比較單孔胸腔鏡肺段切除術與肺葉切除術治療高齡早期非小細胞肺癌患者的效果

王振華 張立國 郭喜喜 李東飛

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤二科 新鄉(xiāng) 453000

對于I～Ⅱ期及部分Ⅲ期非小細胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）患者，解剖性肺葉切除和淋巴結清掃是首選的術式［1］。但對于并存多系統(tǒng)內科疾病的高齡早期NSCLC患者，國外相關指南推薦實施亞肺葉或肺段切除等姑息或妥協(xié)性術式［2］。近年來，單孔胸腔鏡（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）術式以其微創(chuàng)、術后恢復快及安全等優(yōu)勢，已廣泛應用于胸外科的手術。本研究通過對182例行單孔VATS的高齡早期NSCLC患者的臨床資料進行回顧性分析，以比較肺段切除術與肺葉切除術的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017-03—2020-04間我科行單孔VATS的182例高齡早期NSCLC患者的臨床資料。納入標準：（1）經細胞學或病理組織學檢查確診為NSCLC，并符合手術指征［3］。（2）年齡≥65歲。排除標準：（1）胸膜轉移或遠處轉移。（2）有胸部手術史或胸腔廣泛粘連。（3）術前行放化療或影像學檢查結果顯示多肺發(fā)結節(jié)。依據不同術式分為肺葉切除術組（100例）和肺段切除術組（82例）。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較［n（%）］

1.2 方法全麻健側單肺通氣。經第5肋間腋前線4～6 cm切口置入胸腔鏡對病變所在肺葉探查。肺葉切除術組：胸腔鏡下游離病變肺葉、支氣管及血管。以切割縫合器完成病變肺葉切除。肺段切除術組：夾閉病變肺葉后鼓肺，確定病變范圍后行該肺段支氣管離斷，參考已標記肺段萎陷區(qū)明確離斷范圍，采用切割縫合器處理段間裂。2組均清掃區(qū)域淋巴結。

1.3 觀察指標（1）手術時間、術中出血量、淋巴結清掃總站數、淋巴結清掃總個數，以及術后疼痛VAS評分、引流時間及引流量、住院時間和總治療費用。（2）術后并發(fā)癥（肺部感染、房顫、DVT）。（3）病理檢查結果（腫瘤最大直徑、病理組織學分型及病理TNM分期）。

1.4 統(tǒng)計學方法數據應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準為α＝0.05。

2 結果

2.1 手術時間等指標2組手術時間、術中出血量，以及術后VAS評分、引流時間和引流量、住院時間和總治療費用比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。肺葉切除術組淋巴結清掃總站數和淋巴結清掃總個數均顯著多于肺段切除術組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組手術時間等指標比較（±s）

表2 2組手術時間等指標比較（±s）

?

2.2 并發(fā)癥2組術后肺部感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。肺葉切除術組患者術后房顫和DVT發(fā)生率均少于肺段切除術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組并發(fā)癥比較［n（%）］

2.3 術后病理學檢查結果肺葉切除術組腫瘤最大直徑和鱗癌比例均多于肺段切除術組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組TNM 分期差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2組術后病理學檢查結果比較

3 討論

隨著世界范圍人口老齡化進程加快和肺癌發(fā)病率逐漸升高，高齡NSCLC患者的手術治療逐漸受到醫(yī)學界的關注。由于高齡患者器官儲備功能不足和并存多系統(tǒng)內科疾病，故時間長和創(chuàng)傷大的手術風險較高［4］。近年來，隨著VATS器械的改進及術者操作水平提高，VATS已廣泛用于高齡NSCLC患者的手術，并取得滿意的效果［5］。

本研究回顧性分析了近年來于我院行單孔VATS肺段和肺葉切除手術的高齡早期NSCLC患者的臨床資料。納入患者的FEV1水平為1.2～4.8 L，MVV%均＞60%，心肺功能耐受性良好。對于術中肺門或縱隔淋巴結冰凍切片檢查（-）的患者行肺段切除；如為（+），則行肺葉切除術及縱隔淋巴結系統(tǒng)性清掃。結果顯示：2組患者的手術時間、術中出血量，淋巴結清掃總站數和清掃總個數、病理TNM分期，以及術后視覺模擬（VAS）評分、引流時間和引流量、肺部感染發(fā)生率、住院時間、總治療費用等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義。肺葉切除術組的房顫和DVT發(fā)生率均顯著少于肺段切除術組，腫瘤最大直徑和鱗癌比例均顯著多于肺段切除術組，差異均有統(tǒng)計學意義。與有關文獻資料的結果基本一致［6-11］。其原因在于［12-13］：（1）肺葉切除術的指征更廣和回顧性報道中肺段切除病例選擇受限所致的結論偏移。（2）肺段切除范圍小于肺葉，故段間及相鄰段內淋巴結清掃范圍縮小。（3）肺葉切除術組腫瘤惡性程度高與臨床醫(yī)師傾向對于預后不佳患者行更大范圍切除有關。2組病理TNM分期差異無統(tǒng)計學意義，可能因高齡患者代謝能力降低使腫瘤組織增殖、侵襲及轉移活性下降所致。（4）肺段切除術時因切除精準使直線切割縫合器釘倉使用數目減少，同時應用超聲刀處理段間平面，故總治療費用與肺葉切除術較為接近。（5）2組手術中我們均應用柔軟、管壁光滑的超細引流管作為閉式引流管，放置于胸膜腔最低點，便于術后充分引流，而且術后應盡早拔除。故均可降低術后VAS評分、引流時間和引流量。（6）肺段切除術組患者發(fā)生房顫和DVT風險可能更高，考慮到此兩種并發(fā)癥均發(fā)生在肺段切除術組，且統(tǒng)計值接近界值，可能與存在顯著統(tǒng)計學偏移有關，故有待后續(xù)研究進一步證實。

綜上所述，單孔VATS肺段及肺葉切除術治療高齡早期NSCLC患者具有相同近期效果，可根據患者的具體病情個體化予以選擇。