結果歸責與危險替代：介入型因果關系的教義重塑
——以醫療介入類傷害案因果判斷為例

●李 川

行為與結果之間存在介入因素的介入型因果關系認定問題一直是困擾刑事司法實踐的難題之一。盡管在理論上持續發展中的因果關系諸學說為介入型因果關系的認定提供了相對豐富的教義學資源，即不管是傳統的必然因果關系論、偶然因果關系論，還是后來發展的條件說、合法則條件說、相當因果關系說、客觀歸責論等都試圖為介入因素影響因果關系的判斷提出一定的原理標準；但司法實踐卻體現出采納上述理論成果的程度非常有限，尚未能形成判斷介入型因果關系相對明確合理的清晰標準，由此導致圍繞這一問題訟爭不斷，形成實踐難點。這一方面是因為不同因果關系理論仍然存在明顯差異與爭議，實踐中即便希望采納理論成果也受限于理論抉擇的困難而可能無所適從；〔1〕參見楊建軍：《刑法因果關系的司法證明》，載《比較法研究》2020年第6期，第82頁。另一方面，刑事司法實踐中借助典型判例，形成了一種實踐中相對承繼的、廣泛接受的獨特判斷邏輯。〔2〕比如以《刑事審判參考》《最高人民法院案例選》中的諸多典型判例逐漸形成的、被司法廣泛接受的介入型因果判斷三重性標準。對其形成過程與判斷標準，下文有詳細論述。受此影響，目前因果關系理論上的新發展還不能說對司法實踐中介入型因果關系認定產生了明顯的積極影響。因此有必要在反思臧否介入型因果關系已有原理的基礎上，將司法實踐傳統邏輯與因果關系理論新發展結合起來，為介入因素下復雜因果關系的判斷提供更明晰、合理的參考基準。考慮到醫療介入類傷害案是介入型因果關系的典型情境，也是集中形成前述典型判例與司法邏輯的關鍵場域，以醫療介入類傷害案典型案件為例，可以最大程度體現介入型因果關系判斷的核心爭議，也可以明確檢視因果關系相關教義學原理在適用介入型因果認定時的有效價值。

一、問題的提出：以醫療介入類傷害案因果判斷為例

（一）醫療介入類傷害案因果判斷典型爭議

相較于構成要件定型性已經解決了因果判斷問題的犯罪，如盜竊等，人身傷害類罪案更容易產生因果關系爭議，“由于殺人、傷害等罪的實行行為缺乏定型性，所以，當結果表現為他人傷亡時，引起該結果的行為是否屬于刑法上的殺人、傷害行為，就難以下結論。”〔3〕張明楷：《刑法學》（第5版），法律出版社2016年版，第182頁。而在本就易生因果判斷爭議的人身傷害案件中，介入因素導致因果關系判斷更加困難，表征這一困境的典型情形就是醫療介入后的結果與傷害行為之間因果關系的認定難題。人身傷害行為發生后被害人得到醫療救治的情形非常常見，然而醫療過程的不確定性和復雜性導致醫療結果受到諸如被害人不遵醫囑、被害人親屬放棄治療、醫療過錯等多重介入因素影響更加難以預測，進而時常引起傷害行為與結果之間的因果關系判斷爭議；作為爭議核心的醫療介入是否中斷因果關系之判斷時常存在著認定標準模糊與認定結論隨機的問題，類同案例結論相反的現象時有出現。以如下兩個典型判例為例。

【案例1】 2010年12月2日，謝某等將被害人許某毆打在地。許某于受傷當日被送到醫院住院治療，經積極治療病情相對穩定。經鑒定許某系頭部重傷昏迷，傷殘程度一級。2011年3月24日醫院應許某家屬的要求，對許某拔除氣管插管，降低用藥檔次，并于同年4月1日停止輸液。許某在拔除氣管插管和停止輸液9個多月后，于2012年1月8日死亡。〔4〕本案為“巫仰生等故意傷害案”。參見最高人民法院中國應用法學研究所編：《人民法院案例選》（第1輯），人民法院出版社2013年版，第23-24頁。

【案例2】 2015年5月3日，曾某持鋼管掄打被害人許某頭部，致其腦部重傷。當日許某被送往醫院救治，經緊急治療后呈植物生存狀態，8月9日經鑒定，右額顳頂部損傷程度為重傷二級，傷殘等級為一級傷殘。在病情穩定后被轉入普通病房。2016年3月1日因未能續付護工工資，許某家屬將其滯留在醫院，不再負責護理，醫院為許某提供基本生命支持用藥和基礎護理。2016年4月15日，許某因突發呼吸、心跳驟停經搶救無效被宣布臨床死亡。〔5〕本案為“羅望、屠德寬等聚眾斗毆、故意傷害案”。參見最高人民法院中國應用法學研究所編：《人民法院案例選》（第8輯），人民法院出版社2019年版，第77-78頁。

案例1與2對比，典型體現了人身傷害案件中介入因素影響因果判斷的困境與爭議：一方面，兩個判例從案情來看有其共性，都是行為人對被害人實施了嚴重傷害行為，但被害人都被及時送醫治療。初次鑒定都是重傷或嚴重傷殘，在醫療過程中，被害人家屬都存在放棄治療的行為，最終結果都是被害人死亡。然而另一方面，就家屬放棄治療的行為作為介入因素是否中斷因果關系的判斷而言，兩個判例的結論卻截然相反：案例1的判決認為，先前傷害行為與被害人死亡之間的因果關系因被害人家屬要求醫院拔除氣管插管、停止輸液等拒絕治療的行為所中斷，因此不能成立。原因在于先前傷害行為之后，又介入了被害人家屬主動要求拔除氣管插管、停止輸液等多個獨立于傷害行為的積極因素，并最終導致被害人死亡。〔6〕同前注〔4〕，最高人民法院中國應用法學研究所編書，第23頁。相反案例2的判決卻認為，先前傷害行為是導致被害人死亡的根本原因，被害人家屬消極不配合治療護理這一介入因素不足以阻斷先前傷害行為致被害人死亡的結果。即傷害行為造成被害人身體遭受嚴重傷害，死亡不可避免，外力因素介入后加速了被害人死亡，行為人仍然應對被害人死亡的結果承擔刑事責任。〔7〕同前注〔5〕，最高人民法院中國應用法學研究所編書，第78頁。由上可見，這兩個案例在類同的重傷案情下對介入因素是否中斷傷害行為與死亡結果的因果關系作出了相反的結論。誠然，不同案例中具體傷情、家屬阻礙治療的程度及被害人延后死亡時間有所差異，但是兩個案例的判決也并未明確表達這些具體差異對介入型因果關系的影響如何，判斷介入因素中斷因果關系標準如何，僅直接給出了介入因素是否中斷因果關系的結論。這兩個案例的對比體現出由于缺乏相對統一的判斷標準與相對明確的論證過程，介入型因果關系的個案判斷難免易生爭議。

（二）介入類因果判斷的實踐三重性標準及其問題

《人民法院案例選》對案例1的注解說明該案因果判斷結論的具體邏輯：即綜合考慮介入因素本身是否異常、獨立，以及在先行為導致結果發生的可能性大小進行介入因素是否中斷因果關系的認定。〔8〕同前注〔4〕，最高人民法院中國應用法學研究所編書，第24頁。若介入因素本身異常、受行為派生不獨立，且傷害行為導致結果發生的可能性大，則介入因素不能中斷因果關系；反之，則介入因素中斷因果關系。這一來自權威判例選編的介入型因果判斷邏輯具有代表性，相關典型判例反復顯示出對這一認定邏輯的確認和發展，更在此基礎上形成了介入因素影響因果關系判斷的實踐三重性標準。因此需進一步檢視的，就是這種在刑事司法實踐中逐步發展的、用于判斷介入型因果關系的實踐三重性標準是否能有效解決前述兩個案例代表的實踐爭議困境。

【案例3】 陳某用一支一次性注射器從自家農藥瓶中抽取半針筒甲胺磷農藥后，潛行至陸某家門前絲瓜棚處，將農藥打入瓜藤上所結的多條絲瓜中。次日晚，陸某及其外孫女黃某食用被注射有農藥的絲瓜后，出現中毒癥狀。送醫后黃某經搶救脫險；陸某因甲胺磷農藥中毒引發糖尿病高滲性昏迷低鉀血癥，醫院對此診斷不當，而僅以糖尿病和高血壓癥進行救治，陸某因搶救無效于隔日早晨死亡。〔9〕本案為“陳美娟投放危險物質案”。參見最高人民法院刑事審判第一、二、三、四、五庭主辦：《中國刑事審判指導案例》（第2卷），法律出版社2017年版，第34-35頁。

案例3是刑事司法領域介入型因果關系判斷的重要判例，經由這一判例明確形成了介入型因果關系判斷的實踐三重性標準。案例3的判決認為，盡管有醫院診治失誤這一介入因素，但被告人的投毒行為與被害人的死亡結果之間仍存在刑法上的因果關系，其主要理由是：投毒行為所誘發的糖尿病高滲性昏迷低鉀血癥是一種較為罕見的疾病，很難正確診斷；鎮醫院醫療水平有限，診治失誤可以理解。所以出現醫院診治失誤這一介入情況并非異常，該介入情況對死亡結果發生的作用力較小，被告人本身的投毒行為具有較大的致死可能性，因此因果關系仍然成立。本案的判決理由中較為系統地歸納了支撐上述結論的介入型因果關系三重判斷標準：“如果介入情況并非異常、對結果發生的作用力較小、行為人的行為本身具有導致結果發生的較大可能性的，則應當肯定前行為與結果之間存在刑法上的因果關系。”〔10〕同前注〔9〕，最高人民法院刑事審判第一、二、三、四、五庭主辦書，第35頁。由此可見，這一案例明確了介入因素是否中斷因果關系的三重判斷指標，即在先行為對結果的作用力大小、介入因素的異常性、介入因素對結果的作用力大小。〔11〕這一標準參考了前田雅英的關于介入因素中斷因果關系的判斷標準，并在涉介入型因果關系的判例如“龔曉玩忽職守案”（《刑事審判參考》第294號案例）“王俊超故意傷害案”（《人民法院案例選》2009年第2輯）等中被反復確認。參見［日］前田雅英：《刑法總論講義》（第6版），曾文科譯，北京大學出版社2017年版，第119-121頁。這個三重性判斷標準在之后的“張校搶劫案”的判決理由中得到進一步確認與形塑：“成立中斷的因果關系……具體判斷標準為：一是先前行為對結果發生所起的作用大小。作用大，則先前行為與結果有因果關系，反之則無。二是介入因素的異常性大小。過于異常，則先前行為與結果無因果關系，反之則有。三是介入因素本身對結果發生所起的作用大小。作用大，則先前行為與結果無因果關系，反之則有。”〔12〕最高人民法院刑事審判第一、二、三、四、五庭編：《刑事審判參考》（總第79集），法律出版社2011年版，第41頁。

這一實踐三重性標準無疑對司法實踐中判斷介入型因果關系起到了一定的明晰標準功能。但是接踵而至的問題是這一實踐三重性標準是否足夠解決爭議、形成相對合理一致的因果判斷結論。不得不說從判斷有效性與合理性分析還存在一定的疑問：一是受“作用力”“異常”等用語自身模糊性的影響，這一標準具體適用時可能因主觀看法差異而結論不一。案例1與案例2中家屬因沒有財力放棄治療是否算異常因素、放棄對昏迷的被害人的治療是否屬于對死亡結果的較大作用力等都可能產生見仁見智的不同看法。二是對因果關系有無的定性判斷卻以作用力大小比較的定量判斷為依據，容易產生判斷困難。作用力大小是相對何種基準而言不甚明確，在先行為與介入因素的各自作用力大小到什么程度才能發生質變的中斷因果關系的效果也難以明確。進一步而言，還會出現在先行為與異常介入因素“作用力”性質可能根本不同而難以具有可比較性的問題。案例3中投毒行為、被害人疾病特異體質與醫療疏失三種不同性質的因素對被害人死亡結果的作用力大小其實存在比較上的困難，在分散投毒尚未達到一般致死劑量的情形下，投毒本身并不足以產生致死的作用力，被害人死亡是在有毒物質、被害人自身疾病及醫療疏失的合并作用力下導致的，三者作用力孰大孰小即使判決理由中也難以給出明確的比較標準。三是三重標準之間的相互關系與判斷邏輯也不明確，容易導致判斷困難。比如在先行為與介入因素對結果的作用力都需要判斷，二者是否是此消彼長或有先有后的邏輯關系都可能影響最終判斷的結論，但實踐三重性標準并未形成明確的先后判斷層次，這造成了可能因為三重標準之間的判斷層次邏輯不清而導致結論的不明確。比如案例1與2中，如果認為被害人家屬放棄治療的行為異常，是否也就不需要再判斷兩個作用力大小的問題而直接確認傷害行為與死亡結果的因果關系成立了，這一標準就未能明確。

（三）介入型因果判斷的實踐新發展及其困境

刑事司法實踐中承繼形成的實踐三重性標準雖能提供一定的介入型因果關系的判斷標準，但仍難有效解決介入型因果關系的判斷爭議。導致這一問題的原因除上述標準自身的主觀性與模糊性問題外，更深層次的根源在于這一標準是在因果關系的范圍內試圖以事實歸因的邏輯解決結果歸責的問題。受傳統因果關系理論影響，司法實務中較少在刑事因果關系判斷時區分事實歸因與結果歸責，而通常將因果關系的認定視為純粹基于事實的因果律判斷。〔13〕參見周光權：《客觀歸責方法論的中國實踐》，載《法學家》2013年第6期，第126頁。然而，刑案的因果關系判斷不僅具備事實因果關系認定的作用，也在客觀上承擔著對行為歸責的規范評價的功能。〔14〕參見張明楷：《也談客觀歸責理論——兼與周光權、劉艷紅教授商榷》，載《中外法學》2013年第2期，第304-305頁。單純基于必然因果關系說或條件說進行事實因果判斷，在存在介入因素時無法有效明確介入因素是否造成實行行為與結果之間因果關系的中斷。這是因為在事實層面上，無論是在先行為還是后發介入因素，只要能證明事實上參與結果促成通常都是造成結果發生的必要條件，也就都是事實上的等價原因。如案例3中，投毒行為、被害人疾病與醫療疏失合并導致被害人的死亡，就事實層面而言都是導致死亡結果的原因。然而因果關系判斷承擔的功能不僅是確定事實上的原因，更關鍵的是要在事實認定的基礎上判斷結果是否歸責于行為，以合理劃定刑事責任的范圍，否則就會出現通過因果鏈條無限回溯追責的不合理局面。如案例3中就會出現即使投毒劑量遠小于致死量，死亡結果也會因為事實上的因果判斷而被歸因于投毒行為進而追責的問題。因此判斷介入因素是否中斷因果關系主要不是解決事實歸因問題，而是解決基于規范判斷的合理歸責的問題。而為了解決這一問題提出的實踐三重性標準本應以基于規范判斷的歸責評價為核心，但其主張的介入因素異常性、先前行為與介入因素的作用力等指標仍然是特定意義上套用了事實判斷的邏輯：在司法實踐中，異常性判斷常常追求發生的事實概率足夠大、作用力判斷依賴于司法鑒定中參與度的定量分析，這就造成將本應進行規范價值判斷的歸責評價問題仍疊床架屋地進行事實歸因判斷，導致未有效解決介入類因果判斷的爭議。

意識到實踐三重性標準在應用時仍然很可能落入過于追求事實因果律的窠臼而難以起到應有的歸責功能，“李放故意傷害案”的判決理由提出對過度依賴事實定量判斷的做法應進行調整：“醫療過錯的鑒定意見只能作為判斷被告人刑事責任大小的依據之一，而不能作為判斷被告人有無刑事責任的依據”〔15〕參見最高人民法院刑事審判第一、二、三、四、五庭編：《刑事審判參考》（總第125集），人民法院出版社2021年版，第36頁。，不能以鑒定意見中介入因素的事實參與度比例作為刑事責任的直接依據。此外，部分醫療介入類傷害案判例更進一步，通過規范意義上的責任分配來判斷存在介入因素時的因果關系。

【案例4】 邵某與被害人許某發生廝打，邵某將許某左手擰傷，造成左手中指近指間關節脫位，經法醫鑒定構成輕微傷。許某未按照主治醫師醫囑進行理療鍛煉，出院后左手中指指間關節僵直，經法醫鑒定構成輕傷。〔16〕參見賈寶祥：《不積極進行康復治療不構成被害人過錯》，載《人民司法》2015年第10期，第30頁。本案判決認為邵某犯故意傷害罪，造成被害人輕傷，傷害行為與輕傷結果之間的因果關系成立。其理由在于“醫療行為作為阻斷傷害結果發生的因素，不是多因一果案件的致害原因，致害人不能給被害人設置接受醫療、理療和鍛煉的義務，被害人不進行理療和鍛煉不構成過錯……致害人不能因此對擴大的傷害減免責任。”〔17〕同上注，第30-31頁。本案作為典型判例，首次從規范意義上基于義務與責任分配來推斷因果關系，以被害人不負自我治療義務為理由認為其不應承擔傷害后果擴大的責任，即便被害人不遵醫囑造成傷情擴大也應由行為人負責，由此倒推擴大的輕傷后果與傷害行為之間可認定存在因果關系。相較于傳統判斷基準，這一判例在介入型因果關系判斷上邁出了規范認定與結果歸責的重要一步，但困境也隨之而來。由于過分采用責任分配的倒推邏輯來判斷因果關系、進行事實歸因，這一判斷邏輯也走向了忽視事實因果關系、單純強調規范評價的另端，因果關系的判斷成為一種劃分責任的規范評價的產物，因果關系的客觀性與事實性反而難以保證。科學的介入型因果關系判斷基準應是一種兼顧歸因與歸責，在事實因果關系的基礎上合理劃定歸責范圍的分層判斷標準。

前述4個典型判例代表了人身傷害案件中醫療被害人可能存在的三大類介入因素：案例1與2介入的是被害人家屬有礙醫療行為（如要求或直接實施停止醫療行為），案例3介入的是醫療疏失行為（未治療、未及時治療或錯誤治療），案例4介入的則是被害人有礙醫療行為（不接受治療或錯誤妨礙治療）。而這4個案例也同時典型地體現出當前刑事司法中判斷介入型因果關系的諸種具體困境：要么缺乏明確標準或理由（案例1與案例2），要么以事實歸因的邏輯來錯位解決結果歸責問題（案例3），要么走向純粹責任分配與規范評價的另端（案例4）。這就表明，實踐中亟待在深入分析介入型因果關系教義原理的基礎上，為解決介入因素影響因果關系的判斷問題提供相對合理、有效的判斷基準。

二、結合歸因與歸責：介入型因果關系的基本立場

（一）決定因果判斷立場的因果關系概念界定

要在理論上分析介入型因果關系的具體原理，首先要明確關于因果關系概念的基本立場。當前理論上對因果關系有廣義與狹義兩種界定：狹義的因果關系將因果關系視為是物理的、事實的行為與結果之間的具體聯接，因此判斷范圍僅限于事實上確定結果可歸因于行為的聯系；〔18〕參見林鈺雄：《新刑法總則》，中國人民大學出版社2009年版，第119頁。而廣義的因果關系將因果關系視為具備事實與規范兩種屬性的行為與結果的聯接，因果關系的范圍不僅包括事實上結果對行為的歸因，還包括規范意義上的結果歸責。〔19〕參見勞東燕：《風險分配與刑法歸責：因果關系理論的反思》，載《政法論壇》2010年第6期，第97-98頁。基于對因果關系屬性不同的觀點預設，可能形成不同的因果關系范圍的判斷立場。如果堅持狹義的因果關系界定而將因果關系視為事實判斷問題，就需將因果關系判斷與結果歸責判斷進行區分，在因果關系認定之外單獨處理歸責問題，但如果使用廣義的因果關系概念，就要在因果關系判斷中，既認定事實的歸因流程，也認定規范的歸責評價。

（二）介入型因果判斷應采歸因與歸責結合的廣義立場

基于介入型因果關系的判斷語境與刑事司法實踐的當前邏輯，介入型因果關系應采用廣義因果關系立場，實現歸因與歸責的結合判斷。

一方面，介入型因果判斷作為多因素的復雜因果關系判斷，其特殊之處在于：通常在事實上形成明確的多因一果局面，介入因素與實行行為作為共同的促果條件在歸因意義上不存在前者對后者的中斷與替代的關系；〔20〕參見晉濤、劉士心：《刑法中因果關系認定新探——兼論介入因素因果關系》，載《華僑大學學報》2016年第3期，第64-65頁。因此作為介入型因果關系認定核心的，所謂介入因素中斷因果關系的判斷主要就成為一種歸因之后的歸責判斷，必然也應具有明確的規范評價的屬性與機能，由此只有采用廣義的因果關系界定才能涵蓋必需的歸責判斷與規范評價部分。介入因素影響下的復雜因果關系判斷中，只要能證明客觀上實行行為與介入因素都是結果的事實促成因素，事實上的多因一果就已經具備，這點并不受介入因素是否獨立于實行行為及本身是否異常的影響。但僅憑事實歸因的分析并無法進一步判斷介入因素是否能夠中斷因果關系的問題，而只能說明實行行為與介入因素都是事實因果流程中的促果原因；〔21〕雖然因果關系中斷論作為條件說的補充理論專門針對介入因素是否中斷因果關系提出了具體的標準，但是與條件說明顯的事實歸因屬性不同，因果關系中斷論的具體標準中，無論是介入獨立因素異常性的判斷還是介入故意行為的判斷都已經超越了純事實分析的層面，而進入規范評價的層次。參見［日］野村稔：《刑法總論》，金理其、何力譯，法律出版社2001年版，第132頁。因此單純事實因果分析對介入型因果關系判斷遠遠不夠，只有進一步通過規范評價來明確結果歸責于實行行為還是介入因素，才能明確介入因素是否中斷因果關系而阻卻歸責。

另一方面，就醫療介入類傷害案所代表的刑事司法判斷邏輯而言，刑事責任體系中并未具備在因果關系外客觀判定結果歸責的規范評價空間，若不采納廣義的因果關系界定、不在因果關系的范圍內進行歸責評價，則結果是否歸責于行為就無法得到完整的判斷，刑法上不可或缺的歸責認定也就不能有效展開。刑事司法的核心目標是依據刑法實現對不法行為的妥當評價，要達到這一目標不能僅在存在論意義上進行事實分析，必然需要在事實判斷的基礎上根據刑法的規范評價機能明確結果對行為的歸責。〔22〕參見［德］克勞斯?羅克辛：《德國犯罪原理的發展與現代趨勢》，王世洲譯，載《法學家》2007年第1期，第154-155頁。當然，刑法評價可根據先不法后有責、先歸因后歸責、先客觀后主觀的判斷邏輯而區分層次展開；基于歸因與歸責、主觀與客觀的層次區分，有觀點認為歸責評價是客觀構成要件判斷后的主觀歸責的問題，與在客觀構成要件層次判斷的因果關系認定無涉：主觀歸責要么通過故意的判斷，要么通過單獨的主觀歸責判斷實現歸責評價目標，因果關系的判斷僅需進行客觀事實上的因果認定就可以實現其應有機能。〔23〕參見陳璇：《刑法歸責原理的規范化展開》，法律出版社2019年版，第237-238頁。將歸責視為單純主觀判斷從而排斥因果關系歸責屬性的觀點在實行行為與結果歸屬具有構成要件定型性的情形下與結果歸責的立場沒有明顯的實質差別，因為“構成要件及其關系解決了因果關系與客觀歸責問題，故不需要另行判斷”〔24〕同前注〔3〕，張明楷書，第181頁。；但在實行行為不具定型性的多數情形下，主觀歸責論排斥在因果關系中進行客觀歸責判斷的立場會造成刑事司法實踐仍難解決因果流程偏離與不當回溯的歸責問題，從而體現客觀的結果歸責之必要性：一方面，雖然主觀歸責通過對因果流程的主觀認識要求（如要求故意應包含認識到可能的因果流程）部分明確了歸責范圍，〔25〕參見莊勁：《客觀歸責還是主觀歸責？一條“過時”的結果歸責思路之重拾》，載《法學家》2015年第3期，第59-60頁。但由于行為故意發生時具體因果流程還遠未實現，此時主觀上對因果流程只是蓋然性的認識，從而在事實因果流程偏離的情形下可能造成歸責判斷的困難。如案例3中，投毒者所認識的因果可能性是通過足夠劑量毒藥致使鄰居死亡，而事實上投毒劑量并不足以致死，只是毒藥合并鄰居自身疾病與醫療疏失致使鄰居死亡。在投毒者同時知道鄰居有疾病的情形下，到底是否確認構成要件的認識錯誤就因一般人標準與行為人標準致生爭議，從而難以確定是否能夠主觀歸責，最終不得不依靠客觀上的歸責評價解決這一問題。另一方面，受限于因果流程可能性認識的主觀模糊性與識別困難性，主觀歸責難以起到明確阻卻過度因果回溯的機能。如賣刀人在特定意義上知道每一個買刀人都有持刀行兇的可能性，但其難以判斷可能性大小，因此是否某一買刀人行兇造成的結果就應該歸責于他，難以通過主觀歸責否定因果鏈條上的歸責回溯，最終需要依靠規范評價賣刀人的行為而進行結果歸責的判斷。

主觀歸責的觀點在歸責上的困難來源于其對歸責客觀性的視而不見，正如羅克辛所指出，歸責并非故意與否的判斷問題，而是基于判斷法益侵害的風險是否實現為結果的客觀問題。〔26〕參見［德］克勞斯?羅克辛：《德國刑法學總論》（第1卷），王世洲譯，法律出版社2005年版，第245頁。要在客觀上判斷行為的法益侵害風險是否實現為實害結果，在當前刑事司法判斷邏輯并未接受單獨的歸責判斷步驟與規則的情形下，只能置于因果關系的判斷領域進行分析。換言之，在當前的刑事責任判斷框架之下，因果關系判斷應包括事實意義上的結果歸因與規范意義上的評價歸責之雙重認定。

三、基于危險替代的結果歸責：介入型因果關系的教義形塑

（一）結果歸責：因果關系理論有效性的對應檢視

在明確了介入型因果關系應包含歸因與歸責的雙重內涵之基礎上，進一步就需要明確介入型因果關系判斷的具體理論基準。而為了保證得出這一理論基準的合理性與科學性，如前所述，就需要在歸因與歸責的雙重語境下，檢視已有的相對豐富的因果關系基本理論，擇取因果關系判斷的基本原理。需要說明的是，無論是傳統因果關系理論中的必然因果關系說、偶然因果關系說，還是后來因果關系理論發展形成的條件說、合法則說、相當因果關系說、客觀歸責論，都是從不同角度與立場對因果關系認定提出的各自理解，在具體適用時還常得出殊途同歸的結論；這表明諸理論各自提出的因果關系判斷標準沒有絕對的正確或錯誤之分，而是需要結合不同的因果關系認知視角與立場才能進行具體評判。本文僅基于歸因與歸責的雙重判斷語境及刑事司法的適用有效性目的對因果關系諸種理論進行分類檢視，也主要限于介入型因果關系所代表的復雜因果關系判斷場域。考慮到對事實歸因判斷的普遍接受性，以及前述介入型因果關系領域主要在歸責標準上的判斷缺失問題，應重點以是否能夠為歸責判斷提供有效的理論基準作為檢視因果關系教義原理的核心標準。

首先，從歸因與歸責相區分的立場審視，傳統因果關系理論中的必然因果關系說、偶然因果關系說及后來的條件說、合法則條件說主要是基于事實歸因的立場提出的因果判斷原理，難以解決結果歸責問題。一是必然因果關系說強調行為要合乎規律引起某一結果發生，其合乎規律主要指的是基于事實形成的實存因果律〔27〕參見陳興良：《刑法因果關系：從哲學回歸刑法學——一個學說史的考察》，載《法學》2009年第7期，第23-24頁。。二是偶然因果關系相較于必然因果關系進一步明確了介入因素判斷的復雜情形，在危害行為本身并不合規律產生危害結果，而介入因素合乎規律地引起結果時，前者是偶然因果關系，后者是必然因果關系，都被視為刑法因果關系。〔28〕參見李光燦、張文、龔明禮：《刑法因果關系論》，北京大學出版社1986年版，第99頁。將偶然與必然因果都納入因果關系中可見，這一理論仍然遵循著多因一果的事實因果判斷邏輯，是基于歸因視角的具體判斷。三是條件說相對于必然、偶然因果關系說進一步提出了更明確的條件認定標準，但這一標準所依據的條件關系仍然是一種事實判斷，并不帶有歸責色彩。〔29〕參見陳興良：《從歸因到歸責：客觀歸責理論研究》，載《法學研究》2006年第2期，第72頁。四是合法則條件說要求在條件因果判斷的基礎上增加對具體因果關系是否符合科學因果法則的判斷，以排除偏異因素。〔30〕參見鄒兵建：《合法則性條件說的厘清與質疑》，載《環球法律評論》2017年第3期，第63頁。由于科學因果法則的判斷仍然是基于事實的經驗認知判斷，因此并未超出歸因判斷的范疇。總而言之，必然、偶然因果關系說、條件說、合法則的條件說盡管在歸因判斷上有其各自原理，但是都因未能涉及歸責判斷層次而難以成為在刑事司法實踐中解決結果歸責問題的有效標準。當前刑事司法實踐在認定因果關系時已經較普遍適用了條件說的事實因果關系判斷標準，因此事實歸因問題爭議相對較小，介入型因果判斷時亟待解決的恰恰是必然、偶然因果關系說、條件說、合法則的條件說所難以解決的歸責標準的欠缺問題。

其次，為限制條件說歸因的擴大化而提出的相當因果關系說雖超越了事實因果判斷邏輯而部分進入歸責判斷領域，對介入型復雜因果關系的判斷也更為有效，但其也因未區分歸因與歸責的不同層次造成觀點訟爭，限制了其在歸責判斷上適用的有效性。相當因果關系說以“相當”為核心基準，在條件說的基礎上通過相當性的認定排除條件因果關系中異常的不合理因素，從而部分進入規范評價意義的歸責判斷領域。〔31〕參見周光權：《客觀歸責理論的方法論意義——兼與劉艷紅教授商榷》，載《中外法學》2012年第4期，第233頁。然而由于相當性概念缺乏清晰的定型化界定，在具體適用時形成了主觀說、客觀說、折中說的不同觀點訟爭：主觀說以行為人認識到的事實為基礎進行相當判斷，已經具備了一定的主觀歸責的屬性；而客觀說以行為時一般人認識到的事實為標準進行判斷，從而可以體現一定的客觀歸責屬性；折中說則以行為時一般人認識到的事實及行為人能認識到的特殊事實進行綜合判斷，〔32〕參見［日］大塚仁：《刑法概說（總論）》（第3版），馮軍譯，中國人民大學出版社2003年版，第163頁。在客觀歸責還是主觀歸責屬性上模糊不清。而更為復雜的是，相當性不僅涉及歸責判斷，還涉及歸因意義上的特殊情形判斷，所謂介入因素的異常性判斷等都可以納入相當性的判斷之中。〔33〕參見鄒兵建：《論相當因果關系說的三種形態》，載《清華法學》2019年第3期，第83頁。由此不區分歸因與歸責而包羅萬象的相當性概念導致適用時難以為刑事司法提供明確、清晰的判斷基準，從而影響了適用的有效性。

最后，因果關系理論中相對明確區分了歸因與歸責的是客觀歸責論，其以行為危險的產生與實現的規則為結果歸責提供了較為明確的判斷理據，從而對解決介入型因果關系的歸責標準缺位問題最具借鑒意義。不過就理論總體定位而言，客觀歸責論并非簡單的因果關系判斷原理，其“對行為與結果進行實質性的價值判斷，因而超越了因果關系的范疇，進入到了歸責的范疇”〔34〕陳興良：《客觀歸責的體系性地位》，載《法學研究》2009年第6期，第44頁。。客觀歸責論是教義學上刑事歸責的一般理論，可貫穿于整個構成要件該當性的判斷過程之中，甚至涉及行為定型、認識錯誤、被害人承諾、過失判斷、結果加重等方方面面的判定問題。作為客觀歸責首要規則的“產生法所不容的風險”與其說是對結果歸責判斷，不如說是對實行行為的判斷，〔35〕參見李川：《不作為因果關系的理論流變與研究進路》，載《法律科學》2016年第1期，第46頁。因為這一規則本身主要通過危險創設來判斷行為可歸責性，而并不涉及結果對行為的歸屬問題；而“構成要件的效力范圍內”的規則用于補充判定實行行為與結果要素是否總體上在構成要件的規范評價范圍之中，〔36〕同前注〔34〕，陳興良文，第47頁。超越了單純的結果歸屬行為判斷，其基于規范評價的第三人負責與被害人自我答責的判斷都是總體上既排除了對實行行為歸責，也排除了對結果的歸責。因此，直接適用于結果對行為之歸責判斷的主要是客觀歸責理論的危險實現規則，即“實現法所不容許的風險”。危險實現規則首先建立在事實因果關系判斷的基礎之上，進而通過結果回避可能性、規范保護目的等豐富的檢驗標準判斷行為危險是否規范意義上實現為具體結果，從而為結果是否可歸責于行為提供了直接、具體的判斷基準，因此也就可以針對性地解決介入型因果判斷歸責標準缺失問題，應被采納為介入型因果判斷中歸責的基礎標準。

（二）歸因基礎上的危險替代：介入型因果關系的核心教義

如前所述，在歸責層面上明確以客觀歸責論的危險實現規則作為判斷原理，再結合相對已得到普遍認可的歸因層面上的條件因果關系判斷，就實現了廣義因果關系立場上歸因與歸責相結合的基本要求。而將這一機理進一步適用于介入型因果關系的場域，就以結合介入因素的復雜語境具體形塑介入型因果判斷的教義原理。

1. 事實的條件歸因：介入型因果關系的確立前提

按先事實后規范、先歸因后歸責的邏輯順序，廣義的因果關系必然要建立在事實因果關系成立的基礎上。介入型因果關系判斷也不例外，其首要層次就是先判斷事實因果流程的有無，這是因果關系認定的基礎層次，如無法認定事實因果流程的存在就無須進行后續規范判斷。判斷事實因果流程應基于存在論的立場根據條件說展開。基于這一立場，通常介入型因果關系中，只要能證明在先行為與在后介入因素在事實上對結果發生起到條件作用，行為與介入因素就都與結果存在事實上的因果關系。〔37〕當然不排除有所謂擇一因果、重疊因果等作為條件說補充的事實因果判斷的特殊情形。條件說通過特殊認定規則補充認定這些特殊情形，條件說補充規則仍然基本遵循經驗事實判斷的邏輯。在介入型因果關系為代表的復雜因果關系中，多因一果的事實現象極為常見，行為與結果的事實因果關系成立也不受介入因素是否受到在先行為誘發、本身是否是第三人行為或被害人行為、是否異常等因素的影響，因為事實判斷上諸原因均是等價條件。〔38〕同前注〔18〕，林鈺雄書，第122頁。具體到醫療介入類的傷害案件中，傷害行為與醫療后的傷亡結果間，只要存在條件上的促發關系，無論在后的醫療介入如何發生發展，都具備事實上的因果關系。這一點不受被害人是否接受醫療，以及如何接受醫療的影響。因為從事實因果流程出發，如沒有前置傷害行為，被害人就不可能受到醫療救治，也就不可能有所謂的接受醫療后的結果。前述案例1與案例2中，即便被害人家屬停止醫療的行為是被害人死亡的直接促發因素，但仍不會對傷害行為與死亡結果的事實因果關系構成影響，因為傷害行為仍是死亡結果事實上的條件因素。

需要說明的是，作為條件說補充的所謂中斷說或回溯禁止理論認為有意識地影響結果的有力行為如第三人加害會切斷在先實行行為的因果關系，〔39〕參見莫洪憲、黃鵬：《論結果客觀歸責中的溯責禁止》，載《法律科學》2017年第6期，第79頁。如家屬有意放棄被害人的治療導致的被害人死亡可能會切斷傷害行為與死亡結果的因果關系。不能否認這種觀點從整體因果關系判斷上的可能成立，但所謂中斷說或回溯禁止理論實際上已經超越了條件說所處的事實因果判斷層次而包含了一定的歸責判斷，所以是規范評價層次的問題。在早期沒有清晰區分歸因與歸責時，作為補充的中斷說或回溯禁止理論可以起到在歸因框架內部分解決歸責問題的有效作用。但實際上應把所謂因果關系中斷或禁止回溯要解決的問題放到歸責層次加以討論。

2. 規范的結果歸責：介入型因果關系的核心層次

在介入型因果關系通常體現為事實上的多因一果的情形下，如果僅考慮事實因果關系，將可能導致結果無限回溯行為的因果關系判斷困境。單純的事實歸因無法解決結果應歸屬于在先行為還是在后介入因素的關鍵問題，因此能夠通過劃定責任范圍來明確結果歸責于在先行為還是介入因素的結果歸責就成為介入型因果關系判斷的核心層次。這就需要在事實因果關系成立的基礎上，在介入型因果判斷語境下討論規范意義上結果能否歸責于行為的問題。

在規范評價意義上判斷結果歸責，如前所述，其核心是對行為危險實現的判斷，即危害行為所制造的法所不容的危險是否規范的實現為實害結果。要進行這一判斷，客觀歸責論確立了三個下位規則：〔40〕同前注〔26〕，克勞斯?羅克辛書，第243-245頁。第一，結果發生應在行為危險的范圍之內。如果最終結果發生超越了行為危險的可能致果范圍，就不是行為所致結果發生，不能歸責。對于這一點的判斷首先需要明確行為產生的是何種危險及其涵攝的結果范圍，才能進一步判斷結果發生是否在行為危險范圍之內。所以盡管如前所述，對行為產生的危險的判斷雖然不是因果關系判斷的內容，但因涉及行為危險范圍的確定，應視為是歸責判斷的前提，應從行為時一般人標準來判斷行為所造成的危險范圍。第二，結果發生對行為發展來說具有回避可能性。如果結果發生相對于行為來說本不具有回避可能性，則行為沒有實現不被允許的危險，“一個人不能因違反了一項即使履行了也無法避免危險發生的義務而受到刑事處罰”，〔41〕同前注〔29〕，陳興良文，第79頁。不能進行結果歸責。這一規則旨在將不具有回避可能性的結果排除在危險實現的規范評價之外。第三，結果發生符合規范保護目的的要求。如果結果發生在行為違反的注意規范保護目的范圍之外，則不能歸責于行為。通過規范保護目的可以保證危險實現的流程不會脫逸注意規范的評價范圍之外。〔42〕參見于改之：《法域協調視角下規范保護目的理論之重構》，載《中國法學》2021年第2期，第209頁。

3. 從危險實現到危險替代：介入型因果關系的教義轉換

介入型因果關系判斷有其獨特之處，不同于一般因果關系判斷僅需考慮行為與結果之間的因果聯結，介入型因果關系因為行為發生后介入了其他促果因素，從而需分別考察在先行為與在后介入因素與結果間的因果聯結，并進而明確介入因素是否中斷了在先行為與結果之間的因果關系，才能得出因果判斷的最終結論。〔43〕參見張紹謙：《論刑法因果關系的介入和中斷》，載《鄭州大學學報（哲學社會科學版）》1999年第5期，第66-67頁。因此作為一種復雜因果關系的判斷，介入型因果關系認定即便在歸因層面上可通過條件說將在先行為與介入因素都認定為多因一果的事實因果要素，但在歸責層面上則必然使得原來相對簡單的單一行為危險實現的判斷問題變成多重危險交錯實現的認定問題；這是因為不僅在先行為可能產生危險并存在危險實現的歸責判斷問題，在后的介入因素也可能致生危險并產生危險實現判斷問題，并且不同的介入因素還可能產生多元的危險實現問題。由此介入型因果關系的歸責判斷標準相對一般的危險實現歸責基準就必然變得更加復雜：在先行為危險的實現進程與介入因素危險的實現進程既可能出現相互排斥也可能出現并行不悖的情形，既可能出現擇一實現為結果也可能出現合并實現為結果的情形；作為介入型因果判斷核心的、所謂介入因素中斷因果關系的判斷究竟在危險實現的歸責意義上是指多重危險實現進程的何種關系情形就必須進一步加以研究明確。

如前所述，歸責意義上因果關系的成立以危險實現為基準，只有行為創設的不法危險實現為實害結果才能進行結果歸責。將這一標準轉換為介入型因果關系的判斷語境之中，要達到介入因素中斷因果關系的程度，在歸責意義上就體現為介入因素完全中斷在先行為的危險實現，導致在先行為的危險并未實現為實害結果，而是介入因素的危險替代性地實現為實害結果，即介入因素的危險實現進程達到了完全替代在先行為的危險的程度。由此，在介入型因果關系的判斷語境下，作為一般歸責判斷原理的危險實現規則就轉換為危險替代的規則，介入型因果關系判斷的核心就表現為，在先行為的危險實現進程是否完全被介入因素的危險實現所替代。

（三）危險替代原理之教義展開

為了確定介入型因果關系而進行危險替代的判斷，即判斷行為的危險實現過程是否完全被介入因素創設的危險實現進程所取代，僅依靠一般的危險實現的下位準則無法滿足判斷要求，需要根據介入因素影響危險實現進程的特點形成新的危險替代判斷規則。危險替代規則應起到規范意義上判斷介入行為是否中斷因果關系的機能：即如果介入因素的危險實現進程完全替代了在先行為的危險實現進程，介入因素就足以中斷因果關系，結果不應歸責于在先行為，行為與結果之間的因果關系不能成立。為滿足這一機能要求，危險替代應按照如下教義學規則逐步判斷展開。

1. 在先行為的危險朝向結果發展

危險替代的前提是在先行為與在后的介入因素都產生了可能導致結果發生的危險。因此要判斷危險替代，首先需要判斷在先行為的危險是否朝向結果發展，從而產生與介入因素的危險交錯進而被替代的可能性。如果在先實行行為的危險即便在沒有介入因素時也不會實現為結果，則自始就無法結果歸責；只有在先行為的危險在向結果發展的進程之中，才有進一步判斷危險替代的必要。因此，在先行為的危險朝向結果發展是危險替代判斷的首要規則。這一規則的判斷與前述一般的危險實現的判斷并無本質不同，因此，可以比照前述危險實現的下位規則進行認定，主要判斷結果是否在行為的危險范圍之內、結果是否具有回避可能性，以及是否符合規范保護目的的要求。〔44〕參見于改之、吳玉萍：《刑法中的客觀歸責理論》，載《法律科學》2007年第3期，第60-63頁。

2. 介入因素創設了新的致果危險進程

在明確了在先行為危險進程持續向結果發展的前提下，如果介入因素沒有創設新的向結果發展的危險進程，則介入因素就不可能中斷因果關系；只有介入因素創設了向結果發展的致果危險進程，才有進一步判斷危險替代的必要。

一方面，需進一步明確的是，介入因素創設的向結果發展的危險實現進程與在先行為的向結果發展的危險實現進程具有屬性上的不同，前者并不要求危險本身必須是法所不容許的危險，也不必遵循規范保護目的的要求，應基于介入因素發生時一般人認識到的事實綜合判斷。這是因為在介入型因果判斷中，所謂歸責評價是指結果是否可歸責于行為的規范評價，〔45〕參見許玉秀：《主觀與客觀之間：主觀理論與客觀歸責》，法律出版社2008年版，第240頁。而非結果是否可歸責于介入因素的規范評價，因此介入因素的危險創設并不受基于客觀歸責論而形成的評價規則的影響，客觀歸責的行為產生法所不容許的危險的原理也對介入因素自身的危險創設不產生意義。即判斷介入因素是否創設了向結果發展的危險實現進程之目的是下一步進行是否存在著危險替代的判斷，而非對介入因素產生的危險自身進行規范評價。此外，介入因素本身并不限于可規范評價的被害者或第三者行為，還包括本身難以進行規范評價的事實或事件，〔46〕參見商鳳廷：《介入因素下客觀歸責理論之借鑒》，載《中國刑事法雜志》2015年第6期，第24-25頁。如被害人治療過程中導致被害人死亡的醫院失火、停電等因素，因此介入因素及其創設危險本身也不具備一般的進行規范評價的可行性與必要性。

另一方面，要判斷介入因素是否創設了新的向結果發展的危險實現進程，就需按如下下位規則進行逐次認定：第一，應明確判斷介入因素是創設了新的致果危險，而非只是延續了在先行為已經導致的舊有危險。如果介入因素并未創設新的致果危險，只是延續了在先行為已經創設的危險，則無論介入因素是升高了還是降低了這一行為危險，介入因素都無法中斷行為與結果之間的因果關系。在前述案例1與案例2中，傷害行為所導致的致死危險在醫療過程中經歷了先降低后升高的過程，醫療救治降低了死亡結果發生的危險，后續被害人家屬放棄醫療的行為又升高了死亡結果發生的危險，但被害人家屬放棄醫療的行為只是延續了傷害行為的危險向結果的發展進程，但放棄醫療行為本身并未創設新的被害人致死危險，因此并不能中斷因果關系。第二，進一步應根據介入因素發生時整體事實綜合判斷，明確結果應在介入因素創設的危險的范圍之內。介入因素雖創設了新的法益侵害危險，但如果結果本就不在介入因素創設的危險范圍之內，自然介入因素也無法中斷因果關系。如前述案例3中假設可以查明，雖然存在被害人救治時的醫療疏失，但此醫療疏失只會造成輕微加重的危害且不存在直接致死危險，則死亡結果本不在醫療疏失這一介入因素創設的危險范圍之內，則醫療疏失就不能中斷因果關系。第三，最后還應判斷介入因素創設的致果是否朝向結果持續發展。如果介入因素創設的致果危險并未持續發展，而是在與先行行為危險發生交錯作用之前就已經滅失，則介入因素也不可能中斷因果關系。例如，前述案例3中雖然發生了醫療疏失，但假設如果在被害人死亡前醫療疏失已經被及時糾正，醫療疏失所產生的致死風險已經在毒藥致死結果前消失，介入因素就不可能中斷因果關系。

3. 在先行為的危險實現進程被介入因素的危險實現進程所替代

在明確在先行為與介入因素創設的危險進程都在向著結果發展的前提下，介入型因果判斷的關鍵步驟就是明確介入因素創設的危險進程是否完全替代了在先行為的危險進程而實現為結果。在介入因素創設的危險實現進程替代了在先行為的危險的情況下，就可以在歸責意義上判斷介入因素中斷了因果關系，行為與結果之間的因果關系并不成立。

在先行為的危險進程與介入因素創設的危險進程在各自發展過程中可能形成復雜的相互關系：一是有可能在先行為的危險實現進程排斥介入因素創設的危險實現進程而單獨實現為結果，介入因素創設的危險沒有實現。二是有可能在先行為的危險進程與介入因素創設的危險進程合并作用實現為結果，在先行為與介入因素共同促成了結果的實現。三是有可能在先行為危險實現進程被介入因素創設的危險實現進程所完全替代，在先行為的危險進程并未實現為結果。

歸責意義上介入因素中斷因果關系僅指上述第三種的危險替代的情形，即介入因素創設的危險實現進程以完全替代的方式阻卻在先行為的危險實現進程，單獨實現為結果，只有在這種情況下在先行為與結果間才無法認定存在因果關系。而只要在先行為的危險進程持續發生影響，如上述第二種情形，即便在先行為只是對結果發生起部分作用，是與介入因素合并促成結果的實現，亦應認為在先行為危險并未被介入因素創設的新危險所替代，而是實現為結果，介入因素仍不能中斷因果關系，結果歸責仍然成立。〔47〕參見陳璇：《論主客觀歸責間的界限與因果流程的偏離》，載《法學家》2014年第6期，第106頁。此外，如果在先行為危險完全排斥介入因素危險的實現，如上述第一種情形，表明介入因素甚至未能對在先行為的危險實現進程發生影響，更無法認定介入因素中斷了因果關系。

四、危險替代的歸責原理適用：以醫療介入類傷害案為例

（一）基于歸責的醫療介入類傷害案因果認定基準

就醫療介入類傷害案因果關系的判斷情形而言，如前所述，由于傷害行為在條件意義上對醫療的接入具有促成作用，傷害行為與治療結果的事實因果關系通常都能夠成立。因此，結果歸責就成為醫療介入類傷害案因果判斷的核心。將前述危險替代的判斷基準適用于醫療介入類傷害案的常見因果爭議情形進行結果歸責判斷可形成其認定基準。

第一，如果基于一般人標準從行為時所有事實可以判斷，傷害行為僅具備導致較輕實害結果的危險，被害人接受治療后反而出現了更嚴重的結果，即便無法查明醫療過失或被害人及其家屬的行為等介入因素與更重結果的因果關系，也不能將結果歸責于傷害行為，因為較重結果已經超出了傷害行為的危險范圍。

第二，如果傷害行為本身有造成諸如致死等嚴重后果的不法危險，經過醫療有效降低了發生嚴重結果的危險；但由于醫療疏失、被害人行為或其他阻礙醫療行為等介入因素，導致本已降低的危險再次升高轉化為實害后果，此時介入因素并不影響結果歸責于傷害行為。這是因為按照危險替代的判斷規則，介入因素并未創設新的致果危險而只是延續了已有的行為致果危險，傷害行為的危險依然實現為結果。在行為危險朝結果發展過程中，介入因素只是導致行為危險暫時降低或升高的情形并不影響結果歸責于行為。當然危險實現為結果也要經過結果可回避性與規范保護目的的規則檢驗。

第三，如果醫療疏失、被害人行為或其他阻礙醫療行為等介入因素創設了新的引發傷害結果危險，并完全替代排斥了原傷害行為危險，則實害后果不能歸屬于原傷害行為。此處醫療過錯、被害人行為或被害人家屬行為是否為犯罪行為、偶然行為等行為性質問題都與傷害行為與結果的因果判斷并不相關。但如果可以證明在先傷害行為的致果危險與醫療疏失等介入因素創設的新的致果危險合并實現，共同作用導致了危害結果的發生，則仍應認為傷害行為的危險已經實現為結果，無論在先行為與介入因素影響結果發生的所謂“作用力大小”，介入因素都無法中斷因果關系。

（二）危險替代標準在典型判例中的應用展開

按以上標準來分析前述醫療介入類傷害案因果關系的典型案例，可以發現這些案例中現有的支撐因果判斷的案件事實并不充分，從而需要更多案件事實信息，以分析更多可能存在的復雜情形。

首先，案例1與案例2在運用危險替代原理進行因果判斷時，都需要先判斷暴力傷害的在先行為是否有造成死亡的危險。第一，如果可以判斷傷害行為只會造成傷害危險而無死亡危險，則在被害人經過治療病情平穩后，其家屬停止治療而使得被害人死亡的結果就超出了傷害行為的危險范圍而不能歸責于傷害行為。第二，如果暴力傷害較為嚴重有致死的危險，歸責與否就需要進一步判斷介入因素是否創設了新的致果危險并替代了傷害行為的危險而實現為結果。案例1中，雖然被害人死亡時間上距離傷害行為發生時間較遠，但是最終導致被害人死亡的危險仍然是來自傷害行為。被害人只是經過有效的醫療而病情穩定，有效醫療只是暫時控制了危險不會持續地向死亡結果實現，被害人家屬要求停止治療的行為并未創設新的死亡危險，只是使得本已控制的行為危險重新向結果發展并最終實現為死亡結果。因此介入因素并無法中斷因果關系。案例2與案例1稍有不同，雖然同樣被害人家屬要求停止護理治療，但醫院仍然維持了對被害人的基本治療，最終被害人依然因傷勢過重而死亡。可以說醫療行為并未有效控制傷害行為的致死危險持續發展為死亡結果，被害人家屬停止護理治療作為介入因素甚至都未能升高風險，因此更無法中斷因果關系。盡管存在被害人家屬放棄治療的介入因素，但因介入因素并未創設新的危險，死亡結果仍然來自傷害行為的危險實現，傷害行為與致死結果之間的因果關系可以成立。

其次，案例3也可以用危險替代標準予以進一步的歸責分析。第一，需要結合行為時一般立場分析用注射器在絲瓜中投毒行為所造成的危險范圍是否包括致死結果。考慮到被害人死亡是由于合并自身疾病與醫療疏失的事實，因此難以直接推斷投毒劑量是否足以致死。因此應先明確行為人分散向絲瓜注射的投毒劑量是否有致死危險。如果未達到可致死劑量，則難以認定投毒行為產生致死危險，致死結果不在行為危險的范圍內而不能歸責于行為。但如果投毒人投毒劑量是通常的致死劑量，致死則在危險的范圍之內而有歸責的可能性。第二，假設投毒行為可能存在致死危險的前提下，接下來歸責就需要判斷行為的致死危險是具體實現為死亡結果，還是被介入的被害人特異體質、醫療疏失所替代。被害人死亡結果在事實上是由中毒、被害人自身疾病與醫療疏失因素所共同導致的。被害人自身疾病、醫療疏失作為介入因素確實創設了新的致死危險，但這一危險是與投毒后的中毒危險合并實現的死亡結果，因此，介入因素的危險并未完全替代排斥原投毒行為危險的實現，投毒行為的致死危險仍然得以部分實現，因此致死結果仍應歸責于投毒行為，因果關系可以認定成立。

最后，以危險替代標準認定案例4的因果關系也需要區分情形：第一，傷害行為是否存在可能造成輕傷的危險，如果能夠確認才有進一步判斷歸責的必要；第二，假設傷害行為創設了輕傷危險，接下來的判斷要看被害人不遵醫囑而致使輕傷的行為到底是原有傷害行為危險的實現還是被害人新創設的危險的實現。如果被害人只是不遵醫囑消極不理療與鍛煉，則輕傷結果只是原有輕傷危險的延續實現，因果關系成立；但如果被害人不遵醫囑還體現為不顧傷勢強行活動受傷指關節而創設新的致害危險并進而實現為輕傷后果，則介入因素創設的危險實現了對原有傷害行為危險的替代，則輕傷后果與傷害行為之間的因果關系就不能成立。

通過結果歸責與危險替代的規范評價原理形塑介入型因果關系的判斷標準，可以為醫療介入類人身傷害案的因果判斷提供更為明確的適用指標，部分緩解傳統實踐標準中所謂“作用力”“異常”判斷相對模糊、隨機的問題。可以將原有的實踐三重性判斷話語體系按照危險替代的判斷指標進行語境轉換：將所謂在先行為與介入因素對結果作用力大小的判斷轉換為在先行為與介入因素分別有無致果危險的判斷，解決前述以定量分析解決定性因果判斷的邏輯困境；將介入因素異常與否的判斷轉換為介入因素的危險是否替代在先行為的危險的轉換，以客觀歸責的危險判斷基準緩解所謂“異常性”判斷過于主觀化與隨意化的不足。由此可見，危險替代原理不僅可以相對更明確地厘清部分因果判斷爭議，也可以為司法實踐判斷因果關系時提取有效相關案件事實信息、明確關鍵案件事實范圍提供更為精細科學的指引。

五、余論：特殊認知與客觀歸責主觀化問題

雖然基于危險替代的結果歸責原理提出了介入型因果關系判斷的更精細標準，但并非意味著危險替代就是因果關系理論上沒有爭議的完美立場。危險替代立基的客觀歸責立場在理論上還有所謂特殊認知的判斷問題需進一步厘清。特殊認知被稱為是客觀歸責論的黑洞式問題，不僅在理論上提出了讓客觀歸責論者如芒在背的客觀歸責主觀化質疑，在具體應用時更造成了介入型因果關系認定中先主觀后客觀的判斷邏輯悖論。特殊認知是指客觀歸責論在判斷行為危險范圍時，將超過一般人認知水平的行為人特殊認知情形作為一般人判斷標準的特例，此時行為危險范圍的判斷中不再以一般人認知的事實為標準，而直接以行為人特殊認知的事實為標準，〔48〕同前注〔45〕，許玉秀書，第7-8頁。比如行為人在行為時已相對一般人認識到了行為危險現實化中的特殊介入因素及其促果作用，就應該將對該介入因素的認知作為行為危險范圍的判斷基礎，此時對介入因素的特別認識，已經開始改變行為危險范圍的邊界。由此導致在行為自身等客觀構成要素不變的情形下，僅因行為人超越一般人的主觀認知內容的改變，就導致了創設危險的范圍的改變，進而引起因果關系認定的改變，客觀歸責的所謂客觀性受到直接沖擊。

如前述案例3中，如果投毒者認識到被害人有糖尿病這一介入因素可能導致其對有毒物質耐受力差、非致死劑量的投毒都有可能導致被害人死亡，則投毒者即便投出非致死劑量的毒藥，仍然考慮到行為人已有對被害人疾病的特殊認知而認為投毒行為創設了對被害人的致死危險，因此合并了疾病因素導致的致死結果仍然在行為危險的范圍內且已是行為危險的實現，因果關系成立。但如果投毒者并未認識到被害人有特殊疾病這一未來介入因素，從而也未認知到非致死劑量的投毒也可能導致被害人死亡時，同樣投出非致死劑量毒藥的行為，從一般人標準出發，行為危險的范圍就并不涵蓋致死結果，因此毒藥合并被害人疾病導致的死亡結果就不能歸責于投毒行為，因果關系難以成立。在投毒劑量不變的情形下，本應被客觀歸責論視為客觀的危險范圍與因果判斷卻根據投毒者是否認識到被害人特異疾病體質的主觀特殊認知而改變，出現客觀因果關系受主觀決定的客觀歸責主觀化問題，也難以符合先客觀后主觀的構成要件判斷邏輯。

對特殊認知及其引發的客觀歸責主觀化問題，形成了諸多不同角度的成因理解與觀點回應。羅克辛認為只要保證歸責的結論認定是客觀的就能保證客觀構成要件之客觀性，歸責過程并不需要完全以客觀要素為基礎。〔49〕Vgl. Roxin, Strafrecht AT, Bd. I, 4 Aufl., 2006, § 11 Rn. 56.格洛克承繼這一立場，認為為實現歸責的目標，特殊認知的主觀要素可以成為客觀歸責的基礎。〔50〕Vgl. Greco, Das Subjektive an der objektiven Zurechnung: Zum Problem des Sonderwissens, ZStW 117（2005）, S. 536-537.此種回應雖然通過過程與結果的區隔在理論上緩解了對客觀歸責主觀化的質疑，但是并未解決在客觀歸責的具體適用中，主觀的特殊認知決定客觀因果歸屬，從而違背先客觀后主觀的構成要件判斷邏輯問題。還有一類觀點認為應該放棄對客觀歸責的堅守，不必過分追究歸責意義上主客觀的劃分〔51〕參見何慶仁：《特別認知者的刑法歸責》，載《中外法學》2015年第4期，第1035頁。，甚至認為應以主觀歸責為重〔52〕Vgl. Hirsch, Zur Lehre von der objektiven Zurechnung, in Festschrift für Armin Kaufmann, 1989, S. 249.。這些觀點雖然各有其理論來源與立場基礎，但仍然沒有為具體適用時解決主觀要素與客觀要素混淆的問題提出具體解決方案。

而部分緩和的客觀歸責論者則相對明確地提出了具體的適用解決方案，認為應該將特殊認知問題置于主觀歸責層面予以解決，而非客觀的因果關系的判斷領域；應通過故意或者單獨的主觀歸責判斷體現特殊認知的歸責意義，否則就在客觀層面過早地考慮了主觀歸責問題，混淆了客觀要素與主觀要素。〔53〕Vgl. Frisch, Tatbestandsm?βiges Verhalten und Zurechnung des Erfolgs, 1988, S. 588ff.所以在因果關系的歸責判斷時，無論特殊認知是否存在，只要作為特殊認知內容的事實是客觀存在的就應該納入行為危險判斷的基礎因素中，并承認對后續因果關系的影響。即在上述案例假設情形中，只要被害人患病的特異體質是行為時的事實，無論是否存在投毒者對這一事實的特殊認知，其都應納入行為危險的判斷范圍。因此投毒者行為時就創設了致死危險，且在因果發展中實現為結果，因果關系自然成立。而投毒者對被害人特異體質的認知僅對殺人故意還是傷害故意的主觀罪過判斷有所影響，從而最終影響刑事責任。但是這一適用方案的問題在于，將行為時全部事實納入行為危險的判斷基礎，就又回到了基于條件說的事實因果關系判斷的邏輯起點〔54〕參見陳璇：《論客觀歸責中危險的判斷方法》，載《中國法學》2011年第3期，第155頁。，只要是導致結果發生的必要原因事實就一律納入危險作用的范圍，客觀歸責就不再具有必要意義了。

就解決這一適用難題而言，弗萊希給出了相對既能夠維系歸責客觀性，又能將特殊認知納入因果考量的相對合理解決方案：即應有效地區分特殊認知與特殊認知的事實，前者雖然是主觀的，但后者是客觀的，而對行為危險進行歸責判斷起作用的只是后者而非前者。〔55〕Vgl. Frisch, Straftat und Straftatsystem, in Wolter/Freund（Hrsg.）, Straftat, Strafzumessung und Strafprozeβ im gesamten Strafrechtssystem, 1996, S. 183-184.所謂特殊認知并不能直接決定行為危險的判斷，而只是通過特殊認知確定了納入危險考量的事實的范圍。特殊認知并不直接被納入客觀構成要件判斷，只是從機能主義的立場上成為歸責的輔助手段。造成因果關系判斷差異的并非是特殊認知因素的存在與否，而是參與行為危險判斷的事實范圍的差異所致。即前述假設案例情形中，影響行為危險是否包括致死結果從而最終影響因果關系判斷的并非是投毒者對被害人疾病的特殊認知，而是被害人疾病這一介入事實因素本身是否一開始就納入行為危險的判斷范圍。

特殊認知的問題在刑法理論上牽一發而動全身，涉及歸責與構成要件判斷的聯系與區別、主觀歸責與客觀歸責的關系、主觀要素與客觀要素的區分等諸多教義學體系劃分與定位問題，注定是一個需持續研究推動的命題。而通過特殊認知對介入型因果關系認定的復雜影響也可以看出，因果關系是需要緊密結合理論與實踐進行持續深入研究的問題，介入型因果判斷原理的形成與發展正是這一過程的典型代表：一方面，刑事司法實踐在認定介入型因果關系上的具體困境推動著對介入型因果判斷教義學的研究；另一方面，新發展的介入型因果關系的教義原理又需在刑事司法中加以適用驗證，體現其理論有效性。正是在理論與實踐的互動推進中，基于結果歸責與危險替代的介入型因果關系原理還需通過特殊認知等問題不斷在理論與實踐間反復驗證完善，最終推動因果關系理論的不斷發展。