基于住院病案首頁數據的全國部分醫院心血管臨床專科評估探索

宋景晨，馬謝民，趙樂平，宋曉彬，陳彤，潘琦，吳鎖薇，袁啟峰，周傳坤

(1.北京醫院醫務處/國家老年醫學中心/中國醫學科學院老年醫學研究院，北京市 100730; 2.北京大學公共衛生學院，北京市 100191; 3.華盛頓大學公共衛生學院/福瑞德·哈金森癌癥研究中心，華盛頓 98109;4.西安紅會醫院，西安市 710054; 5.國家癌癥中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院，北京市 100021; 6.北京大學第三醫院，北京市 100191)

現代醫院管理制度指導意見指出：要加強學科建設，提升醫院核心競爭力。學科建設是醫院發展的根基，是醫院整體水平和學術地位的體現，是醫療資源配置的紐帶和核心[1-3]。找準學科定位、加強學科建設，是現代醫院管理中極重要的內容[4]。從當前對醫院的評價情況來看，關注的重點不單純是醫院的規模，大多聚焦于醫院的學科[5]。住院病案首頁是住院病案信息的綜合反映，是整份病案信息的提煉和濃縮，是醫療統計工作的重要資料，更是醫療質量等評價的重要數據來源[6-7]。本研究運用“基于住院病案首頁數據的心血管臨床專科評估框架”[8]，對全國112所醫院的心血管臨床專科進行指標統計，依據綜合評價醫院納入標準，最終對56所醫院的心血管臨床專科進行評估，并根據得分排序。探索運用客觀、真實世界的全樣本數據進行心血管臨床專科評估實踐，對臨床專科的評估提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 數據來源

收集全國112所醫院2010—2012年的住院病案首頁數據。醫院分布于全國7個地理分區，23個省、市、自治區(見表1)。因本研究為方法學探討，故對研究醫院進行編號以便于研究和描述。數據來源于北京大學公共衛生學院衛管系醫療質量評價項目。

表1 112所醫院地區分布表(所)

1.2 數據處理和指標統計方法

1.2.1 研究數據類型。利用住院病案首頁數據中患者的基本信息(性別、出生年月)、出入院時間信息、診斷信息(疾病編碼)、手術/操作信息(手術/操作編碼、手術/操作時間)、住院費用明細等進行研究。

1.2.2 原始變量清洗。根據前期研究確定重點疾病，即急性心肌梗塞，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心臟瓣膜病，房間隔缺損，室間隔缺損，法洛四聯征，心肌病，感染性心內膜炎；重點手術/操作，即冠狀動脈旁路移植術，經皮冠狀動脈介入治療，心臟瓣膜成形術，心臟瓣膜置換術，房間隔缺損修補術，室間隔缺損修補術，法洛四聯征矯治術，動脈導管結扎術，起搏器置入或置換，心臟射頻消融術。由于各醫院病案編碼情況不同，對每個研究醫院的疾病和手術/操作ICD編碼情況進行梳理，確定重點疾病和重點手術/操作醫院實際使用的ICD編碼。例如：按照ICD-9-CM-3的編碼規則，確定冠狀動脈旁路移植術的統計編碼為36.1，統計中發現JL01的編碼為36.09，若不對數據進行清洗校正，不能正確統計數據，對結果造成影響。

1.2.3 原始指標計算。按照“基于住院病案首頁數據的心血管臨床專科評估框架”中包含的指標及其指標的定義，采用國際通用的指標計算公式，運用醫院實際使用的ICD編碼，進行指標統計。其中主要指標如下，診療能力維度：診治心血管疾病種類和開展心血管手術/操作種類、診治心血管重點疾病種類和開展心血管重點手術/操作種類、心血管重點疾病和重點手術/操作患者數量；醫療質量維度：住院死亡率、患者出院2～31 d內再住院率、手術/操作患者重返手術室再次手術/操作發生率、患者安全事件發生率;醫療效率維度：患者出院當天再住院率、出院患者中位住院日、出院患者中位住院費。

1.3 綜合評價

1.3.1 醫院納入標準。由于綜合評價是基于指標的，將醫院指標缺失值較多或計算指標出院人次較少的醫院不納入綜合評價，以保證綜合評價醫院之間的可比性。納入標準如下：根據評估框架中8個重點疾病和10個重點手術/操作出院人次情況，若該疾病或手術/操作出院人次下四分位數大于20例，認為最小值到下四分位數之間的醫院出院人次較少；若該疾病或手術/操作出院人次下四分位數小于20例，根據該指標保留50所醫院左右的原則，認為小于20例或小于50例的醫院出院人次較少。統計每所醫院8個重點疾病和10個重點手術/操作出院人次較少的情況，若該醫院一半及以上重點疾病出院人次較少，或一半及以上重點手術/操作出院人次較少，該醫院不納入綜合評價。

1.3.2 方法。運用基于數據的多指標綜合評價方法(Evidential Reasoning Approach,ERA)[9]對每所醫院進行綜合打分，其中各指標權重不做區分，作為醫院排序的依據。計算各項指標的最小值(a)、25分位值(b)、中位值(c)、75分位值(d)和最大值(e)，作為區分醫院屬于“優、良、中、差、特差”的評估等級。根據研究所建立的評估等級，計算醫院指標值屬于各評估等級的置信度。如：某醫院“急性心肌梗塞患者住院死亡率”為值z，鑒于“急性心肌梗塞患者住院死亡率”為負性指標，如果z>“最大值(e)”，θ為1；如果z在“75分位值(d)”和“最大值(e)”之間，δ=(e-z)/(e-d)×100%，θ=1-δ；如果z在“75分位值(d)”和“中位值(c)”之間，γ=(d-z)/(d-c)×100%，δ=1-γ；依此類推，可對處于任何區間的“急性心肌梗塞患者住院死亡率”值進行定性評估等級的轉換，得到評估等級結果為{(優，α)，(良，β)，(中，γ)，(差，δ)，(特差，θ)}，其中α、β、γ、δ 和 θ表示該醫院的“急性心肌梗塞患者住院死亡率”屬于“優、良、中、差、特差”的置信度。采用基于證據推理的算法來對不同層次的指標進行綜合評估。最終的綜合評價為一個分布在所有可能評估等級上的置信度集，{(優，αfinal)，(良，βfinal)，(中，γfinal)，(差，δfinal)，(特差，θfinal)}，說明該參評醫院的心血管臨床專科屬于“優”的置信度為αfinal，屬于“良”的置信度為βfinal，屬于“中”的置信度為γfinal，屬于“差”的置信度為δfinal，屬于“特差”的置信度為θfinal。設定“優”的得分為100，“良”的得分為75，“中”的得分為50，“差”的得分為25，“特差”的得分為0，即可得到評價對象的得分。

2 結果

2.1 研究對象的基本情況

112所醫院2010—2012年心血管疾病患者出院人次最多且占出院人次比例最大的醫院均為BJ14，心血管疾病患者出院人次為55 290例，占出院人次比例為45.64%；心血管疾病患者出院人次最少且占出院人次比例最小的醫院均為SH01，心血管疾病患者出院人次為1 424例，占出院人次比例為0.83%。將研究對象按照組距10 000人分為6組，112所醫院2010—2012年心血管疾病患者出院人次呈偏態分布(見表2)。

表2 112所醫院心血管疾病患者出院人次分布

按照綜合評價醫院納入標準，統計112所醫院的重點疾病和重點手術/操作缺失情況。按照心血管重點疾病和重點手術/操作缺失數量分組，組距為1，每組的醫院數量呈偏態分布(見表3)。

表3 112所醫院心血管重點疾病及重點手術/操作缺失情況

2.2 綜合評價結果

根據綜合評價醫院的納入標準，重點疾病缺失5個及以上或重點手術/操作缺失6個及以上的醫院不納入綜合評價，共56所醫院符合綜合評價納入標準，對上述56所醫院綜合評價。

2.2.1 心血管臨床專科綜合評價結果。按照得分對56所醫院進行排序，排序前10位和排序后10位的醫院見表4。

2.2.2 重點疾病和重點手術/操作均未缺失的醫院心血管臨床專科綜合評價結果。在112所醫院中，8個重點疾病和10個重點手術/操作均未缺失的醫院共12所。運用ERA法對這些醫院進行排序(見表5)。

表4 56所醫院ERA法心血管臨床專科綜合評價結果

表5 12所醫院ERA法心血管臨床專科綜合評價結果

2.2.3 本研究與國家臨床重點專科建設項目的結果比較。2011年，原衛生部發布國家臨床重點專科建設項目評選標準，隨后組織評審，并在全國范圍內評選出部分建設項目。經過幾年的建設工作和評審，2018年，國家衛生健康委發布了心臟大血管外科和心血管內科臨床重點專科合格建設項目單位(以下簡稱“合格單位”)共75所。本研究綜合評價的56所醫院中，有30所在國家公布的名單之內，26所不在國家公布的名單之內。根據本研究的綜合評價納入標準，BJ02缺失6個重點疾病和5個重點手術/操作，BJ12缺失7個重點疾病和5個重點手術/操作，JL01缺失5個重點疾病，AH08醫院缺失6個重點疾病和8個重點手術/操作，不符合納入標準，但在國家公布的名單之內(詳見表6)。

表6 心臟大血管外科和心血管內科臨床重點專科合格建設項目單位與本研究的比較

3 討論

3.1 關于設置納入標準的必要性

本研究選擇112所三級甲等醫院作為研究對象，選擇同一級別的醫院旨在保證各醫院心血管臨床專科間的可比性。運用ERA法綜合評價112所醫院的心血管臨床專科并排序，前10位的醫院依次是：YN05、XA01、SD04、SX06、CQ04、HB01、YN01、AH02、BJ14、SH02。分析原始指標指發現，XA01、SX06、CQ04、HB01、YN01、AH02等醫院，按照本研究納入綜合評價標準，重點疾病和重點手術/操作缺失較多，XA01缺失4個重點疾病和8個重點手術/操作，SX06缺失6個重點疾病和7個重點手術/操作、CQ04缺失5個重點疾病和7個重點手術/操作、HB01缺失4個重點疾病和7個重點手術/操作、YN01缺失個2重點疾病和6個重點手術/操作、AH02缺失5個重點疾病和8個重點手術/操作。此外，上述醫院未缺失的重點疾病和重點手術/操作的各指標值，其排序大多處于每個指標中間或靠后的位置。所以這些醫院排序靠前，不符合實際情況。

分析本研究的評價結果，如果不設置納入綜合評價的醫院標準，將112所三級甲等醫院全部納入綜合評價，就會出現不符合實際情況的排序。根據研究結果可知，112所醫院中僅12所醫院重點疾病和重點手術/操作未缺失，其他醫院均有不同程度的缺失。統計學上若分母較小，該指標不適用“率”來描述；若數量級相差較大，不適合直接比較。若納入評價指標分母較小的醫院或數量級相差較大指標的醫院，該醫院的這些指標值不能反映醫院的真實情況。綜合評價是基于每所醫院所有指標進行的，若這些存在問題指標值的醫院納入綜合評價，其排序或者很前，或者很后，不但該排序對于該醫院無意義，而且也會影響整個綜合評價的真實性。因此，綜合評價需設置研究對象的納入標準，若達不到該標準，則不能進行綜合評價和排序。建議進一步設置參評重點臨床專科醫院的具體評價納入標準，保證醫院之間的可比性。

3.2 本研究與國家臨床重點專科(建設項目)比較

在全國啟動國家臨床重點專科評估試點工作是深化醫藥衛生體制改革的重要舉措之一[10]，將原衛生部《國家臨床重點專科心血管內科評分標準(試行)》《國家臨床重點專科心臟大血管評分標準(試行)》(以下簡稱《標準》)和本研究進行比較，評價時主要有以下差別：從評價維度言，《標準》重視評價醫院的結構，而本研究重視結果；從評價指標言，《標準》主要選擇結構指標，如床位數、醫院對專科經費投入情況、開展臨床路徑管理、人員年齡結構、支撐結構、進修學習情況等，以及傳統的醫療質量指標，如診斷符合率、臨床主要診斷、病理診斷符合率等；本研究主要選擇國際通用的結果指標，如住院死亡率、患者住院2～31d內再住院率、手術/操作患者重返手術室再次手術/操作發生率、患者安全事件發生率等，重視醫療質量；從評價數據言，《標準》大部分的評價指標是對上一年度的數據進行評價，部分指標是對醫院最近三年或五年的數據進行評價，且數據大多來源于主觀填報，本研究的數據是醫院2010—2012年連續3年的住院病案首頁數據，數據客觀且數據庫穩定；從評價方式言，《標準》為專家現場評價、聽取醫院匯報、結合醫院答辯的主觀評價方式，本研究為計算客觀指標的方法；從評價得分言，《標準》采用的方法是每個指標設定不同的標準，高于或低于此標準增加或減少得分，每個指標均有得分上線，不能超過此上線，最后計算總分，滿分1 000分，且部分指標未說明扣分的具體方法，打分較主觀；本研究直接使用最低級指標值作為原始得分，再通過綜合評價工具計算每所醫院的總得分，并排序，計算客觀。比較兩種方法評價的結果，本研究中參加綜合評價的醫院中54%與國家公布的臨床重點專科一致，由于評價維度、指標、方法、數據、方式、納入醫院范圍等不盡相同，兩者結果也有所差異。因此，應重視評價方法的選擇，真實反映臨床專科的水平。建議綜合考慮主觀和客觀指標，結果、過程和結果指標，尤其是重視醫院的醫療質量，制定更加完善的評價體系，全面考察臨床專科水平。

3.3 三級甲等醫院心血管臨床專科間的差距

根據本研究評價結果可知，排名第1和第56名之間相差21分之多。本研究選擇的112所醫院均為三級甲等醫院，但是分析各指標發現，無論診療能力、醫療質量或醫療效率方面，各醫院均有較大差距。舉例說明：HL01心血管疾病患者出院人次49 659例，SH01心血管疾病患者出院人次1 424例，兩者相差34.87倍。112所醫院中62所醫院可以開展10種重點手術/操作，1所醫院不能開展任何一種重點手術/操作；按照綜合評價納入標準排除醫院后，20所醫院可以開展10種重點手術/操作，11所醫院不能開展任何一種重點手術/操作。按照綜合評價納入標準排除醫院后，急性心肌梗塞患者住院死亡率最低的醫院為1.01%，最高的醫院為16.31%，兩者相差16.15倍；經皮冠狀動脈介入治療患者住院死亡率最低的醫院為0%，最高的醫院為3.66%，兩者相差366倍之多；冠狀動脈旁路移植術出院患者中位住院費最低的醫院為39 401元，最高的醫院為117 501元，兩者相差2.98倍。三級甲等醫院是我國醫院等級評審中的最高級別，因此，國家應重視針對性地提高三級甲等醫院心血管臨床專科的水平，縮小同等級別醫院之間的差距，保證國家三級甲等醫院較強的心血管臨床專科水平。鑒于三級甲等醫院心血管臨床專科間的差距，建議在對口支援建設方面，可以依據評價結果，在數據的支持下，選擇實力較強的醫院對實力較弱且亟待提高的醫院實施援助，有針對性地開展對口支援活動。

3.4 研究的局限性

住院病案首頁數據是本研究的基礎，因此，首頁數據質量直接決定了評價結果的準確性，由于本研究數據來源于不同省市的不同醫院，各醫院首頁數據質量不盡相同，對研究結果造成一定的影響。