我國公共衛生醫師規范化培訓臨床實踐訓練探討

顧鳴宇，馬宇航，馮曉云，嚴 率，石建霞，彭永德

（上海交通大學附屬第一人民醫院，上海 200080）

早在兩千余年前藥王孫思邈就提出了“上醫治未病之病，中醫治將病之病，下醫治已病之病”的理念，指出了疾病預防的重要性，但在既往經濟水平下，不可能達到全民享受健康保健、預防疾病的程度。隨著我國經濟的騰飛，醫藥衛生體制改革的深化，人們對健康保健的需求增長迅速，相比疾病的診治更關注疾病的預防，因此對于公共衛生服務的水平、能力、質量的期盼也與日俱增。

近十年來，我國疾病預防控制經歷了2003 年非典、2009 年甲型流感、2013 年H7N9 禽流感、2014 年埃博拉病毒，逐步從措手不及到有計劃防控，公共衛生事業取得了長足進步。但我國的公共衛生醫師不僅整體數量偏少、學歷偏低，更由于本科教學模式問題，導致臨床知識掌握不牢、人文素養和管理方面能力欠缺，從而造成公共衛生服務質量欠佳[1]。突如其來的疫情對我國疾病預防控制機構來說是一次大考，無數疾控人奮斗在抗疫一線為之付出熱血甚至生命，但也暴露了我國公共衛生醫師在數量及質量上的不足，特別是缺乏有較強臨床能力的公共衛生醫師。如何規范公共衛生醫師培訓、提高其臨床實踐能力，對于提升公共衛生人才隊伍建設質量至關重要。本文就我國開展的公共衛生醫師規范化培訓及臨床實踐訓練進行分析總結，并對此提出相關建議。

1 我國公共衛生醫師培訓現狀

我國的公共衛生人才由各大醫學院校設置公共衛生學院進行培養。本科教育為五年制，第1 年、第2 年以醫學基礎知識掌握為主，第3 年以臨床知識掌握和臨床實際操作能力培養為主，第4 年學習公共衛生基礎知識，第5 年在公共衛生單位實習[2]。本科畢業后可直接參加工作，工作滿1 年后即可考取執業醫師資格證。除進一步接受公共衛生方向的研究生教育，以及部分地區開展畢業后培訓以外，其他絕大多數新入職的公共衛生醫師主要通過畢業后繼續教育來提高自身職業技能。雖然目前我國已經建立了完善的繼續醫學教育體系，繼續醫學教育工作取得顯著成效，顯著提高了衛生人才培養質量。但仍存在諸多問題，比如內容單一、以理論知識為主、臨床實踐不足、難以配合實際工作等問題。

我國臨床住院醫師規范化培訓始自20 世紀90 年代，現已經形成了比較完善的培訓考核體系。但公共衛生醫師的規范化培訓卻相對滯后，只有部分省市建立了公共衛生醫師規范化培訓制度。比如2010 年在北京市由衛生局啟動的公共衛生規范化培訓試點工作[3]，2011 年在浙江省由衛生廳開展的骨干公共衛生醫師培訓工作[4]，2014 年在上海市黃浦區開展的公共衛生醫師職業能力規范化培訓等[5]。

2 公共衛生醫師臨床實踐訓練

2.1 公共衛生醫師臨床實踐訓練的意義

現階段以及今后較長時期，我國公共衛生醫師的工作地點是以疾病預防控制為主的醫療、衛生和保健機構等；職業手段是運用預防醫學理論和技術；職業內容主要包括對重大疾病尤其是傳染病的預防、監控和處置，對食品、藥品、公共環境衛生的監控管治，衛生宣傳、健康教育、免疫接種等[6]。雖然本次疫情暴露了疾控工作的短板，但主要針對的是重大疫情防控機制、國家公共衛生應急管理體系的缺陷，而從宏觀角度來看隨著生活水平的提高和行為模式的改變，中國的慢性病發病率及死亡率的迅速上升，影響人群健康的主要疾病已經從傳染病向慢性非傳染病轉變[1，7]。

慢性病的管理需要公共衛生醫師掌握一定的臨床知識，特別是公共衛生領域相關臨床知識，具備基本的臨床思維，以便在制定公共衛生策略和應對措施時，能更好地與臨床醫師溝通，指導臨床醫師開展疾病控制工作[8]。通過臨床培訓，可以使公共衛生醫師掌握執業醫師考試所需的臨床知識、了解常見傳染病的診斷標準和治療原則、能熟練掌握慢性疾病的診斷與治療原則以及常見急救、外傷等緊急醫學處置，從而能夠勝任疾病預防控制工作[1，9]。

2.2 國外部分國家公共衛生醫師臨床實踐狀況

由于教育及培養體系的不同，各國公共衛生醫師的臨床能力培養模式也不盡相同。但大部分國家公共衛生醫師是作為?？漆t師進行深造及培養，因此對于臨床實踐訓練要求較高[10]。

2.2.1 美國 美國的醫學院校在本科階段不設置公共衛生專業，醫學院校學生在結束本科階段學習和實習后，再根據自己的需求自行選擇公共衛生從業方向或研究方向，根據所選方向決定培訓時間，一般為1～3 年，雖然被培訓時享受正式職工待遇，但培訓合格后才能申請工作，因此美國的公共衛生醫師有較強的臨床能力，培養目標明確[11]。

2.2.2 英國 英國公共衛生醫師的培養同臨床醫師的培養一致，都需要經歷臨床前期和臨床期，直到專科醫師培訓時才劃分出公共衛生醫師。因此英國的公共衛生醫師是?？漆t師的一種，學生需要經過5 年的醫學院本科學習獲得醫學學士學位，再經過5～6 年的?？婆嘤柌拍苋〉霉残l生醫師執業資格。所以英國的公共衛生醫師培訓模式與臨床各專業醫師培養模式相同[12-13]。

2.2.3 加拿大 加拿大的公共衛生與預防醫學是在2011 年由社區醫學更名而來，其醫師需要經過5 年的培訓，其中包括1～2 年的臨床學習、12～18 個月的學術學習以及1～2 年的現場實踐[14]。

2.2.4 古巴 古巴的醫學專業本科教學學制為六年制，公共衛生從業人員是在獲得醫學學士學位的基礎上接受公共衛生理論和實踐的培訓，公共衛生醫師必須在相應的公共衛生學院接受至少9 個月的培訓，獲得碩士學位后才能從事公共衛生工作[15]。因此古巴的公共衛生醫師也是在獲得醫學學士學位的基礎上進一步深造，對其臨床能力的培養要求是和臨床醫學專業的醫師一致的。

2.2.5 印度 印度的醫學生在完成本科階段教育后，可以申請參加公共衛生醫師培訓。獲得批準后需以實習住院醫師的身份，先進行1 年的臨床實習培訓，主要是進行各種臨床技能訓練。培訓合格才可以參加初級考試，考試通過再進行2 年的基礎技能培養，然后參加終考，通過后再接受4～6 年的亞?？婆嘤枺嘤柡罂己送ㄟ^才能獲得公共衛生醫師執業資格。印度的公共衛生醫師培養周期長、培養標準嚴格、臨床重視度高，相對而言臨床實踐能力更強[16]。

2.3 我國公共衛生醫師臨床實踐現狀

我國的公共衛生專業為五年制本科教育，專業要求比臨床醫學專業低，臨床實習的時間也較少，在公共衛生執業醫師考試中對臨床知識方面的要求也相對低很多。由此培養的公共衛生醫師臨床知識掌握不足，對于常見慢性病的發病機理、臨床表現、防治原則掌握不足，導致在開展疾控工作時缺乏做出相關管理指導意見的能力[17-18]。比如在糖尿病的防治工作中，由于未掌握糖尿病的病理原理、糖尿病慢性并發癥的臨床診治對應的臨床知識，因此公共衛生醫師至基層醫療機構進行指導工作時缺乏對糖尿病的早期篩查、糖尿病慢性并發癥的防治給予實質性指導的能力。而且從歷年的公共衛生執業醫師資格考試結果來看，考生對生化、生理、免疫、內科等基礎和臨床學科知識掌握不足，導致考試通過率低，如2014 年公共衛生執業醫師資格考試中醫學綜合筆試通過率僅為65%[19]，實踐技能考試中體格檢查、X 線片判讀、臨床操作的達標率也較低，反映了考生臨床知識的欠缺[18]。

3 開展公共衛生醫師規范化培訓臨床實踐訓練的思考和建議

3.1 加強師資培訓，加強師資隊伍建設

公共衛生醫師應是復合型人才，應具備臨床醫學、公共衛生、衛生管理等方面的知識，為達到以上要求需要加強臨床師資力量的投入。雖然隨著住規培工作的有序進行，涌現了一批有豐富帶教經驗的臨床教師，但這批教師對公共衛生醫師帶教，形成基于公共衛生服務的教學規范與技巧并無既定經驗參考，因此需要進行針對性培訓。培訓目的并不在于提高臨床醫師的帶教能力，而在于加強這批臨床教師對于公共衛生工作的認識，使其從臨床角度看待公共衛生醫師需要的技能。為此2019 年國家衛生健康委疾控局舉辦了兩期公共衛生醫師規范化規培試點（10 省市）師資培訓，除疾控基地帶教教師外更納入了臨床帶教教師，培訓的主要內容為公共衛生與相關臨床醫學理論與教學技能，公共衛生醫師規范化培訓考試考核要求等，其中著重強調了臨床教學基本理論、基本知識和基本技能的培訓。

公共衛生醫師規培師資可從住規培醫師師資中選擇，但需要參加國家、省市級組織的公共衛生規培師資培訓，要求人員相對固定、持證上崗，可通過考核、激勵制度予以動態管理，以保證有一支合格師資隊伍來提高公共衛生醫師培訓質量。

本次疫情雖然反映了疾控力量的不足，但也折射了臨床存在的一個嚴峻問題：臨床一線醫師缺乏應急防疫能力，或者說缺乏疾控的意識。所以在帶教過程中也要培養臨床醫師對于重大公共衛生事件的敏銳性和專業性，進一步加強醫療體系和疾控體系建設。

3.2 結合各地實際情況制定培訓細則

為落實臨床實踐訓練工作，國家衛生健康委制定了臨床培訓的相關細則。要求通過臨床培訓，使學員掌握公共衛生醫師執業資格考試所要求的臨床知識、常見傳染病診斷標準和治療原則、疾病控制目標、重點慢性疾病的診斷與治療原則、常見急救和外傷等緊急醫學處置以及醫療機構公共衛生科（預防保健科）承擔的疾病預防控制工作，同時熟悉臨床基本知識和技能、了解醫療機構工作流程。通過相關科室輪轉培訓，主要在門診和病房輪轉，在臨床帶教教師指導下進行臨床技能實際操作（無創性），采用協助管理病床、臨床知識講座、教學查房、病例討論、自學等方式開展培訓。雖然國家已制定了相關細則，但是各地區的實際醫療水平不同，當地的疾病譜也有差異，建議各地可根據培訓基地的具體情況調整培訓目標、培訓方案。這也有利于培訓結束后快速開展工作。

上海在2019 年末制定了本地區的臨床培訓細則，該細則進一步細化了培訓時間、培訓科室及具體培訓內容，著重于臨床技能以及醫療機構公共衛生科（預防保健科）承擔的疾病預防控制工作的培訓。對于醫院職業衛生安全防護則特別增加了防護用品的穿脫方法和手衛生的監測。在本次的新冠肺炎疫情中手衛生、防護用品的正確穿脫無疑是最主要的防控內容之一。

3.3 加強相關政策支持，可參考住規培經驗

近幾年我國公共衛生醫師隊伍人才流失嚴重，與待遇過低、職業前景不明朗有關[20]。在增加了臨床培訓后如何解決培訓時期公共衛生規培醫師的薪酬待遇問題，則需要國家有關部門出臺相關政策來支撐保障公共衛生醫師規范化培訓的順利開展。目前出臺的相關政策有《國家醫藥衛生中長期人才發展規劃（2011—2020 年）》、國家衛生健康委科教司發布《關于做好2018 年疾病預防控制機構公共衛生醫師規范化培訓試點有關工作的通知》，在政策層面要求國家補助、省級配套補助中有專項帶教補助經費，同時規定進入臨床實踐培訓基地的公共衛生規培醫師享有與本基地職工同等的保障待遇。不過實際操作還需要各地政府制定本地區的相關政策并保證政策落地。目前住規培的薪酬待遇政策已經很完善，主要由中央財政、地方政府、用人基地、所在醫院等共同分擔，建議各地可參考本地區的住規培經驗結合疾控機構的實際情況確定公共衛生規培醫師的薪酬待遇，保證專項?？睿獬龑W員的后顧之憂。

3.4 加強考核和反饋，提高培訓質量

建立合理、完善的考核及反饋制度，加強臨床實踐的考核和反饋可以有效提高培訓質量，達到培訓目的。

首先，考核應包括日?？己恕⒊隹瓶己撕徒Y業考核。日常考核可由輪轉科室組織，除了考核出勤率、參與的教學培訓活動外還需要加強思政教育考核，日?？己撕细窈蟛趴梢詤⒓映隹瓶己恕］嗈D科室應成立固定的考核小組以組織出科考核，保證考核的合理性、一致性，考核內容要兼顧專業理論和臨床技能。結業考核可參照住規培由住院醫師規范化培訓事務中心負責組織。

其次，建立良好的反饋制度，以及時發現問題，優化流程。因此建議臨床實踐基地的住培職能管理部門與公共衛生醫師培訓基地的相關職能部門之間要加強聯系，定期向公共衛生醫師培訓基地的相關職能部門提供公共衛生規培醫師的出勤情況、日?？己撕统隹瓶己顺煽?。不同于住規培醫師，公共衛生規培醫師的培訓地點較分散，可能同一批公共衛生規培醫師會在不同時期、不同醫院進行培訓，所以也需要建立公共衛生規培醫師與臨床實踐基地之間的溝通反饋機制。各種線上溝通工具使信息的傳遞和反饋更加通暢，可借助多種途徑和方式，如微信群、網絡線上溝通會、郵箱等途徑，加強公共衛生規培醫師與帶教教師之間、公共衛生規培醫師與臨床實踐基地之間、輪轉科室與公共衛生規培醫師之間、輪轉科室與實踐基地的溝通反饋，盡早發現培訓中存在的問題，及時予以調整。

總之，新冠肺炎疫情之后公共衛生開始成為國家戰略和社會民生關注的熱點領域，而建立健全公共衛生醫師規范化培訓制度是進一步加強我國疾病預防控制人才隊伍建設的重要舉措。其中加強公共衛生醫師臨床實踐訓練可提高公共衛生醫師的臨床技能，彌補本科教學中醫學理論學習的不足和臨床實習不足所導致的預防與臨床脫節。在制定公共衛生策略和問題解決措施時，更好地與臨床醫師溝通，指導臨床醫師開展疾病控制工作，對于提升我國公共衛生醫師隊伍人才質量，培養出符合社會需求的具備臨床醫學、公共衛生、衛生管理能力的復合型公共衛生人才具有深遠意義。