構建區域衛生健康工作評價指標體系的研究

宮芳芳，孫喜琢，李亞男，李文海

(深圳市羅湖醫院集團，廣東省深圳市 518001)

健康是社會進步的重要標志和潛在動力，國民健康狀況是反映一個國家或地區經濟與社會發展、衛生保健水平和人口素質的重要指標[1]。居民健康更是區域醫療衛生工作的最終目的，也是衡量衛生工作整體效果的唯一標準。本研究對國內健康城市評價指標體系、健康素養評價指標體系，以及加拿大的衛生健康工作評價指標、世界衛生組織推薦的健康服務評價指標、澳大利亞偏遠地區的健康指標等一系列健康相關的評價指標體系進行分析、對比，發現現存的各類衛生健康相關評價體系不能敏感或全面的反映區域衛生健康工作對于居民健康促進產生的效果，如平均血壓水平、血脂水平、血糖水平等均反映該人群某項健康指標，直接或間接反映高血壓、高血脂、糖尿病等健康狀況，但這些指標受多種因素影響，不能敏感反映區域衛生健康工作對居民健康促進的效果，因此，構建一套符合新時期區域衛生健康工作發展的評價體系是大勢所趨。

1 構建新時期區域衛生健康工作評價指標體系的必要性

1.1 建設健康中國的必然要求

從2016年“健康中國”戰略全面實施開始，居民健康成為新時期的重要命題和一切衛生工作的核心。各項國家衛生政策、戰略、方針、行動均圍繞這一目標進行制定[2]。如何對健康中國建設相關工作進行科學評價，目前尚缺乏相關標準，因此，構建符合新時期衛生健康工作特點的新評價指標體系是建設健康中國的必然要求。

1.2 缺乏以居民健康為目的的區域衛生健康工作評價指標體系

國內現有衛生健康評價指標多為工作本身評價類指標，很難直接反映居民健康實際體驗和實際效果。現有衛生健康評價指標體系不符合或不完全符合“新時代區域衛生健康工作評價體系”的核心思想，不能直接反映當期區域衛生健康工作對居民健康體驗和促進效果。因此，應從居民獲得的健康服務體驗和實際效果出發評價區域衛生健康工作，體現價值醫療的思想來構建評價指標體系。

2 指標體系確定的原則

2.1 結果為導向原則

指標應多選取與區域衛生健康工作使居民健康水平或影響健康因素得到改善的結果指標。對于結果指標不容易取得的方面，采用少量過程指標代替。

2.2 相關性原則

對于所選取的指標需涵蓋典型的健康決定因素(醫療衛生方面)，涉及衛生資源、健康服務、醫改政策等，以及人群的健康狀況指標。這些指標與區域居民健康水平密切相關，同時與區域衛生健康工作直接或間接相關。

2.3 有效性和可靠性原則

數據收集方法和分析過程應有較好的科學性和可信度。所有三級指標都要有權威或科學的指標定義和計算方法，數據來源于各地區已有的統計報表、監測系統或專項調查，數據收集和分析明確統一實施方案。

2.4 敏感性原則

指標在不同區域間存在差異性，應能區別區域間衛生健康工作的不同發展水平或工作效果，或能敏感反應區域內居民某一方面健康的狀況。在制訂過程中，對于部分相關性和重要性較高，但全國各區域已普遍達到很高的水平、差異很小的指標，不列入指標體系。

2.5 輕量化原則

對于反應同一問題的不同指標，只選擇其中最能說明問題的一個指標，使指標體系精煉不重復。

2.6 可操作性原則

由于各地區信息系統發展水平不同，設置指標體系時應盡量采用易于獲取數據的指標，提高指標體系在實際工作中應用的可操作性。

3 指標庫的建立與指標初篩

3.1 指標庫的建立

遵循“三級預防”理念，按照“全人群全生命周期[3]”對應劃分為一級健康管理內容、二級健康管理內容、三級健康管理內容。再從這些工作對居民健康將會產生哪些方面的健康促進效果，以及居民獲得哪些健康體驗和實際效果出發，按照“全人群全生命周期”建立指標庫，然后在這些直接產生健康促進效果的節點上選擇指標，進一步反向反映衛生健康工作的效果。對應以上總結的區域衛生健康工作，按照全人群全生命周期各階段工作內容以及分級診療所進行的相關工作，查閱資料和文獻，總結國內外有關的最新考核指標、研究指標、評價指標、統計指標等建立指標庫。根據指標遴選原則，初步建立了包括305個初選指標的指標庫。

3.2 指標初篩

指標篩選思路按照創新的邏輯思維方法，從具體的區域衛生健康工作出發，總結其工作的目的和意義，以及最終對居民健康將會產生哪些方面的健康感受和健康效果，然后在這些直接產生健康促進效果的節點上選擇或創新指標，反向反映衛生健康工作的效果。

舉例說明，如開展“婚前檢查、孕前檢查、產前診斷”等婦幼健康工作，鼓勵夫妻準備懷孕之前到醫院進行身體檢查，鼓勵在出生前對胚胎或胎兒的發育狀態、是否患有疾病等方面進行檢測診斷，以保證生育出健康的嬰兒，避免出生缺陷，杜絕遺傳病傳代，從而實現優生。當這些婦幼健康工作做得較好的時候，可以使新生兒出生缺陷率下降。因此在這個方面，可以選擇最終使居民獲得健康相關感受的指標，“新生兒出生缺陷率”，作為評價這些工作的指標。以此類推，分析所有區域衛生健康工作，找出直接對應的體現居民健康體驗和健康效果指標(見圖1)。

圖1 指標選擇邏輯思維圖

按照上述邏輯思維方法并結合頭腦風暴法、專家小組討論等方法，對指標庫內305個指標進行篩選，形成了一個包括2個一級指標、9個二級指標、42個三級指標的指標框架，對于此框架，進行德爾菲法咨詢專家意見與建議，確定指標權重。

4 結果

4.1 專家積極程度

專家積極程度系數由咨詢問卷的發放數與回收數決定，即回收問卷份數與發放問卷份數的比值。共進行兩次問卷調查，第一次調查共發放20份問卷，回收問卷18份，回收率為90%；第二次調查共發放18份問卷，回收率100%，專家積極程度較高。

4.2 專家基本信息

本次問卷有效參與者共18人，其中衛生行政管理部門5人、醫療衛生技術事業單位5人、大學4人、科研機構4人。文化程度上，本科5人，碩士8人，博士及以上5人。專家職稱方面，中級職稱6人，副高級7人，正高級5人。市外專家為7人，市內專家為11人。

4.3 專家評分結果

將第一輪專家咨詢問卷進行回收，采用Excel、SPSS等統計軟件對數據進行處理，分別計算各指標的平均數、標準差以及變異系數，發現所列舉的指標平均分均高于3.5分，變異系數均小于0.25，指標均通過相關評分篩選，再根據專家對指標體系提出的意見，綜合多種影響因素對相關二級、三級指標進行調整，如增加兒童青少年近視率、居民健康素養水平的指標。將調整后的指標體系形成第二輪專家咨詢問卷，評分原則與第一輪相同，完成了第二輪專家咨詢，最終構建了2個一級指標、9個二級指標、42個三級指標。

根據構建的居民健康促進效果評價體系框架，編制各指標權重調查表。最終指標體系如表1。專家可依據相對重要性評分原則，采取一對一比較的方法對每一級的指標進行1～9標度進行賦值。回收的權重表內所有專家對某一指標的權重打分求算術平均，最終得出評價體系內各指標的權重結果，從而得到各級指標的權重統計表。權重調查問卷共發放18份，全部收回，回收率為100%。同時，對指標體系內每一項指標進行一致性和合理性檢驗，一致性比例CR<0.1，故接受權重系數的打分。

表1 區域衛生健康工作評價指標

4.4 指標說明

在指標體系中，存在正向指標與負向指標，如兒童青少年近視率越高，則表示區域衛生健康工作仍有需要增強或改進的方面。在實際應用過程中，要切實區分正負向指標，負向指標發生率越高，則評分越低，越應對相關工作進行優化。

4.4.1 兒童青少年近視率。由于手機、電腦等電子產品的普及，中小學生課內外負擔加重等因素，中國兒童青少年近視率居高不下，近視低齡化、重度化日益嚴重[4]。因此，將兒童青少年近視率納入指標體系，用于反應兒童青少年的健康教育工作，相比開展兒童健康教育講課次數、人數等過程指標更能反映兒童用眼保護的效果。

4.4.2 老年人阿爾茲海默癥檢出率。截至2018年，中國60周歲以上老年人口24 949萬人，占總人口17.9%[5]，人口老齡化愈發嚴重，阿爾茲海默癥的患病率正逐年上升，患者量估計已達到900多萬。通過老年人阿爾茲海默癥檢出率這一指標，評價和督促政府老年人精神疾病早期篩查、診斷，以此延長老年人健康壽命，減輕阿爾茲海默癥給家庭和社會帶來的負擔。

4.4.3 住院患者家庭醫生雙向轉診服務率。國家衛生健康委員會主任馬曉偉說“分級診療制度是新醫改以來推行的一項重大的制度，某種意義上說，分級診療制度實現之日，乃是中國醫療體制改革成功之時[6]”。目前，各級政府多通過雙向轉診率來判斷分級診療是否落到實處，部分地區僅僅關注轉診數據，導致雙向轉診率虛高，患者獲得感不高。為此，提出“住院患者家庭醫生雙向轉診服務率”這一指標，它強調評價患者在轉診過程中是否全程接受家庭醫生服務，相較于轉診率，更能反映患者在分級診療過程中的獲得感，而這一指標的確立得益于區域醫療聯合體的普及，衛生管理部門可以更加方便快捷的獲得相關數據并對衛生事業的發展進行部署。

4.4.4 重大疾病醫療費用參保人實際負擔率。2018年，國家衛生健康委員會財務司領導在全國健康扶貧工作會議上指出，中國建檔立卡貧困戶中，因病致貧、因病返貧的比例均在42%以上[7]。針對此問題，設計了“重大疾病醫療費用參保人實際負擔率”這一指標，以此反映參保群體醫療費用負擔最重人群的費用負擔情況，這部分人群最容易造成“因病致貧、因病返貧”的社會問題，該指標也能夠真實反映當地實際的醫療保障水平。

本研究基于文獻回顧、定性研究、德爾菲法專家咨詢的綜合結果，認為在健康中國建設的新時期，以居民健康水平是否有所改善為落腳點的衛生健康評價體系符合新時期衛生健康工作的需求。提出的新時期區域衛生健康工作評價指標體系包括2個一級指標、9個二級指標、42個三級指標，評價內容涵蓋兒童青少年健康、婦幼健康、慢病管理、老年人健康工作、傳染病防治、急性病健康工作、分級診療、醫療保險、區域醫療資源配置等關鍵領域，此指標體系貫徹了“預防為主、防治結合”的思想，覆蓋了居民全方位全生命周期的健康和醫療衛生服務，極大地體現了醫療衛生資源的公平性、可及性和連續性，是評價“21世紀人人享有衛生保健”的重要評判工具，對于區域醫療衛生的評價具有重要意義。此指標體系，由于涉及內容較多，更適用于衛生系統發展相對健全的城市及區域，在評價過程中，大部分指標由區域內醫療機構、疾控中心自主上報，為確保指標的準確性，政府相關部門要加強監督管理，保證數據的真實性與可靠性。原則上，對于區域衛生健康工作每年應進行一次評價，對于評分較低的區域或醫療機構進行相應的處罰，必要時，可對其進行相關工作的幫扶，以促進相關區域衛生健康工作的有效開展。