股動脈穿刺介入治療Angio-Seal血管閉合器應用并發癥預測模型的構建與驗證

閆鶴，郭玉清，周意明，張海泳

股動脈是腦血管和外周血管介入治療最主要的血管入路[1]。股動脈穿刺術后穿刺口的處理對患者預后非常重要。一旦發生血腫、動靜脈瘺或假性動脈瘤等并發癥將會增加患者痛苦，降低患者對介入治療效果的認可[2]。近年來，越來越多的經股動脈穿刺介入治療采用Angio-Seal血管閉合器處理穿刺口。有研究報道，使用血管閉合器可以縮短患者臥床時間，減少穿刺并發癥的發生[3]。研究顯示，影響介入患者術后局部出血的風險主要包括患者身體因素、血管壁受損程度、凝血功能等[4]。國外文獻報道，術后臥床4～6 h是安全的，并不增加并發癥發生率[5]。目前，國內大多數醫院要求患者術后臥床12～24 h[6-7]。長時間臥床會增加患者焦慮、腰背不適甚至尿潴留等風險。目前尚無針對使用Angio-Seal血管閉合器后發生穿刺并發癥的預測模型。本研究旨在探討股動脈穿刺后使用Angio-Seal血管閉合器發生并發癥的危險因素，通過建立并發癥發生的風險預測模型，更好地指導個體化臨床護理。

1 對象與方法

1.1對象 納入2017年3月至2019年12月因腦血管狹窄在我院住院行經股動脈腦血管造影和介入治療患者611例；其中術后臥床4～6 h患者268例，術后臥床10～12 h患者343例。患者術后均采用Angio-Seal血管閉合器閉合穿刺口。發生穿刺相關并發癥[8-9]33例，并發癥發生率為5.4%。

1.2方法

1.2.1股動脈穿刺、閉合及護理 ①穿刺方法。在皮膚皺褶附近觸摸股動脈搏動最強處，采取45°角進針，以股骨頭中點至下緣之間為目標點進行穿刺。穿刺成功后采用標準Seldinger穿刺法置入鞘管。②股動脈閉合。Angio-Seal是利用原膠海綿和錨板對血管穿刺口進行封堵的血管閉合裝置。使用時沿鞘管插入導絲，拔出鞘管后沿導絲送入定位鞘至噴血，前送1 cm后拔出鞘芯，送入內芯直至輸送鞘完全插入。回撤內芯釋放可吸收錨板。拔出內芯和定位鞘，送定位管使原膠海綿成型和錨板粘連，保持定位管拉力10 s。觀察穿刺點無出血后包扎。③護理方法。術前由責任護士給予患者健康教育、心理護理等措施。術后臥床期間，定時巡視穿刺處情況，指導患者進行下肢制動，并協助進食、翻身、排便等生活護理。記錄由手術結束到下地活動時間。

1.2.2資料收集方法 采集患者性別、年齡、BMI、高血壓史、糖尿病史、外周動脈疾病史、吸煙史、卒中史等臨床資料。采集患者血紅蛋白、血小板、置入鞘管型號、術中活化凝血時間(ACT)、術后制動時間、是否使用低分子肝素等資料。術后30 d內穿刺處直徑大于5 cm血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、腹膜后血腫者為發生穿刺相關并發癥[8-9]。

1.2.3統計學方法 采用SPSS25.0和R4.02軟件進行數據分析，行t檢驗、χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸分析建立預測模型，Nomogram列線圖對回歸模型進行可視化表達。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組一般資料比較 以是否發生穿刺相關并發癥分組進行一般資料比較,具體見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

2.2Logistic回歸分析 以并發癥為因變量(發生并發癥=1，未發生=0)，以表1單因素分析中差異有統計學意義的5項作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。賦值：BMI，<24.0=1, 24.0～27.9=2，≥28.0=3;鞘管尺寸原值輸入(型號為5 Fr、6 Fr、7 Fr、8 Fr )；ACT，≤130 s=1,131～260 s=2，≥261 s=3；低分子肝素，術后使用=1，未使用=0；制動時間，4～6 h=1，10～12 h=0。結果見表2。

表2 并發癥多因素Logistic回歸分析結果

2.3Nomogram分析 根據多因素Logistic回歸分析構建的二元邏輯回歸模型，應用R4.02軟件進行Nomogram可視化表達。通過計算各因素不同數值對應的分值計算出總分，范圍83～308分，對應的并發癥發生風險為0.001～0.800。具體見圖1。

圖1 Angio-Seal血管閉合器并發癥發生風險預測列線圖

2.4ROC曲線分析 以多因素Logistic回歸模型計算每例患者發生并發癥的預測風險概率。以是否發生并發癥為因變量，預測概率為自變量進行ROC曲線分析，結果顯示曲線下面積(AUC)為0.864，95%CI0.826～0.883，敏感性72.7%，特異性88.2%。見圖2。

圖2 Angio-Seal血管閉合器并發癥發生風險預測的ROC曲線

2.5模型驗證 采取內部重復抽樣(1 000次)的方法，對Nomogram進行驗證。可見并發癥發生率在0～0.4間模型準確度較滿意。而當并發癥發生率高于0.5時，模型預測值較實際發生概率相對低估。選取2020年1～6月于我院行經股動脈腦血管介入術后使用Angio-Seal血管閉合器閉合穿刺口的70例患者作為外部驗證數據集，其中實際發生并發癥3例。AUC為0.838，敏感性82.4%，特異性78.9%，校正曲線結果顯示模型在外部數據中對并發癥發生率大于4%時相對低估，但校準度與區分度尚可。

2.6決策曲線分析(Decision Curve Analysis，DCA) DCA顯示，使用二元邏輯回歸模型在出血風險0.02～0.81區間進行決策干預均可獲得臨床獲益。見圖3。

圖3 Angio-Seal血管閉合器并發癥發生風險的決策曲線

3 討論

3.1建立股動脈穿刺后使用Angio-Seal風險預測模型的意義 隨著復雜介入手術大量增加，Angio-Seal等血管閉合裝置使用也隨之增多。文獻報道股動脈穿刺后使用Angio-Seal并發癥發生率為5.6%～12.2%[10-11]。既往文獻研究僅局限于臥床時間、危險因素的統計分析[12-13]，鮮有預測模型的建立。構建預測模型之后使用列線圖的方法可以將模型預測概率可視化。結合DCA曲線方法進行決策，可以使醫護根據模型預測結果采取預防和護理措施，主動避免并發癥的發生，改善患者預后，提高患者的滿意度及認可度。

3.2股動脈穿刺后使用Angio-Seal并發癥相關危險因素

3.2.1BMI越大并發癥風險越高 本研究顯示BMI是并發癥的獨立危險因素。BMI≥28的患者并發癥發生風險為BMI<24患者的4.370倍。分析原因可能為，BMI越大的患者，在穿刺過程中定位越困難，操作者往往僅能在腹壁皺褶以上觸及動脈搏動，導致穿刺點更高，穿刺深度更深；術后壓迫時不容易壓到血管內口，而導致術后出血、假性動脈瘤的發生。而過厚的皮下脂肪、過深的穿刺深度，也使操作者不易完成有效按壓，并且患者容易在臥床過程中發生固定繃帶移位，從而影響壓迫效果。國外文獻報道BMI≥28.7、穿刺深度≥33 mm是導致股動脈穿刺并發癥的獨立危險因素[14]。因此護士在術前訪視患者時需關注其BMI。對BMI過高的患者，建議操作者在穿刺過程中使用X線或超聲引導法選擇理想穿刺點。術后臥床制動過程中使用楔形靠枕輔助患者側臥休息，減輕腰背不適，避免患者自己活動導致固定繃帶移位。

3.2.2鞘管尺寸增加，ACT延長和術后抗凝增加并發癥風險 本研究顯示鞘管尺寸增加1Fr，并發癥發生風險為2.087倍，與既往研究[4]報道結果一致。型號越小的鞘管，對動脈血管的損傷越小，術后壓迫血管就相對容易，術后穿刺點并發癥的發生率相對減少。本研究中發現ACT≥261 s發生并發癥風險是ACT≤131 s的約14倍。術后使用低分子肝素患者并發癥發生風險是不需抗凝患者的約5倍。過長的ACT會增加患者出血風險，延長穿刺口血痂形成時間。介入術中使用肝素來避免導管相關血栓是必須的，但研究報道使用血管閉合器的患者接受低分子肝素抗凝會增加出血風險[15]，與本研究結果一致。因此，對于術中ACT時間較長，術后需要繼續抗凝治療的患者，護士必須做好患者及家屬的宣教工作，加強術后巡視和護理，嚴密觀察穿刺處出血情況。

3.2.3制動時間延長可降低并發癥風險 制動時間是并發癥的獨立危險因素。本研究顯示，制動時間4～6 h發生并發癥風險是制動10～12 h的8.753倍。盡管國外有Meta分析指出臥床6 h后下地活動不增加局部出血風險[16]，但是分析中的臨床試驗時間跨度較大，采用的鞘管尺寸、血管閉合方法、制動方式以及凝血功能監測標準等并不統一[17-18]。而國內研究大多認為臥床12 h是安全的[19-20]。因此，醫護人員應根據患者的臨床特點，評估出血危險因素，制定合理的術后臥床時間。在減少并發癥的同時，減輕長時間臥床制動帶來的痛苦。

3.3通過列線圖和決策曲線指導臨床決策 本研究通過分析611例使用Angio-Seal血管閉合裝置患者的臨床資料，校正多因素影響后得到BMI、低分子肝素、鞘管尺寸、ACT、制動時間是并發癥發生的獨立危險因素。以此構建列線圖。ROC曲線顯示列線圖的預測能力較好(AUC=0.864，敏感性72.7%，特異性88.2%)。內部及外部驗證模型準確度和區分度較好。DCA提示，對于Nomogram預測出血風險為0.02～0.81的患者進行臨床干預均可產生獲益，對臨床工作具有一定指導意義。對于高BMI患者，在穿刺時應盡量使用滿足手術需求的較小尺寸鞘管，并結合影像學引導，選擇合適的穿刺點。同時提醒術者控制術中肝素用量，避免ACT時間過長。術后對于BMI、鞘管尺寸、ACT評分較高的患者，護士應積極與術者溝通，患者是否必須使用低分子肝素抗凝，合理延長患者的臥床時間。而對于低風險患者可減少平臥時間，讓患者在4～6 h后開始下床活動[21]，但應嚴密觀察，防止發生相關并發癥。

綜上所述，本研究嘗試對股動脈穿刺后使用Angio-Seal血管閉合器發生并發癥風險進行預測，并構建列線圖，客觀有效地證實了5項獨立危險因素，并提出具有較好的預測效能和出血風險干預區間，作為臨床護理的參照與依據。本研究的局限性在于樣本中陽性率較低，而影響因素較多，可能存在一定的不確定性，有待多中心大樣本的進一步研究驗證。