CBL、PBL 聯合教學模式在重癥醫學科臨床帶教中的應用

桂巍

京山市人民醫院重癥醫學科，湖北 京山 431800

重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）是重癥醫學科重要臨床基底，其中有著來自不同學科，存在不同病因和病理生理基礎的患者，且各個患者具有針對性的理論體系和診療流程，這使得重癥醫學科教學過程中涉及多學科知識，教學內容不單要對疾病病例生理過程倍加關注，同時還需確保機體細胞代謝及器官系統功能處于穩定狀態[1]。 ICU 是一個針對各科重癥患者的綜合性搶救平臺，需要臨床規培醫師具有較強的專業性和綜合性，就現目前而言，重癥醫學科內資歷尚淺的臨床規培醫師由于缺乏充足的實踐經驗，為了提升這部分臨床規培醫師的專業能力，就需對其實施帶教培訓。以往，臨床帶教中常用的基于授課的學習法（LBL）因課程內容抽象、枯燥，顯然無法適應重癥醫學科的發展[2]。 基于案例的學習（CBL）和基于問題的學習（PBL）是當前臨床帶教過程中常用的兩種教學模式，這兩種模式利于培養臨床醫學科醫生終身自學能力，促進其積極探索臨床工作中遇到的各類問題，從而起到良好的教學效果[3]。CBL 帶教學模式主要是以科室內病例為先導，學生作為主體進行討論教學，PBL 則是積極鼓勵學生自主學習，提倡基于問題實施啟發式教學。 與以往傳統的LBL 對比，這兩種教學模式更強調發揮學生主觀能動性。而如何應用這些臨床教學模式，促進培養臨床規培醫師綜合性能能力，是重癥醫學科教學的重點[4]。該次研究旨在探討在重癥醫學科臨床帶教中應用基于案例的學習（CBL）、基于問題的學習（PBL）聯合教學模式的價值。 現分析2018年7 月—2019 年7 月和2019 年9 月—2020 年9 月兩個階段該院30 名住院醫師實施傳統教學模式和CBL、PBL 聯合教學模式的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年7 月—2019 年7 月和2019 年9 月—2020 年9 月兩個階段該院重癥醫學科實施規范化培訓的30 名住院醫師作為研究對象，前一階段實施傳統教學模式（對照組），后一階段實施實施CBL、PCL 聯合教學模式（觀察組）。30 名住院醫師：男16 名，女14 名；年齡25～29 歲，平均年齡（27.23±1.21）歲。該次研究中授課教師均為重癥醫學科資歷較深講師，共實施2 個月的培訓教學。

1.2 方法

對照組（傳統教學模式）：帶教老師做主導，講師在授課前需要制作多媒體課件和教案，并提前將授課提綱發放給各個規培醫師，并囑咐各個規培醫師提前做好相應的預習準備，授課需要在多媒體及室內進行，主要以投影展示多媒體課件知識進行講解。講解內容為重癥醫學科危重疾病相關知識，并針對重癥肺炎、慢性組阻塞性肺疾病急性加重、心臟驟停、分布性休克等4 種病種進行詳細講解，授課2 次/周，授課時間為60 min/次。 另外， 兩組規培醫師還需進行預定患者臨床教學查房工作，并根據典型病例實施相應的講解[5]。

觀察組（CBL、PBL 聯合教學模式）：在教學模式實施前需由帶教老師和教學組長依據重癥醫學科的規培計劃納入存在教學意義的代表性案例，例如重癥肺炎、慢性組阻塞性肺疾病急性加重、心臟驟停、分布性休克等4 種病種，收集典型臨床病例的一般資料、具體病史、病程進展、實驗室檢查、影像學資料、具體治療方案、病情預后狀況以及出院隨訪觀察等，部分病例可在征求患者及其家屬的同意后獲取與病情相關的音頻、視頻以及照片等詳細資料。 CBL、PBL 聯合教學模式也就是基于案例學習結合問題學習的教學模式，在授課前規培醫師需要提前預習學習內容，查詢資料的問題，其中主要包括各種典型病例流行病學史、發病誘因、發病機制、臨床診斷、治療原則、經治療后可能發生的并發癥以及預后等多個方面，依據不同疾病設計對應的問題，在設計問題過程中需要基于教學大綱要求。 具體流程為：①分析案例并提出問題：首次授課前，帶教老師需要提供病例，規培醫師根據病例充分討論后提出初步治療方案，并提出應用已掌握的知識不能夠有效解決的問題；②充分查閱資料并收集證據：根據提出問題，通過查閱數據庫和相關書籍，全面總結歸納，并收集解決問題的證據；③解決問題學會舉一反三：第二次授課時組織大家積極溝通交流，并以規培醫師為主導，將問題作為中心進行集體討論，在討論過程中可以分享在查閱資料和相關書籍時所學到的新知識，充分討論后總結和分析，并依據病例提出最佳解決方案[6]。

1.3 觀察指標

帶教結束后對兩組進行重癥醫學客觀題和病例分析題測試，該次測試的客觀題和病例分析題分為填空題和選擇題，兩項測試題總分值均為100 分，分值越高提示規培醫師對ICU 危重癥相關基礎知識的掌握程度越高；同時采用該院自制問卷調查表對兩組進行教學模式評價調查，教學模式主要針對規培醫師個人進行評估，主要評估提高自學能力、激發學習興趣、提高臨床思維能力、提高知識理解能力、拓展知識范圍等方面；統計兩組對該次教學模式的滿意度，總分值為100 分，＞80 分為非常滿意，60～80 分為滿意，＜60 分為不滿意， 滿意度=（非常滿意人數+滿意人數）/總人數×100.00%。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用（±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間差異比較進行χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院醫師測試評分比較

觀察組客觀題和病例分析題測試評分較對照組更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組住院醫師測試評分比較[（±s），分]

表1 兩組住院醫師測試評分比較[（±s），分]

組別客觀題病例分析題觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值94.56±4.56 87.53±3.11 6.976＜0.001 95.31±4.26 86.92±3.42 8.412＜0.001

2.2 兩組住院醫師對教學模式評價調查評分比較

觀察組提高自學能力、激發學習興趣、提高臨床思維能力、提高知識理解能力、拓展知識范圍等方面評分均較對照組更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組住院醫師對教學模式評價調查評分比較[（±s），分]

表2 兩組住院醫師對教學模式評價調查評分比較[（±s），分]

組別提高自學能力激發學習興趣提高臨床思維能力提高知識理解能力 拓展知識范圍觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值18.34±1.34 14.55±0.98 12.504＜0.001 18.41±1.41 14.61±0.89 12.483＜0.001 19.01±1.01 15.21±1.04 14.357＜0.001 18.99±1.12 14.76±0.92 15.985＜0.001 19.65±0.99 14.56±1.05 19.319＜0.001

2.3 兩組住院醫師教學模式滿意度比較

觀察組滿意度較對照組更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住院醫師教學模式滿意度比較[n（%）]

3 討論

重癥醫學科是研究各種原因導致的疾病和這類疾病發生、發展規律以及具體診療方式的一門綜合性學科，（ICU）則為該學科提供了重要的臨床基地[7]。ICU 收治的患者大多都屬于病情復雜，病變通常會涉及多個臟器系統， 且常出現原發性疾病與繼發性疾病并發的情況，這意味著重癥醫學科臨床教學內容中涉及多門學科知識，ICU 醫師不僅需要具備敏銳的觀察分析能力，還需要在針對實際病例治療過程中擁有重點觀和全局觀，從而使患者治療成效達到理想標準[8]。 另外，隨著時代的發展，醫學技術在不斷更新和進步，這使得臨床出現了各種新的理論知識、診療技術以及先進設備設施等。 傳統教學是通過大課對知識面進行講解，通過小課復習所學知識點，并進行臨床見習常見病例，由講師作為主導講解臨床特殊病例[9-10]。 基于這種情況以往臨床上慣用的LBL教學模式不能滿足當下ICU 臨床要求，規培醫師不能夠發揮主觀能動性，進而不利于提高其自學能力，無法培養其創新意識，這類問題的發生會造成規培醫師臨床思維首先，解決問題的方式無法跟進臨床根本需求[11-12]。鑒于此，重癥醫學科臨床教學模式面臨全新的挑戰，亟需尋求全新的可提高臨床規培醫師綜合能力的醫學教育模式。

PBL 相對于CBL 對預先知識要求相對較低，CBL則需要規培醫師掌握充足的背景知識，基于實際案例實施教學，將臨床真實病例資料作為教學基礎，讓學生根據這些典型病例進行討論和獨立思考，充分發揮學生自主性，強化自身知識，并通過與教師協同合作讓讓教師積極參與到規培醫師學習過程[13]。 在PBL 教學模式實施期間，是基于問題進行教學，在學習過程中融入實際案例情景，讓規培醫師通過積極討論和自主合作協同解決問題，從而使規培醫師能夠進行開放式探究，促進團隊合作的發展，并提升其在討論過程中的批判性思維能力，使其能夠在教學期間鍛煉自學能力，并培養終身學習的意識[14]。另外，PBL 還嚴格遵循建構主義教育理論， 在教學過程中讓規培醫師學會對已學知識進行自主建構，從而促進理論水平和臨床綜合能力提升。就現目前臨床教學模式來看，PBL 教育理念與現代醫學教育的發展交匯相融，并成為了眾多學者所認可的促進自主學習能力的醫學教育模式之一，隨著時間的推移會逐步成為醫學教育改革發展的一種新趨勢[15]。 相關研究表明，CBL、PBL 聯合教學模式作為新的教育方式之一，對強化規培醫師基礎醫學知識，培養其思維能力具有絕佳成效，基于此還能激發其自主能動性，教學效果得以改善，是臨床教學中一種重要手段[16]。 將兩種方式結合不僅可以充分發揮PBL 在導向問題上所具備的引導性作用，還能促進CBL在臨床典型病例中對知識的提升作用得到最大化發揮，2010 年世界衛生組織（WHO）已全面提供這種模式，并報道在公共健康教育及培訓會上要求對于公共健康課程應將學生作為中心，將問題作為導向，并以證據作為基礎的探索式創新學習方式作為今后臨床醫學教育的方向[17]。

近些年來，CBL、PBL 聯合教學模式已在國外廣泛應用，雖然說存在一系列優點，但仍有部分學者持有懷疑態度。該研究在應用CBL、PBL 聯合教學模式時需要結合我國國情，將經改良后的CBL、PBL 聯合教學模式應用于重癥醫學科臨床帶教中[18]。 從該次研究結果可見，觀察組客觀題和病例分析題測試評分較對照組更高（P＜0.05），且從收回的問卷調查中可見，觀察組提高自學能力、激發學習興趣、提高臨床思維能力、提高知識理解能力、拓展知識范圍等方面評分均較對照組更高（P＜0.05），提示將CBL、PBL 聯合教學模式應用于重癥醫學科臨床帶教中可以促進重癥醫學科規培醫師在學習過程中查漏補缺，使自主學習能力提升的同時，進一步拓展其知識范圍，從而全面促進個人解決ICU 危重患者的臨床問題能力。另外，觀察組滿意度較對照組更高（P＜0.05），則表明對于規培醫師而言，CBL、PBL 聯合教學模式所產生的教學效果更被認可。

綜上所述，在重癥醫學科臨床帶教中應用CBL、PBL聯合教學模式的價值較高，不僅可以促進教學質量提升，還能提高ICU 臨床規培醫師的對教學模式的滿意度，進而促進ICU 臨床規培醫師綜合能力提升，充分調動其在工作中的主觀能動性，增加醫院醫療服務凝聚力。