術中壓力性損傷與受壓部位微環境關系的研究

張詩怡,趙體玉,樂霄,郭月,于云紅,劉洋

術中壓力性損傷(Intraoperatively Acquired Pressure Injury，IAPI)即手術過程中發生的皮膚損傷，常發生于手術后幾小時至6 d內，其中1～3 d最為多見[1]。美國國家壓瘡咨詢委員會明確將微環境控制列為預防壓力性損傷的新措施[2]。國外研究表明，環境溫度、濕度過高，皮膚局部潮濕、代謝增加、耐受力下降，溫度、濕度過低，皮膚干燥脆弱、血液循環不良、保護層丟失，均可能導致壓力性損傷的發生[3]。壓力性損傷一旦發生，不僅會增加患者的痛苦體驗，影響術后康復，延長住院時間，還會加重患者經濟負擔，造成醫療資源浪費[4]。目前，國內尚未有針對患者受壓部位微環境與IAPI關系的研究報道。本研究通過橫斷面調查，探究受壓部位微環境與IAPI的關系，擬為實施臨床護理干預提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選取2018年3～10月我院手術室擇期手術患者為研究對象。納入標準：①脊柱功能障礙(退變、創傷、腫瘤、炎癥、畸形)；②全身麻醉，行后入路手術治療；③手術體位為俯臥位；④手術前皮膚完整，無IAPI；⑤預計手術時間≥3 h(從體位擺放至手術結束)；⑥預計術后住院時間≥3 d；⑦知情同意且自愿參加本研究。排除標準：①合并急慢性皮膚疾病；②術中發生意外事件；③急診手術。共納入99例患者，男43例，女56例；年齡10～81(42.9±22.3)歲。BMI 13.6～30.5(21.7±3.7)，手術時長3.0～11.4(4.8±3.7)h。84例無吸煙史，93例無飲酒史，76例無其他合并癥。腰椎間盤突出45例，脊柱畸形32例，椎體腫瘤5例，其他17例。術中失血量50～2720 mL；輸液量500～7 100 mL，輸血量0～2 900 mL。

1.2方法

1.2.1研究工具 自行設計數據調查表。該調查表包括患者性別、年齡、身高、體質量、BMI、吸煙史、飲酒史、合并癥、Braden評分、手術名稱、手術時長、ASA分級、白蛋白、血紅蛋白、術中輸液量、術中輸血量、術中失血量、核心體溫、術中血壓值、受壓部位微環境及IAPI發生情況。應用WTM-2000無線體溫監測儀(華興康醫療器械有限公司出品)和菲斯凱爾皮膚水分測量儀(菲斯凱爾電子廠生產)分別監測受壓部位皮膚溫度和皮膚濕度，監測部位：顴骨下2 cm及髂前上棘前側2 cm。使用體溫探頭連續監測核心溫度，監測部位：鼻咽部。

1.2.2資料收集方法 研究者通過醫院電子病歷信息系統完成調查表相關數據收集，其中實驗室檢查數據為距離手術當日最近1次的檢查結果。在手術開始、術中0.5 h/次、手術結束時監測受壓部位皮膚溫度情況，在手術開始及手術結束監測皮膚濕度情況。以手術結束時的體溫(包括體表溫度和核心溫度)、濕度-手術開始時體溫、濕度=體溫、濕度變化值，正值表示溫度、濕度上升，負值表示下降。由2名高年資巡回護士在手術結束即刻及術后3 d內對患者IAPI發生情況進行評估，采用美國國家壓瘡咨詢委員會2016年推薦的分期標準，分為1～4期[1]。

1.2.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統計分析，行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗和 Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1患者IAPI發生情況 99例患者發生IAPI 10例(40處)，發生率為10.10%。發生時間在術后即刻8例，術后24 h內2例；25處為1期,15處為2期。發生部位在顴骨16處(1期6處，2期10處)，髂前上棘12處(1期)，膝部8處(1期5處，2期3處)，額頭4處(1期2處，2期2處)。追蹤患者返回病房后壓力性損傷轉歸，1期20處在術后4～72 h消退，5處在返回病房后發展為2期；2期10處在術后1～2周水皰吸收、硬結消退，10處(含1期進展的5處)1～2周痊愈。

2.2是否發生IAPI患者皮膚溫度比較 見表1。

表1 是否發生IAPI患者皮膚溫度比較

2.3俯臥位手術患者IAPI危險因素的影響因素分析

2.3.1人口學及手術因素對俯臥位手術患者IAPI的影響 16項人口學及手術因素中，不同年齡、Braden評分、吸煙史、BMI、飲酒史、合并癥、血紅蛋白、白蛋白、手術時長、ASA分級、輸液量、輸血量、失血量患者IAPI發生率比較，差異無統計學意義(均P>0.05),另3項IAPI發生率比較，差異有統計學意義,具體見表2。

表2 人口學及手術因素對俯臥位手術患者IAPI的影響 例

2.3.2受壓部位微環境變化對俯臥位手術患者IAPI的影響 見表3。

表3 受壓部位微環境變化對俯臥位手術患者IAPI的影響

2.3.3俯臥位手術患者IAPI的多因素分析 將單因素分析中有統計學差異的變量納入自變量進行 Logistic回歸分析,結果顯示，術中核心溫度變化(<0.5℃=0，≥0.5℃=1)、皮膚溫度變化(<4℃=0，≥4℃=1)是患者IAPI的危險因素，見表4。

表4 俯臥位手術患者IAPI危險因素的Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1俯臥位手術患者IAPI發生情況 本研究中患者術中IAPI發生率為10.10%(10例，40處)，其中28處發生在髂前上棘、顴骨，占70.00%。其他分別發生在膝部及額頭，表明術中IAPI的發生與手術體位相關，這與郭月等[5]研究結果一致。俯臥位會造成身體重心變化，頭面部、雙胸、髂前上棘、膝部及足踝等部分承受全身的重量，且這些部位肌肉脂肪組織較薄。術中持續保持這種體位，是導致IAPI發生的主要原因。從術后即刻至術后72 h進行連續觀測發現，術后即刻、術后24 h、術后48 h、術后72 h的IAPI發生率分別為8.08%、2.02%、0、0，表明IAPI主要發生在術后24 h內，這與有些研究報道IAPI最多發生在術后1～3 d[6]不一致。可能是因為本研究對象均為俯臥位手術患者，術后即刻采取仰臥位，即與術中完全不同的體位，避免了術中受壓部位的繼續受壓，進一步證實了美國壓瘡咨詢委員會[1]所推薦的IAPI預防措施中“術后不建議采用與術中相同的體位”在預防IAPI中的重要性。本研究中3例患者5處IAPI在返回病房后24 h內發展為2期，其余未進一步進展，所有IAPI均在1～2周痊愈，其良好轉歸也與體位即刻變化有關。提示護理人員應高度重視俯臥位手術患者受壓皮膚的評估、術前體位安置及皮膚保護。對發生IAPI的手術患者，手術室護士與麻醉復蘇室和病房責任護士做好交接班，持續關注損傷進展，特別是術后24 h內，需及時發現皮膚變化情況，盡早干預。

3.2是否發生IAPI患者體表溫度變化情況 本研究在手術開始時至手術4.5 h共10個時間節點對是否發生IAPI患者皮膚溫度觀察發現，顴骨部位，手術開始至手術3 h，發生與未發生IAPI患者皮膚溫度比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；手術3.5 h、4.0 h、4.5 h，差異有統計學意義(均P<0.01)。髂前上棘部位，手術4.5 h時，發生者皮膚溫度顯著高于未發生患者，差異有統計學意義(P<0.05)。說明不同受壓部位溫度變化規律不同。Yeh等[7]研究顯示，當物體放在皮膚表面時，會阻礙傳導、對流和蒸發熱量。皮膚和閉塞性覆蓋物或裝置之間存在熱量積聚[8-9]，隨著手術進展，皮膚溫度會隨之上升，這與本研究結果一致。患者頭部俯臥在馬蹄形凝膠墊上，馬蹄形凝膠墊與頭面部契合，因此與髂前上棘比較，顴骨處皮膚溫度變化時間更早。提示手術室護理人員不僅要關注患者皮膚溫度的變化情況，還需根據不同部位和時間進行干預。顴骨部位可在手術3.5 h時、髂前上棘部位可在手術4.5 h時采取有效針對性措施，降低皮膚表面溫度，預防IAPI發生。

3.3俯臥位手術患者IAPI的影響因素分析

3.3.1人口學及手術因素 ①核心溫度變化。本研究結果顯示，術中核心溫度升高是IAPI的危險因素(OR=7.186)。研究表明，核心溫度升高會增加IAPI發生的風險[10-11]。而Fred等[12]研究顯示，術中核心體溫下降是IAPI發生的危險因素，核心溫度下降1.8℃使IAPI發生率增加20.2%。提示對于手術中核心溫度升高、降低患者，應高度警惕IAPI的發生風險。另外研究表明，核心溫度和手術時間之間存在相互作用[13]，而手術時間主要取決于手術的難度，包括腫瘤的大小、位置和出血量等因素。臨床工作中，考慮到手術的安全性，很難直接縮短手術時間。因此，手術室護士可以通過液體加溫裝置調節核心溫度，提前干預，保持核心溫度在穩定范圍，保障手術安全。②術中低血壓。本研究中將術中低血壓定義為，舒張壓低于其基礎血壓的20%，并且持續時間超過20 min。馬育璇等[14]研究發現，術中失血量越多，血流動力學變化越大，組織血流灌注減少，易導致IAPI發生。本研究中術中低血壓患者IAPI發生率顯著高于未出現術中低血壓患者(P<0.05),但未進入回歸方程，分析原因，可能與手術患者類型不同有關，有待進一步加大樣本量研究。提示醫護人員需對術中低血壓患者重點關注，做到多觀察、多評估、多干預，預防其IAPI發生。③性別。本研究單因素分析表明，不同性別患者IAPI發生率差異有統計學意義(P<0.05)，男性(18.60%)顯著高于女性(3.57%)，但該變量并未進入Logistic回歸方程，因此尚不能認為性別是俯臥位IAPI發生的影響因素。劉瑩[15]研究表明，男患者比女患者壓力性損傷發生的風險高。Scheel-Sailer等[16]則認為性別不會影響壓力性損傷發生。分析原因可能與不同手術類型的男女患者比例存在差異有關，因此有必要進一步開展大樣本多中心研究。

3.3.2受壓部位微環境對俯臥位手術患者IAPI的影響 本研究結果顯示，皮膚溫度升高是IAPI發生的危險因素(OR=8.215)，與Yoshimura等[10]研究結果一致。而國內有研究者對415例ICU患者進行皮膚溫度監測表明，骶尾部皮膚相對溫差≤-0.1 ℃時，IAPI發生率會顯著增加[17]。這與本研究結果不一致，分析原因可能與研究對象、研究部位、測量頻率不同有關。干擾皮膚溫度的因素眾多，多數內源性和外源性因素(如身體測量部位和環境溫度)會影響溫度測量的準確性[18]。國外有研究表明，麻醉情況下，皮膚溫度和核心溫度之間存在相關關系[19]，因此手術室護士需結合受壓部位、環境溫度、核心溫度等，選擇合理的干預措施。

文獻報道，當相對濕度為100%時，角質層強度比相對濕度50%弱25倍[2]。過高的濕度增加皮膚摩擦系數，剪切力變大引起皮膚損傷。本研究單因素分析表明，發生IAPI患者顴骨部位濕度變化值顯著大于未發生IAPI患者(P<0.05)，而髂前上棘部位濕度變化值差異無統計學意義(P>0.05)。Logistic回歸分析表明，皮膚濕度未進入回歸方程。因此本研宄尚不能認為皮膚濕度升高是俯臥位IAPI發生的影響因素，可能與皮膚不同部位濕度差異較大有關，有待于進一步研究探索。

綜上所述，受壓部位微環境與俯臥位對手術患者術中發生IAPI產生影響，護理人員術中應密切關注受壓部位皮膚溫度升高、核心溫度升高及術中低血壓、男性患者，采取有效針對性措施，降低IAPI發生率，保障患者手術安全。