病案樣本庫在小兒傳染病帶教中的應用探討

成芳芳，李嫣，盧春玉，陳慶會，孔小行，周玉林

蘇州大學附屬兒童醫院感染性疾病科，江蘇 蘇州 215000

傳染病歷來是公共衛生的巨大挑戰，近年來，世界范圍內傳染病的流行層出不窮，給醫療系統帶來了極大的沖擊，重視傳染病教學，拓寬醫學生的傳染病視角顯得尤為重要[1]。但不可否認的是，目前小兒傳染病的教學工作遭遇了瓶頸，如流行性出血熱等經典傳染病發病率的降低[2]；手足口病、水痘等傳染病季節性明顯，帶教工作影響較大；另外，由于疾病本身具有傳染性，限制了學生的近距離的觀摩學習[3-4]。因此，小兒傳染病教學，尤其是帶教工作亟須創新改革，開拓新的教學方法及手段，提高教學效果。

20 世紀80 年代初，美國等國家開始建立具有完備生物信息的網絡化樣本庫，一種將患者的基本信息、治療信息、隨訪信息等聯系在一起的信息平臺，可為臨床疾病的診治、疾病的流行特征分析等臨床研究以及醫學教學提供有效的支持[5-6]。

該研究于2018 年2 月—2019 年6 月以蘇州大學臨床兒科醫學院兒科系本科生為教學對象，在小兒傳染病見習帶教工作中，通過多媒體技術引入病案樣本庫教學，和傳統教學方法相結合后，設為研究組（45 名），和傳統教學方法帶教的對照組（48 名）對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究以蘇州大學臨床兒科醫學院兒科系五年制本科生為教學對象，兩組教學對象均為對應年度本科4年級學生，學生們理論課書本及課程編排、授課教師相同，見習帶教的2 名帶教老師相同，結合教學方法不同分成研究組及對照組。 對照組為2018 年度兒科系五年制本科生48 名； 研究組為2019 年度兒科系五年制本科生45名。

1.2 方法

對照組：常規教學方法，理論課堂詳細講解疾病難點及重點內容，課后布置作業，見習課時檢查作業完成情況，回顧理論課重點內容，予以集中答疑，然后在病房有相關患者時觀摩患者，有條件時在帶教老師指導下行分組輪流問診及體格檢查，書寫住院病歷，其他予觀看教學錄像或安排病歷討論。

研究組：課堂教學如常，病房有相關患者時觀摩患者，行問診或查體，同對照組要求。在病房無相關疾病的可帶教病歷或病歷受限時，提前將該科室既往病例、及有合作關系的其他醫院的實際病例資料準備好，分為典型病歷及非典型病歷、或有并發癥病歷向同學講授，可講述診治遇到的個體化問題，并可結合患者預后等信息。部分需圖像資料較多章節如出疹性疾病準備大量實際患者圖片用于教學，可設置通關小程序等簡單考核。 通過對系列病案及圖片的學習， 讓學生對疾病的臨床表現、診斷與鑒別、治療及預后有一個系統全面的認識。

1.3 觀察指標

通過匿名問卷形式開展調查，制訂帶教老師對學生課堂參與活躍程度的評價和學生對帶教效果的評價兩張問卷。 帶教老師填寫學生課堂參與活躍程度問卷，分為非常積極、積極、一般、不積極，分別計3、2、1、0 分（活躍程度越高，分值越高）。學生填寫對帶教課程的教學效果的評價問卷：包括教學滿意度（5、4、3、2、1 分，滿意度越高，分值越高）、知識掌握度（5、4、3、2、1 分，掌握度越高，分值越高）、課堂收獲度（5、4、3、2、1 分，收獲越多，分值越高）3 方面評價。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，計數資料以頻數表示，行χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（±s）表示，行t 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

研究組45 名，其中男17 名，女28 名；平均年齡（23.06±1.23）歲。 對照組48 名，其中男20 名，女28名；平均年齡（23.24±1.08）歲。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 問卷調查結果顯示，帶教老師對研究組學生課堂參與活躍程度的評價顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組學生對教學效果的評價中教學滿意度、知識掌握度及課堂收獲度的得分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組帶教教學效果對比[（±s），分]

表1 兩組帶教教學效果對比[（±s），分]

組別研究組（n=45）對照組（n=48）t 值P 值學生活躍度評價2.31±0.69 2.02±0.63 2.119 0.037教學滿意度評價3.67±0.82 3.22±0.54 3.144 0.002知識掌握度評價 課堂收獲度評價4.33±0.63 3.93±0.65 3.010 0.003 3.60±0.61 3.25±0.54 2.934 0.004

3 討論

隨著科學技術的不斷發展，疫苗在中國各地區的普及，以及人們衛生意識的提高，生活方式、飲食習慣等的改變，我國傳染病的疾病譜發生了極大的變化，這給小兒傳染病教學工作面臨很大的挑戰。 一方面，傷寒、麻疹、流行性腦膜炎等傳統傳染病逐年減少，有豐富經驗的老教師逐漸退休，年輕老師疾病接觸少，經驗不足，照本宣科。另一方面，一些傳染病如布魯氏菌病、森林腦炎等具有明顯的地域性，發病率低的地區缺少教學病歷，學生缺乏感性認識，另一些傳染病具有季節性，比如手足口病、水痘，如在非流行季節，同樣缺少帶教病歷。此外，傳染病帶教還受到疾病傳染性的制約，尤其一些烈性傳染病如禽流感等，不太可能讓學生有近距離的接觸，學生內心也有可能些許抗拒[7]。因此，小兒傳染病教學尤其是帶教工作，需要探索及引入新的教學方式以提高教學質量，增強教學效果，擴大知識傳授量，解決實際問題，培養合格的兒科醫生。

多媒體技術對于醫療發展各個方面的促進作用毋庸置疑[8]，如何讓具有地域性、季節性的小兒傳染病疾病數據，更好地為臨床教學服務，解決目前的教學困境，加強人才培養是醫學教育的重要命題。隨著科學技術的發展，醫學事業向精準醫學邁進，生物樣本庫應運而生，生物樣本庫是指對健康與疾病生物體的細胞組織等樣本進行標準化收集和貯存以及相關的臨床、病理、治療、隨訪等資料進行標準化的質量控制、管理與應用的系統。生物樣本庫在我國已有十余年的發展歷程，其收集大量的生物樣本和臨床數據，對生物醫學的研究及醫學的進步具有巨大意義，使樣本資源得到最大限度地應用，為人類社會的健康服務[9]。 依靠生物樣本庫中的病例極其豐富的關聯信息，使醫學研究性教學趣味性和實用性并重，臨床和研究相輔相成，教研相長，能夠應對新時代醫療環境的變化和社會發展對醫生的多元化要求。

其中，病案樣本庫是通過科學的方法全面收集臨床資料、整理醫學數據，為樣本使用者提供了最方便快捷的臨床數據支持，通過資源整合及利用后，將其應用于臨床教學，是教學方法的重要突破，在醫學教學課程中已顯示出了明顯的優勢。 秦歡等[10]建立感染性疾病病原樣本庫，將學生的基礎理論知識和臨床實踐有效結合，尤其是病原微生物形態判定方法的有效學習及識別，為學生進入臨床奠定了堅實的基礎。 朱復希[11]將樣本庫建設應用于生殖醫學教學實踐，為理論教學和實踐教學提供了大量的教學素材，加深了學生對生殖系統疾病的認識，彌補了灌輸式教學的不足，鍛煉了學生獨立思考的能力，極大地提高了教學質量。 張軍[12]在婦產科臨床教學中，引入了病案樣本庫，通過復印、掃描、錄像及影音制作等手段，學生對婦產科臨床知識掌握更好,提高婦產科臨床教學質量。 真實病歷相比書本知識更為鮮活，更能激發同學們的興趣，主動學習效率，并且印象深刻，記憶清晰。 此外，樣本資源庫，對學生的科研，也有巨大的幫助，羅蕓等[13]圍繞附屬醫院重大疾病的預防、診斷、預后，建立了一個臨床數據與樣本資源庫，促進了臨床科學研究的高質量、可持續發展。 而對臨床溝通及社會問題潛移默化地滲入，提高了醫學生的人文素養，有利于將來醫學生向醫生的角色轉變。如學生只注重學習書本知識，忽略醫學的社會特征，缺乏人文素養，走向工作崗位后有可能程序化治療患者，較為冷漠而忽略患者的感受，不利于醫患和諧[14-15]。 而一些有價值的病歷，也會教會學生如何有效地保護自己。

在該研究中，實施單位作為省重點學科，首先聯合省內多家有小兒發熱門診及感染性疾病病房的醫院，以當地的優勢病種為切入點，并取得北京和上海的兩家附屬兒童醫院的支持，提供了部分寶貴病歷。 然后教研室的骨干教師集中多次討論，按照病案樣本庫的納入和排除標準，精心挑選病例，編寫病歷資料，涵蓋教學病種的典型病歷、非典型病歷、并發癥病歷、誤診病歷。 要求病例資料齊全，包括流行病學特征、一般資料、臨床表現、實驗室及器械檢查、治療方案、療程及疾病預后等。在信息處的幫助下，通過多媒體技術將病案樣本庫引入小兒傳染病帶教工作，在教研室內部多次試講，并且準備了一些簡易的學習和考核小程序。2019 年上半年應用于當年度的小兒傳染病帶教工作中，同學們反應熱烈，對真實病歷的興趣較為濃郁，病歷主動性大大提高。 問卷調查結果顯示，帶教老師對研究組學生課堂參與活躍程度的評價顯著高于對照組（P<0.05）；研究組學生對教學效果的評價中教學滿意度、知識掌握度及課堂收獲度的得分均顯著高于對照組（P<0.05）。 因此，該研究收到了預期的教學效果，發揮了病案教學內容全面、重點突出、實戰性強的優勢，明顯充實了教學內容，培養了學生良好的思維模式，增強了教師的教學信心，并克服了目前小兒傳染病教學中的一些短板。

在病案樣本庫建設中，一些準備工作非常重要。 列舉如下：①前期倫理規范的審批，在項目啟動前，申請并通過了兒科醫學院的倫理審查，并在詳盡說明用途后，取得所有入庫患者的知情同意。 ②數字化建設，在醫院信息部門的幫助下，搭建了簡易的信息導入平臺及授課系統，教研室內部多次試運行后逐漸完善，并且準備了一些多樣化的學習和考核小程序， 增加趣味性和實用性。③資源共享，前期合作醫院的選擇及洽談也很重要，多方合作有利于樣本庫的快速建設，多方共享也更大地發揮了病歷的價值。④信息維護，病歷設嚴格入庫標準，由教研室副教授們把關統一要求，有固定的編寫格式，由年輕教師們完成，并設專人小組長期維護。 ⑤人文教育，郭斌等[16]在某醫科大學的581 名醫學生中進行了問卷調查,87.3%的醫學生不能明確人文教育等相關概念,22.5%對醫學人文教育的作用認識不到位。 而豐富的人文素養是培養合格醫學生的必然要求，因此結合新的醫學模式，培養醫學生的人文素養，對構建和諧醫患關系至關重要。另外，該研究在教學過程中也發現了一些問題：①臨床病歷的篩選，工作量超出預期，臨床病歷雖多，但是各條臨床癥狀、實驗室檢查都符合課本及指南的病例少之又少，需要花費大量精力來篩選。 ②有些病歷雖然不完全符合標準，但有較大的現實意義，尤其是誤診病歷，能使學生收益良多，需提交教研室甚至醫學院的審核。③病歷需要不斷更新，同一病歷如反復使用，學生們會失去興趣；且醫學發展迅速，知識不斷更新，指南不斷完善，老病例未必符合新要求。 這些問題均需要發揮主觀能動性，認識到問題的嚴峻性和必要性，充分備課，并規范各項制度，開展競賽及激勵制度，不停地進行探索和維護。

醫學是一門實踐性很強的科學，醫生救死扶傷、減輕患者痛苦，承擔著無比重要的責任，然而面對日益發展進步的社會前景，培養未來合格醫生的醫學教學過程中暴露了一系列問題，特別是臨床實踐教學[17]。 近年來，新發傳染病對醫療系統的不斷沖擊表明，培養具有傳染病視角的、能應對傳染病挑戰的醫生至關重要[18]。 小兒傳染病學為兒科醫生培養的經典必修課，課程設置需與時俱進，而將病案樣本庫應用于小兒傳染病帶教具有重大的現實意義，通過各種案例的教學在培養學生的傳染病臨床思維，以及提高分析解決問題的能力中發揮了重要作用，有力改善了傳統教育的不足，教學內容豐富多彩，貼近臨床，符合多元化要求[19]。 當然，樣本庫也不能完全代替傳統帶教，病史收集、體格檢查、消毒隔離等地鍛煉仍需要傳統帶教來強化。

綜上所述，在今后的工作中，需要力爭納入更多、更好的病歷，優化模板化管理，進一步完善隨訪及預后等數據，將樣本庫建設和傳統帶教相結合，為教學工作提供更為有力的武器，夯實教學基礎，提高教學質量，培養人民需要、社會滿意的兒科醫學人才。