價值醫療下，將循證引入耗材管控

文/甘立軍

運用循證模式對醫用耗材進行精細化管控，讓耗材管理有據可查、有據可依。

濟寧醫學院附屬醫院是一所省屬三甲綜合性醫院，開放床位4100張，臨床學科設置齊全，日常診療工作中對醫用耗材需求量大、品種多。隨著醫療水平的不斷提升和新技術的不斷開展，醫用耗材的種類和使用量呈現井噴式增長,耗材支出占醫院支出比例愈來愈高，為醫療費用控制工作帶來了新的挑戰。

醫用耗材是醫院開展醫療工作的物質基礎和實施醫療新技術的支撐平臺，關系著醫療質量與醫療安全；作為醫院診療服務投入成本的重要組成部分，規范使用醫用耗材是醫院實現價值醫療的工作基礎。如何規范、有效加強醫用耗材管控成為醫院運營管理中的一項重要內容。

為適應新醫改工作要求，同時兼顧醫院新技術、新項目發展過程中不斷增加的耗材需求，近幾年，濟寧醫學院附屬醫院立足自身實際，以價值醫療為導向，運用循證模式對醫用耗材的精細化管控進行實踐與探索，采取一系列措施加大了對醫用材料的管控，推動了醫院價值醫療的實現。

耗材循證管控實踐

建立醫用耗材管理組織保障體系——成立了醫院醫用耗材管理委員會，由院長任組長，分管院長任副組長，臨床專家和醫務處、護理部、招標辦、物流中心、財務處、運營辦、醫保處等部門負責人為成員。委員會成員分工協作，定期召開指導、分析、監督耗材管理專項會議，結合醫院實際建立了以質量和費用管理為目標的院科兩級耗材管理制度20余項，明確了醫用耗材從論證、采購、供應到使用、評價等全流程的管理要求，為醫用耗材的規范管理提供了保障。

強化耗材準入管理，嚴控品種及品牌數量——醫院結合多年的工作經驗，從安全、療效和經濟性等方面遴選建立了醫用耗材目錄，強化耗材的準入管理，原則上同一種耗材不允許同時存在多個品牌產品，為保障復雜程度和技術難度高的診療工作對耗材的需求，也只允許采購國內、進口品牌各一個。對新增耗材除進行申購前的充分論證和嚴格審批外，同時采取“一進一出”的原則，以保持耗材品種數量的穩定性。

開展醫用耗材應用循證分析與評價——為規范醫用耗材使用，醫院開展了醫用耗材成本數據分析工作，成立了醫用耗材應用監測評價工作小組（圖1），小組成員分工協作，采用PDCA管理模式，定期對臨床科室使用醫用耗材情況進行定量和定性分析，作出精準化評價，持續改進臨床工作。

圖1 醫用耗材應用監測評價工作架構

首先，對醫用耗材成本進行定量分析。醫院為及時了解醫用耗材應用情況，由運營管理部門和耗材供應部門分別從不同角度定期對臨床科室醫用耗材成本消耗情況進行定量分析（表1）。

表1 耗材成本定量分析內容

運營部門每季度從績效考核指標角度統計分析耗材考核指標執行情況，主要包括：材料收入占比、材料支出占業務支出比、病種費用中材料占比等，將相關數據指標分別進行縱向（科室自身不同期間對比）和橫向（與當期其他醫院對比）對比分析，找出數據變化異常的指標，分別從科室病種難度、工作量、費用結構、服務效率、耗材使用的品種及數量等方面層層對比分析，找出耗材異常變化的原因。

耗材供應部門每季度對耗材采購、供應、消耗數量及金額進行對比，具體按照耗材類別、使用科室、質量反饋等進行相關數據收集和分析，及時發現耗材支出變化情況，針對問題及時溝通反饋。

其次，根據循證原理對耗材使用的合理性進行定性分析。醫院在醫用耗材應用定量分析結果的基礎上，為進一步明確耗材應用是否規范、合理，采用了循證管理模式（表2）。

表2 耗材應用循證分析內容

業務主管部門醫務處、質控辦、護理部組織相關臨床專家成立耗材應用循證分析小組，根據具體病種的耗材使用情況，分別依據診療規范、指南、臨床路徑、科研專著、文獻以及耗材使用說明書等相關資料，并結合病種使用某種耗材與不使用耗材對比情況，對臨床療效、安全性、平均住院日以及并發癥發生率等進行專業綜合性的對比分析，進一步判斷確定某種耗材使用是否規范、合理，針對不合理使用的耗材及時反饋臨床科室，指導督促科室采取措施整改完善。

再次，根據循證評價結果完善耗材管理規定?；谘C模式的耗材應用分析與評價結果對指導臨床合理使用醫用耗材提供了充分的證據，也為醫院管理決策提供了參考依據。

一是制定細化的醫用耗材使用管理辦法。

醫院依據循證模式對醫用耗材的分析評價可具體到某項耗材的品種、規格型號、單價、數量以及所對應的臨床?？啤⒉》N名稱等，結合評價結果醫院先后制定了一系列具體到某種耗材的管理使用規定，如：神經外科專業的“進口彈簧圈”和“液體明膠”、胃腸外科專業的“吻合器”、甲狀腺外科的“超聲刀頭”、心臟外科專業的“生物瓣膜（牛心包片）”和體外循環手術中的“離心泵頭”等醫用耗材的使用原則和標準，為臨床科室下一步規范使用耗材提供了依據。

二是優化醫用耗材臨床路徑管理。

臨床路徑是運用質量管理、循證醫學等管理理念，優化診療流程和推行診療規范的標準化手段，是推行疾病診療規范的一種適宜技術。醫院結合醫用耗材循證評價結果優化完善了一些相應病種和手術的臨床路徑，進一步細化了路徑中涉及的醫用耗材標準，制定出各種類型手術中耗材尤其是高值耗材使用的標準化路徑，進一步規范了耗材的使用。

三是建立耗材考核結果與績效分配掛鉤機制。

醫院根據各臨床科室的專業特點，結合醫用耗材的使用管理規定和臨床路徑要求，對各專科耗材使用設定目標值，每月進行績效考核，考核發現不合理、不規范使用耗材的情況均與科室績效分配掛鉤，同時將責任落實至科主任和責任人，分別承擔管理責任和直接責任。

耗材管控出成效

經過近幾年的實踐，濟寧醫學院附屬醫院在醫用耗材管理中引入循證理念，既保證了醫用耗材應用質量和臨床使用安全，又通過合理用材降低了耗材的運行成本，控制了費用不合理增長，優化了收入結構，提升了醫院運營效率。

2016—2020年，醫院在收治病種難度逐年上升的情況下,下述耗材考核指標始終保持在全省較優水平,材料收入占比保持在14%～17%之間；百元醫療收入（不含藥品)消耗的衛生材料控制在25元上下；在高值耗材的使用上，嚴格按照能用國產不用進口的原則執行，2020年度心臟支架的國產使用率為87.15%，呈逐年上升趨勢。住院均次費用由2016年的11653元提升至2020年的13830元，年平均增幅不足5%，連續5年保持全省同級醫院最低費用。

在2020年全省績效考核綜合排名前10位的三級醫院中，該院材料收入占比、住院均次費用均保持在全省同級醫院最低值。在2021年公布的全國三級醫院2019年度績效考核中涉及的9項運營效率指標該院全部為滿分，是全省為數不多全部為滿分的醫院之一。

可見，濟寧醫學院附屬醫院引入循證醫學的理念對醫用耗材應用實施成本分析與評價，為耗材使用的有效性和安全性提供了證據，為繁雜的醫用耗材管理提供了信息及證據支持，讓耗材管理有據可查、有據可依。在此過程中，建立了多部門聯合檢查評價機制，實現了從以經驗為基礎的傳統管理模式向以證據為基礎的循證管理模式轉變，收到了較好的工作成效。