胃癌術后出院患者家庭腸內營養使用情況分析

馬千惠，郭淑麗，郭愛敏，于健春，康維明，李子建，薛志剛，蔣林

中國醫學科學院北京協和醫院1呼吸與危重癥醫學科，2基本外科，北京 100730 3中國醫學科學院北京協和醫學院護理學院，北京 100144

胃癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一，全世界約40%的胃癌新發病例發生在中國，病死率居中國惡性腫瘤的第二位。由于胃癌患者常伴有早飽感、反酸、食欲下降等消化功能障礙，易引發不同程度營養不良，在消化系統惡性腫瘤中胃癌的營養不良發生率位居前列。胃癌根治術是治療早期及進展期胃癌的重要治療方式，但由于胃切除+消化道重建術后改變人體正常營養素消化吸收過程，故胃癌患者術后攝入的能量只能滿足機體需要量的65%，患者術后體重較術前減輕5%～12%。隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在臨床的深入實踐，胃癌根治術后患者平均住院日縮短（4.0～7.4 d

vs

12.3 d），患者出院后存在諸如飲食受限、進食不當、胃部不適等問題，甚至引發術后并發癥，導致再入院率增加（30天再入院率為9.4%）。現有研究已經明確科學、合理、足量、持續的營養支持對胃癌術后患者的預后及生活質量均有益，患者住院期間的營養支持、營養教育是臨床工作的主要著力點且日趨成熟。目前，對胃癌術后出院患者的營養狀態進行隨訪和評估并及時給予必要的干預是現階段營養管理的重點及難點。本文旨在探討胃癌術后患者營養狀況的評估情況及家庭腸內營養（hong enteral nutrition）使用情況，以期為今后研究及臨床工作提供參考依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利抽樣法選取2018年11月至2020年12月中國醫學科學院北京協和醫院擇期行胃癌根治術的124例患者。納入標準：①經組織病理學診斷為胃癌，且首次行胃癌根治術；②年齡≥18歲；③精神狀態較好，意識清楚，無認知障礙，可溝通交流。排除標準：①術前合并嚴重肝、腎、心功能障礙；②術后預期生存期≤1個月。本研究經醫院倫理委員會審核通過，所有患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

收集患者的基線資料，包括年齡、身高、性別、文化程度、支付方式、腫瘤分期、手術方式、吻合方式、住院天數。術后出院4周時，采用《家庭腸內營養支持情況調查表》對患者的營養支持情況進行電話隨訪，內容包括患者飲食及營養狀況、HEN方式及其使用情況，并統計并發癥的發生情況。

1.3 觀察指標及評價標準

評估患者出院時、出院4周時的營養狀況（包括客觀指標及主觀指標），觀察出院4周時患者的飲食情況（每日進食次數、主要飲食類型）及相關的胃腸道不適癥狀，分析出院時、出院4周時HEN使用情況及停用原因。①營養狀況評估中客觀指標包括體重、體重指數（body mass index，BMI）、淋巴細胞計數、血紅蛋白及人血白蛋白水平。主觀指標：參照文獻[12]中患者提供的主觀整體營養狀況評價量表（scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）于患者出院時及出院4周時進行評估，包括患者自我評估和醫務人員（均經營養科醫師培訓并考核通過）評估兩部分，其中PG-SGA總評分≤1分為A級，代表營養狀況良好；2～8分為B級，代表可疑或中度營養不良；≥9分為C級，代表重度營養不良。②飲食情況包括每日進食次數、主要飲食類型，相關的胃腸道不適癥狀包括進食后飽脹感、惡心、便秘、食欲減退、嘔吐、腹瀉、腹痛、嗅覺異常、味覺異常。③HEN支持情況：營養支持方式包括口服營養補充（oral nutritional supplement，ONS）、管飼營養（tube feeding，TF）、ONS+TF，腸內營養制劑來源包括醫院復診時購買、自行購買。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 124例患者的基線資料

124例患者中，平均年齡（57.89±10.17）歲；男92例（74.2%），女32例（25.8%）；身高170（165，173）cm；文化程度：小學及以下25例（20.2%），初中36例（29.0%），高中36例（29.0%），大學及以上27例（21.8%）；支付方式：醫保123例（99.2%），自費1例（0.8%）；手術方式：遠端胃切除75例（60.5%），近端胃切除6例（4.8%），全胃切除43例（34.7%）；腫瘤分期：Ⅰ期53例（42.7%），Ⅱ期28例（22.6%），Ⅲ期41例（33.1%），Ⅳ期2例（1.6%）；吻合方式：畢Ⅰ式66例（53.2%），食管-空腸Roux-en-Y 43例（34.7%），胃-空腸Roux-en-Y 8例（6.7%），食管-胃吻合6例（5.0%），畢Ⅱ式1例（0.8%）；住院天數（14.69±6.89）d。

2.2 飲食情況及胃腸道不適癥狀

出院4周時，36.3%（45/124）患者遵循術后飲食少食多餐原則（進食次數≥6次/天），81.5%（101/124）患者有胃腸道不適癥狀，25.0%（31/124）患者有3種及以上胃腸道不適癥狀。（表1）

表1 出院4周時患者飲食及胃腸道癥狀情況（n=124）

2.3 營養狀況評估情況的比較

營養狀況評估客觀指標：出院4周時，患者體重、BMI均明顯下降，淋巴細胞計數、血紅蛋白、人血白蛋白均明顯上升，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）（表2）。營養狀況評估主觀指標：出院時，患者中PG-SGA評定B級33例（26.6%），C級91例（73.4%）；出院4周時，患者中PG-SGA評定B級38例（30.6%），C級86例（69.4%）。出院時、出院4周時患者PG-SGA分級比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。

表2 出院時、出院4周時患者營養情況評估中客觀指標的比較（n=124）

2.4 HEN的使用情況

出院時，118例患者遵醫囑進行了不同方式的HEN；出院4周時，僅102例患者進行了不同方式的HEN（表3），其中66.1%（82/124）患者堅持進行了4周HEN，16.1%（20/124）患者堅持時間＜4周。出院4周時，不同營養支持方式患者的能量攝入比較，差異有統計學意義（

Z

=33.88，

P

＜0.01）（表4）。出院4周時，102例患者行HEN的腸內營養制劑來源為醫院復診時購買52例（41.9%），出院后未再購買46例（37.1%），自行購買4例（3.2%）。

表3 出院時、出院4周時124例患者不同方式的HEN使用情況[n（%）]

表4 出院4周時102例患者不同方式HEN的能量攝入情況

2.5 22例患者的HEN停用原因

22例出院后停用HEN的患者中，6例為出院時醫師未開具醫囑，2例為留置空腸營養管路，14例為需要ONS支持。具體停用原因為9例因營養液口味不佳，8例因自覺無需使用，4例因住院期間出現胃腸道不適癥狀且無法耐受，1例因營養支持費用較貴無法負擔。

3 討論

3.1 出院4周內飲食及營養狀況

在ERAS理念的倡導下，胃癌術后患者恢復經口進流食即可出院，但由于患者胃腸道重建，消化酶的分泌與釋放改變，故患者進食后易出現不適癥狀。本研究結果顯示，出院4周內有81.5%的患者出現胃腸道癥狀，其中24.4%患者出現飽脹感，17.2%惡心，15.3%便秘，居胃腸道不適癥狀前三名，與張凌等、Lim等研究結果相似。由此可知，胃癌患者出院后易出現消化系統不適癥狀，特別是在使用HEN過程中更應注意評估，并及時給予藥物干預或宣教指導，以減輕患者不適癥狀，順利渡過術后恢復期。

研究表明，PG-SGA對于消化系統惡性腫瘤患者營養狀況評價具有較高的應用價值。本研究應用PG-SGA評定患者營養情況，出院4周時30.6%患者PG-SGA為B級，69.4%患者PG-SGA為C級，營養不良程度高于周雨的研究，分析原因可能是本研究觀察期較短僅為1個月，且患者術后胃腸道結構和功能變化較大，營養指標改善需要術后長時間有效的營養干預，但患者術后出院早期因攝食差、胃腸道功能部分障礙以及營養支持使用不規范導致營養問題突出。本研究結果顯示，患者出院后營養狀態變化不理想，出院4周時患者體重下降明顯。體重是反映患者營養情況較為敏感的指標，且PG-SGA量表更側重于對患者體重變化和胃腸道不適癥狀的評估。本研究結果顯示，患者出院后胃腸道不耐受癥狀高發，且HEN依從性差，33.8%患者HEN使用天數不足4周，且每日能量攝入未達到指南推薦的≥400 kcal/d，表明患者出院后應用HEN干預效果不理想。對此，醫護人員應對該群體的營養支持問題更為關注，通過增加樣本量、延長隨訪時間進行深入探究。

3.2 出院4周內家庭營養支持使用情況

本研究結果顯示，出院時遵照醫囑進行營養支持比例達95.2%，包括71.0%的患者遵醫囑行ONS支持，24.2%患者遵醫囑行TF支持，高于宋新霞、趙春倩的研究結果；出院4周時，82.3%患者使用HEN，但遵醫囑使用滿4周者僅占66.1%。營養液口味不佳、依從性差、胃腸道不耐受是胃癌術后患者未堅持使用HEN的主要因素。本研究結果顯示，患者ONS能量攝入遠低于《成人口服營養補充專家共識》推薦的 400～600 kcal/d，但 TF 患者能量攝入高于ONS患者，不同營養支持方式患者HEN依從性不同，是導致患者實際能量攝入存在差異的重要因素。分析原因為TF患者可直接將營養液輸注至空腸，規避了患者口味不耐受和進食后飽脹感等問題，同時低速連續輸注營養液不影響患者經口進食，這與ONS的“兩餐間服用”的使用方式不同，保證了每日能量攝入。TF+ONS可以兼顧兩者的優點，互相補充不足，患者使用效果較理想。建議臨床在對TF患者宣教時，可鼓勵患者在保證攝入總量的前提下盡量ONS，提高患者的接受程度和依從性。本研究結果顯示，出院時6例患者因醫師未開具醫囑而未進行營養支持，出院4周時因醫師未開具醫囑而未進行營養支持患者上升至22例，由此可見醫師的營養干預理念和醫護團隊院外營養隨訪工作的推進和落實方面有待加強。目前中國學者組織撰寫并發布多項指南指導營養支持臨床落實，本研究在未經干預分組的前提下，揭示了胃癌術后出院患者應用HEN實踐情況，明確了現階段HEN與指南推薦建議尚存在差距，臨床營養支持治療及護理面臨的現實任務艱巨，應加強對出院患者的隨訪頻次及干預力度，保證術后出院患者在營養支持過程中的問題及時解決，從而提高患者進行HEN的依從性。

本研究僅為單中心小樣本量研究，不同醫療機構間胃癌術后患者營養支持情況及現存問題的差異性有待進一步探討，但本研究通過客觀數據、量化地評價胃癌術后患者HEN使用情況，結果并不理想，胃癌術后出院患者實際HEN每日能量攝入量達標率低，不同支持方式患者存在明顯差異。建議今后重點加強對出院HEN患者宣教力度，深化臨床營養支持策略，通過多樣化、連續性干預提高患者HEN的使用情況，以達到改善患者遠期預后并提高生活質量的目的。