低分子肝素治療重癥急性胰腺炎的效果研究

魏巍

SAP 是指胰腺的微循環(huán)灌注發(fā)生障礙,導(dǎo)致相關(guān)組織缺血、缺氧,進(jìn)而壞死,臨床早期表現(xiàn)為全身性炎性反應(yīng),后期表現(xiàn)為感染癥狀［1］。低分子肝素主要通過對(duì)普通肝素酶解或降解獲得,具有持續(xù)且快速阻止血栓形成的作用,可有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),同時(shí)相對(duì)于其他抗凝藥物優(yōu)勢(shì)明顯,如出血風(fēng)險(xiǎn)低、半衰期長(zhǎng)、生物利用度高等,并且具有免疫活性。基于此,本文對(duì)低分子肝素治療SAP 患者的臨床效果進(jìn)行研究,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月～2019 年8 月本院收治的70 例SAP 患者,根據(jù)入院先后順序分為觀察組和對(duì)照組,每組35 例。觀察組男18 例,女17 例；年齡38～76 歲,平均年齡(49.20±14.21)歲；病因：膽源性11 例,高脂血癥性13 例,酒精性6 例,其他5 例。對(duì)照組男19 例,女16 例；年齡37～74 歲,平均年齡(48.65±16.69)歲；病因：膽源性12 例,高脂血癥性14 例,酒精性5 例,其他4 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；②患者或家屬同意本次研究并簽訂知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法控制的活動(dòng)性出血患者；③凝血功能障礙患者；③已形成血栓需抗凝或溶栓治療患者；④研究藥物過敏患者。

1.3 方法 對(duì)照組采取常規(guī)治療,主要包括：①完全禁食水,經(jīng)鼻管胃腸減壓；②針對(duì)膽源性胰腺炎利用頭孢菌素或氟喹諾酮類抗生素預(yù)防革蘭氏陰性菌(G-)腹腔感染；針對(duì)非膽源性胰腺炎,無(wú)感染癥狀則不需要使用抗生素；③抑制胃酸分泌,給予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)(蘭索拉唑30 mg 或泮托拉唑40 mg 靜脈滴注,2 次/d)；抑制胰腺內(nèi)分泌和外分泌藥物(奧曲肽25～50 μg/h 或生長(zhǎng)抑素250 μg/h 微量泵持續(xù)泵入)；⑤胰蛋白酶活性抑制藥物,給予烏司他丁30 萬(wàn)U/d；⑥吸氧、心電監(jiān)護(hù)；⑦大黃液30 g 泡150 ml 溫水,2 次/d 灌腸,糾正電解質(zhì)、酸解平衡等治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)礎(chǔ)上采用低分子肝素鈣治療,低分子肝素鈣(與3800IU 抗Xa 因子相同)0.4 ml 皮下注射,2 次/d。兩組均連續(xù)治療1 周。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分及住院時(shí)間、癥狀改善時(shí)間、死亡率。采用APACHE Ⅱ評(píng)分評(píng)估患者治療前及治療第1、3、7、14 天的病情緩解程度,包含白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血球壓積、血清肌酐、血清K+、血清Na+、血清HCO3-、動(dòng)脈血pH 值、動(dòng)脈PaO2、血壓等,總分71 分,分值越高表示患者病情越重。癥狀改善時(shí)間包括腹脹、腹痛消失改及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)比 治療前及治療第1 天,兩組APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第3、7、14 天,觀察組APACHE Ⅱ評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)比(,分)

表1 兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)比(,分)

注：與同期對(duì)照組對(duì)比,aP<0.05

2.2 兩組患者住院時(shí)間和癥狀改善時(shí)間對(duì)比 觀察組住院時(shí)間(14.04±3.38)d 與對(duì)照組的(15.13±2.82)d對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.465,P>0.05)；觀察組腹脹、腹痛消失時(shí)間(37.75±9.00)h、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(42.50±9.00)h 均短于對(duì)照組的(43.41±11.25)、(47.75±10.00)h,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.324、2.309,P<0.05)。

2.3 兩組患者死亡率對(duì)比 觀察組死亡1 例,死亡率為2.86%(1/35)；對(duì)照組死亡6 例,死亡率為17.14%(6/35)。觀察組死亡率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.968,P<0.05)。

3 討論

現(xiàn)階段,人們的生活水平不斷提高,飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生相應(yīng)的變化,特別是高脂和酒精類食物攝入量增多,導(dǎo)致胰腺疾病的發(fā)病率明顯升高。SAP 具有病死率高、并發(fā)癥多、病情變化快、發(fā)病迅速等特點(diǎn),目前,該病有效治療已成為臨床關(guān)注焦點(diǎn)。SAP 屬于急性胰腺炎(AP)的特殊類型,占急性胰腺炎的10%以上［3］。研究顯示［4］,多數(shù)SAP 患者因疾病導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng),多器官功能衰竭等并發(fā)死亡。因此,有學(xué)者研究表示［5］,SAP 治療的關(guān)鍵是避免出現(xiàn)并發(fā)癥。

SAP 由于胰腺組織的微循環(huán)紊亂造成凝血功能障礙,其引起全身炎性反應(yīng)時(shí),由于組織因子途徑或者內(nèi)皮細(xì)胞受損,導(dǎo)致內(nèi)源性和(或)外源性凝血途徑全面激活,進(jìn)而凝血酶數(shù)量和功能增加,纖溶過程受到抑制,致使胰腺內(nèi)廣泛性微小血管形成血栓,繼而造成胰腺小葉內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生痙攣,血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)變化,減少胰腺血流灌注量,導(dǎo)致血流速度變慢,胰腺組織出現(xiàn)缺血、缺氧,甚至壞死。同時(shí),由于巨噬細(xì)胞及多種腸毒素、真菌抗原、病毒抗原、內(nèi)毒素等致炎因子激活,刺激細(xì)胞因子釋放,如血小板活化因子(PAF)、白細(xì)胞介素(IL)-8、IL-6、IL-1、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等,導(dǎo)致炎性介質(zhì)出現(xiàn)一系列反應(yīng),進(jìn)而導(dǎo)致急性胰腺炎快速發(fā)展成全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)。大量胰腺組織壞死的同時(shí)出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)。白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用和微循環(huán)障礙是SAP 發(fā)病和病情變化機(jī)制的中心環(huán)節(jié),研究證實(shí)SAP 受PAF的影響［6］。

有研究表示［7］,低分子肝素鈣為臨床上一種新型的抗凝藥物,該藥物的功效是對(duì)患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞實(shí)現(xiàn)保護(hù),而作用原理為讓內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織纖溶酶原激活物,保持完整的血管內(nèi)皮細(xì)胞,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定外周微循環(huán)的作用,實(shí)現(xiàn)抗血栓、纖溶的目的,阻礙血栓素活化；同時(shí)阻礙凝血因子Xa,抑制凝血酶活性,并阻礙血小板聚集在一起,進(jìn)而使暫時(shí)性血小板凝塊轉(zhuǎn)換為永久性血小板纖維蛋白凝塊的幾率降低,使微循環(huán)更加穩(wěn)定,促使血液黏度降低,避免形成血栓,進(jìn)而有效改善微循環(huán)。并且,低分子肝素鈣還能降低患者因內(nèi)毒導(dǎo)致的促炎因子和核因子的表達(dá),繼而降低表達(dá)和合成炎癥介質(zhì)。值得一提的是,低分子肝素既有抗凝血作用,也有降低胰腺炎癥反應(yīng)和改善微循環(huán)的作用,并且有抗炎、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝和細(xì)胞凋亡、改善胰腺血流變等效果［8］。

根據(jù)上述PAF 在SAP 中的基本理論和觀察動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果,本研究中觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行抗凝藥物(低分子肝素鈣)治療。結(jié)果顯示,治療第3、7、14 天,觀察組APACHE Ⅱ評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組住院時(shí)間與對(duì)照組對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組腹脹、腹痛消失時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組死亡率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.968,P<0.05)。由此提示,低分子肝素可有效改善SAP 患者的炎性反應(yīng)和微循環(huán)障礙,降低微血栓形成幾率,緩解重要臟器的血液灌注損傷。分析原因?yàn)榈头肿痈嗡貙儆谝环N抗X 因子生物制劑,能夠有效抑制凝血系統(tǒng)過度激活,阻斷炎性反應(yīng)和凝血系統(tǒng)之間的協(xié)同關(guān)系。一方面,低分子肝素具有內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)作用,通過保持細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整提高其纖溶酶原激活物的分泌能力,進(jìn)而抑制血栓素活化,發(fā)揮抗纖溶和血栓作用,另一方面,低分子肝素可以拮抗內(nèi)皮素(ET-1)分泌,緩解微循環(huán)功能障礙,通過減少細(xì)胞因子表達(dá)降低炎性因子級(jí)聯(lián)效應(yīng),進(jìn)而有效改善SAP 患者缺血-再灌注損傷。

綜上所述,SAP 患者采用低分子肝素治療效果良好,臨床癥狀和體征恢復(fù)顯著,并可降低死亡率,值得推廣應(yīng)用。