找解決的方法，建立良好的PDCA機制，同時根據自身的績效管理實證經驗向衛生健康監管部門提出優化工具的見解與方案，不斷提升績效管理工具應用的功能性與可行性，實現醫、患、保三方共贏，那么，不論是醫保支付與臨床績效管理，都必將未來可期。