晚期早產兒出院后母乳喂養質量現狀與影響因素分析

王金雅，丁夢貞，柳文霞，方杏香，虞爭爭，陸丹瓊，王素萍，尹志勤

晚期早產兒是指34周≤胎齡<37周的早產兒。與足月兒相比，其呼吸、消化、代謝、免疫等功能器官的發育相對欠成熟。為了更好地照護和保證足夠的熱量供給，約50%的晚期早產兒出生后即入住新生兒重癥監護病房[1]。研究表明，母嬰分離會影響產婦的乳汁分泌，造成早期泌乳延遲、泌乳量不足，從而增加母乳喂養失敗的風險[2-3]。但《早產、低出生體重兒出院后喂養建議》(2016)[4]指出，直接母乳喂養仍是早產兒出院后首選的喂養方式，一般遵循按需哺乳原則，喂養間隔時間<3 h，注意及時補充維生素A、維生素D和鐵劑。因此，早產兒出院后行有效母乳喂養顯得尤為重要。本研究探討晚期早產兒出院后母乳喂養質量及其影響因素，旨在為晚期早產兒出院后母乳喂養不足干預提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 以2018年9月至2019年9月舟山市婦女兒童醫院NICU出院的晚期早產兒(下稱早產兒)及其母親作為研究對象。納入標準：①早產兒為第1胎，出生后4 h內轉入NICU；②住院時間≥7 d，③完全經口喂養連續3 d，奶量≥320 mL/d,生命體征平穩,出院時體質量≥1 700 g；④早產兒母親具有初中以上受教育程度，能夠正常交流，自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①母乳喂養失敗；②患有先天畸形、遺傳性疾病及伴嚴重合并疾病；③母親患精神疾病及產科重癥合并疾病；④母親有傳染性疾病。按上述標準共納入128例，最終獲得有效資料123例。123例早產兒母親年齡17～44(30.5±4.7)歲。早產兒中男50例，女73例；試管嬰兒79例。出生時胎齡34～36(35.5±0.8)周；出生時體質量1 400～3 560 (2459.9±436.0)g；住院時間8～28(11.3±4.0)d；出院時糾正胎齡35～39(37.1±0.8)周；出院時體質量1 700～3 450 (2466.0±361.5)g。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料調查表：內容包括一般人口學資料和早產兒母乳喂養相關資料，由研究者自行設計。一般人口學資料：早產兒母親年齡、文化程度、早產兒性別、是否試管嬰兒、出生時胎齡、出生時體質量、住院天數、出院時糾正胎齡、出院時體質量。早產兒母乳喂養相關資料：早產兒住院期間母親是否參與早產兒護理、是否予母乳喂養、開始直接母乳喂養時早產兒日齡、早產兒出院前3 d喂養情況[包括出院前單次完成奶量(mL)]、出院前每日完成奶量(mL/d)、每50 mL漏出量(mL/50 mL)、喂養效率(mL/min)、是否使用醫用級雙側電動吸乳器、每24小時使用吸乳器擠奶次數。②愛丁堡產后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)[5]。該量表包含10個條目，每個條目描述等級分4級，賦值0～3分，得分范圍為0～30分，內容效度0.933，Cronbach′s α系數0.760。建議的臨界值為10分，得分越高則抑郁程度越高。③母乳喂養質量評定量表[6]。共10個條目，包含母乳喂養準備、母乳喂養過程和母乳喂養結果3個維度，每個條目描述等級分3級，賦分0～2分，得分范圍0～20分；總分≥17分為母乳喂養有效，否則為無效；評分越高表明母乳喂養質量越好。內容效度0.902，Cronbach′s α系數0.824。

1.2.2調查方法 本研究經舟山市婦女兒童醫院醫學倫理委員會同意。調查前獲得被調查者知情同意。早產兒住院期間實際情況、出院后電話隨訪結果如實填寫，并由另一名研究組成員核查填寫內容真實、準確。EPDS和母乳喂養質量評定量表由研究者與1名調查員采用面對面方式進行調查。EPDS在早產兒入院7 d后收集資料，母乳喂養質量評定在出院后1周隨訪獲得。

1.2.3統計學方法 采用SPSS26.0軟件進行數據處理；行描述性分析、t檢驗、單因素方差分析、多元線性回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1早產兒出院后母乳喂養質量得分 早產兒出院后母乳喂養質量總分為11～20(16.8±2.7)分， 其中≥17分65例，母乳喂養有效率為52.8%，各條目得分見表1。

表1 早產兒出院后母乳喂養質量各條目得分(n=123)

2.2不同特征早產兒出院后母乳喂養質量得分比較 將一般資料調查表中的18項單因素進行母乳喂養質量得分比較，其中母親年齡，是否試管嬰兒，出生時胎齡，出院前單次奶量完成量、每日完成奶量、每50 mL漏出量，出院前喂養效率，出院時糾正胎齡、出院時體質量9項得分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，另9項得分比較，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)，具體見表2。

表2 早產兒出院后母乳喂養質量影響因素單因素分析

2.3早產兒出院后母乳喂養質量影響因素的多元線性回歸分析 以早產兒出院后母乳喂養質量得分為因變量，以表2的9項單因素為自變量進行多元線性回歸分析。結果顯示，母親文化程度(中專以下=0，大專=1，本科以上=2)和24 h擠奶次數(3～5次/d=0，6～8次/d=1，9～11次/d=2)是早產兒出院后母乳喂養質量的主要影響因素，R2=0.741，調整R2=0.720，F=35.909，P=0.000。結果見表3。

表3 早產兒出院后母乳喂養質量影響因素多元線性回歸分析(n=123)

3 討論

3.1早產兒出院后母乳喂養質量現狀 本研究結果顯示，123例早產兒母乳喂養質量得分(16.8±2.7)分，母乳喂養有效率為52.8%，高于于秀榮等[6]研究結果(760例產婦出院當天母乳喂養有效率40.22%)，與王志娟[7]對出院后產婦母乳喂養質量評價結果[(14.54±3.38)～(17.70±2.44)分]接近。但與其他國家的早產兒出院后純母乳喂養率(澳大利亞55%、丹麥60%)[8]相比，偏低。分析原因，孕34周后胎兒的吸吮-吞咽反射、胃腸道蠕動排空能力才開始隨著胎齡的增長而慢慢成熟，與足月兒相比早產兒的消化系統各項機能、吸吮力、吞咽動作仍相對較弱。且早產兒多數時間處于睡眠狀態，體力相對不足。而目前NICU的常規護理照護模式下母嬰分離，母親直接母乳喂養機會較少，早產兒及其母親缺乏熟悉和掌握直接母乳喂養相關技巧的時機。因此早產兒出院后，由于母親乳頭不易于含接、早產兒含接姿勢不正確、吸吮力欠佳、吞咽無力、泌乳量不足、乳頭疼痛或損傷、母親缺乏堅持母乳喂養的信心等因素導致母乳喂養失敗。因此，有必要探討和找出影響早產兒出院后母乳喂養質量的主要因素，才能有針對性地擬定干預方案，采取有效措施，提高早產兒吸吮和吞咽能力、保證充足泌乳量，樹立母乳喂養信心并有效地改善母乳喂養質量。

3.2早產兒出院后母乳喂養質量的影響因素分析

3.2.1母親文化程度 本研究結果顯示，早產兒母親文化程度越高，早產兒出院后母乳喂養質量越好，有效率越高；文化程度是影響早產兒出院后母乳喂養質量的主要因素之一(β′=0.504，P=0.000)。母乳喂養質量評價量表中，母乳喂養的信心、正確的哺乳姿勢及輔助早產兒正確含接乳頭的技巧是評價母乳喂養質量的重要因子。盡管通過產前宣教、產后泌乳相關指導、NICU出院前指導等，早產兒母親對母乳喂養知識已有一定基礎，但其受教育程度不同，對母乳喂養知識和技巧的接受能力也各有差異，母乳喂養知識越豐富，其建立有效母乳喂養的信心就越強烈，這與陳芹等[9]研究結果相一致。但文化程度越高，接收信息的渠道越廣、能力也越強，各種代乳品的宣傳會影響早產兒母親母乳喂養意向，轉而選擇人工喂養，這與本研究結果不同，因此需要進一步擴大樣本量，擴大地域范圍開展相關研究，獲得更有力的證據證明早產兒母親的文化程度對早產兒出院后母乳喂養質量的影響。

3.2.2擠奶次數 表3示，擠奶次數越多，早產兒出院后母乳喂養質量越好；擠奶次數是早產兒出院后母乳喂養質量的另一個主要影響因素(β′=0.205，P=0.016)。分析原因為，充足的泌乳量是持續母乳喂養的重要因素，多數早產兒母親在早產兒住院期間會選擇使用吸乳器保持泌乳。羅開菊等[10]建議使用醫用級雙側電動吸乳器，其設置的新生兒吸吮模式可以有效促進初乳排空，增加乳汁分泌。Froh等[11]推薦吸乳器使用頻率為2～3 h吸乳1次，每天至少8次，夜間至少吸乳1次。擠奶也是采集母乳的重要技巧，科學規范的采集母乳并儲存不僅可以有效保存初乳[12]，也為早產兒住院期間母乳喂養提供安全途徑，提高早產兒對母乳的適應性，為早產兒出院后母乳喂養的有效建立打下基礎。

3.2.3其他相關因素 本研究發現，出生時體質量較重、住院期間母親參與早產兒護理、住院期間予母乳喂養、早產兒母乳喂養早、住院天數少、EPDS評分<10及用吸乳器的早產兒母親其母乳喂養質量得分要相對高于本項目內其他早產兒母親的母乳喂養質量得分。分析原因可能為出生時體質量較重的早產兒，其宮內發育相對較好，出生后其吸吮-吞咽反射和胃腸道蠕動能力相較其他早產兒強，所以更容易接受母乳喂養。有研究表明，早產兒母親的情緒狀態會影響其乳汁分泌[3]，住院天數較少、EPDS評分較低的早產兒母親其性格相較于本項目內其他人更開朗，母乳喂養的信心更足，也更容易建立有效的母乳喂養。在早產兒住院期間鼓勵早產兒母親參與其護理、盡早建立并維持母乳喂養可以促使早產兒母親通過實例指導和親身體驗掌握正確的哺乳姿勢和輔助早產兒吸吮吞咽的技巧[13]，同時通過早產兒吸吮能刺激乳汁分泌，保持乳管通暢，避免乳汁淤積而影響母乳喂養質量。另外，充分排空乳房是保證充足泌乳量的重要措施,住院新生兒母乳喂養循證指南建議直接母乳喂養的早產兒母親在哺喂結束后繼續使用醫用級吸乳器泵吸，以確保乳汁完全清空[14]，因此使用吸乳器的早產兒母親建立有效母乳喂養的可能性比其他人更高。針對上述問題，應在孕期加強母乳喂養準備，包括加強母乳喂養知識與技術宣教、母乳喂養相關物品準備以及心理準備等；早產兒出生后，指導早產兒母親學習照護技能，并鼓勵其直接哺乳和參與早產兒照護，促進早產兒吸吮-吞咽協調，提升早產兒吸吮能力。如此可使早產兒母親在學習過程中獲得成就感，減輕焦慮，有利于促進乳汁分泌，從而促進母乳喂養的成功建立。

4 小結

本研究顯示，本組早產兒出院后母乳喂養有效率較低，其中早產兒母親文化程度、24 h擠奶次數是早產兒出院后母乳喂養質量的主要影響因素。醫護人員應引起重視，針對主要影響因素開展切實有效的干預，以提高早產兒出院后母乳喂養有效率。本研究的局限性：僅調查了1所醫院的樣本，較局限。在今后的研究中需開展多中心、大樣本、多類型研究，以全面深入了解早產兒喂養實況與影響因素，為針對性干預提供更具說服力的實證依據。