激光治療在增生性瘢痕不同病理階段應用的研究進展

任盼 馬富鑫 喇雨萌 鄭加偉 余震

[摘要]增生性瘢痕是臨床上最常見的瘢痕，其發病率高、治療方法多、個體差異大、極易復發且無法完全去除，其臨床治療是整形美容外科的難點及熱點問題。近年來，激光治療技術憑借其操作安全便捷、療效確切的優點在瘢痕治療策略中扮演著愈發重要的角色。但目前激光種類繁多，不同激光的臨床適應證差距較大，如何在增生性瘢痕的不同病理階段合理選擇激光還需進一步探索研究。本文旨在對國內外激光治療增生性瘢痕不同階段的經驗及效果進行總結討論，以期在今后的臨床工作中給予一定程度的理論指導。

[關鍵詞]增生性瘢痕;激光;點陣激光;脈沖染料激光;治療;病理

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）01-0180-04

Research Progress of Laser Treatment in Different Pathological Stages

of Hypertrophic Scars

REN Pan1， MA Fu-xin1， LA Yu-meng2， ZHENG Jia-wei3， YU Zhen1

（1.Department of Burn and Plastic Surgery， Tangdu Hospital，Air Force Military Medical University，Xian 710038，Shaanxi，China;2. Department of Dermatology，Huashan Hospital，Shanghai 200040，China;3.Department of Cardidogy， the Second Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University， Xian 710004，Shaanxi，China）

Abstract： Hypertrophic scars are the most common clinical scars. High incidence， various treatment methods，large individual differences， easily relapsing and difficult to remove are their typical features. Their clinical treatment becomes a difficult but hot issue in plastic and cosmetic surgery. Recently， laser treatment technology has played an increasingly important role in scar treatment strategies due to its advantages of safe and convenient operation as well as precise curative effect.However，there are many types of lasers， and the clinical indications of them are quite different. How to properly select lasers towards different stages of hypertrophic scars is worth exploring and researching for ourselves. This article aims to summarize and discuss the experience and effects of laser treatment for hypertrophic scars in different stages at home and abroad， with a view to providing a certain degree of theoretical guidance in future clinical work.

Key words：hypertrophic scar; laser;dot matrix laser; pulsed dye laser; treatment; pathology

增生性瘢痕由各類意外事故及醫源性的創傷導致，表現為高出皮膚平面的病損，其質地較正常組織偏硬，常伴有炎性色素沉積、局部瘙癢、灼痛，患者多有外觀受損，甚至部分組織功能的受限以及不同程度的心理負擔[1]。增生性瘢痕的治療方法多樣，但以脈沖染料激光、剝脫性激光及非剝脫性激光等為代表的激光技術憑借微創療效確切、并發癥少等優點已成為眾多醫生和患者的優先選擇[2-3]。

激光因其選擇性光熱作用而對瘢痕組織產生光化學及光物理作用，不同病理階段的增生性瘢痕，其病理生理學區別顯著，激光作用的靶組織特點也不相同，因此，需要針對性地選擇不同類型激光治療。本文旨在對國內外針對不同病理階段的增生性瘢痕應用激光治療的經驗及效果進行總結和綜述，以探究如何針對增生性瘢痕的不同病理階段選擇合適的激光技術。

增生性瘢痕的產生是由于機體在組織損傷后出現的過度炎癥反應，其血管內皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、轉化生長因子-β（Transforming growth factor-β，TGF-β）、堿性成纖維細胞生長因子（Basic fibroblast growth factor，bFGF）等細胞因子呈“瀑布式”產生，并誘導成纖維細胞功能亢進、過度增殖，引發以膠原蛋白為主的細胞外基質過度沉積，最終導致增生性瘢痕的出現[4-5]。增生性瘢痕的形成過程可分為三個病理階段：傷后1～3d的炎癥階段;傷后4～21d肉芽組織形成的增殖階段;傷后3周～2年的重塑階段[4，6]，可以根據這三個階段的病理生理特點以及不同種類激光的特性進行分析討論，制定合適的激光治療策略（見圖1）。

1? 炎癥階段

炎癥階段是指在組織損傷后即刻開始并持續1～3d的急性炎性反應過程。此時，損傷部位微細血管破裂，紅細胞、血小板等成分外滲，血纖蛋白凝塊形成，建立了細胞遷移的臨時細胞外基質，同時，凝血反應、血小板脫顆粒與補體激活持續發生。一系列急性釋放的VEGF、TGF-β、bFGF等細胞因子與血小板、中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等共同作用激活組織的炎性與免疫反應[7-8]。

組織的過度修復以及細胞外基質紊亂都會誘導傷口處增生性瘢痕的形成[9-10]。傳統的瘢痕治療觀念需等待瘢痕成熟與穩定后再行干預，而哈佛大學Anderson等8位具有豐富科研和臨床經驗的整形外科和皮膚科醫師在JAMA Dermatology上發表了瘢痕激光治療共識特別提出，激光在健康皮膚和各種皮損上形成的顯微熱損傷一般不會形成瘢痕[11]。為了探究創傷后早期是否可以通過各類激光調控組織的炎性反應，學者們對多種激光進行了嘗試。Rohrer[12]在縫合完成后即刻應用Er：YAG激光對4cm以上的切口干預，半側傷口以10J/cm2的Er：YAG激光治療，另外半側作空白對照，治療組瘢痕較未治療組的外觀小幅度改善。Capon等[13]在縫合后立即對切口使用810nm二極管激光治療，同時比較高中低不同能量的二極管激光組及空白對照組瘢痕治療效果，使用二極管激光治療組的瘢痕外觀表現較對照組有所改善，且高劑量組效果更加顯著。有學者在10名經面部瘢痕切除修復術的患者當中，在縫合之前即用點陣CO2激光干預傷口，所有患者均獲得了明顯的瘢痕改善[14]。Cohen[15]在皮膚癌切除縫合即刻應用了點陣CO2激光干預傷口，同樣顯示了良好的安全性及有效性。

目前，雖有以上臨床經驗表明早期應用激光治療增生性瘢痕有效，但創傷后的急性炎癥階段即應用激光干預的研究案例尚少，各類型激光早期應用效果的區別也尚不明確，應用標準和規范尚待討論[16-17]。

2? 增殖階段

當炎癥階段結束時，活化的巨噬細胞，白細胞和成纖維細胞向受損傷部位遷移，不斷有新生的血管出現，肉芽組織也逐漸形成，標志著愈合過程進入到了增殖階段，這一過程約持續到傷后21d[18]。

在這一階段，瘢痕開始充血并呈現鮮紅或紫紅色，由于激光的選擇性光熱作用特性，該階段多選擇波長500～600nm的激光，例如波長585nm或595nm的脈沖染料激光（Pulsed dye laser，PDL），其次為強脈沖光（Intense pulsed light，IPL）和波長 532nm的KTP激光。由于這些激光的主要靶向基團是血紅蛋白，因而能夠顯著改善早期瘢痕的充血外觀，PDL是臨床應用治療紅色瘢痕最常用的激光，療效顯著[19]。577nm波長的PDL激光在血紅蛋白吸收峰值處，亦是最早應用的PDL，可應用于不同類型的血管性病變及表淺的紅色瘢痕[20]。但為了追求更深的能量穿透，目前臨床常用的多為585nm或595nm PDL，且大多取得明確的療效[15，19，21]。如譚軍等[22]用595nm可調脈寬脈沖染料激光治療85例外傷后早期紅色瘢痕（能量7～15J/cm2、脈寬1.5～3ms），采用自體對照，治療1～2次，治療后瘢痕評分顯著下降。馮微[23]采用595nm脈沖染料激光干預縫合后的創口，治療組瘢痕色澤及高度和硬度較空白對照組明顯改善。

部分患者在增殖期發紅并不明顯，但瘢痕已開始逐漸突出皮平面，能有效調節膠原纖維排列積極重塑細胞外基質的各類剝脫性點陣激光和非剝脫性點陣激光，亦顯示出明確的療效，其中又以點陣CO2激光應用最為廣泛且效果明確[21-24]。楊天赤等[16]采用點陣CO2激光 （成都國雄，間隔0.5s，50mJ，覆蓋率25%）拆線后即刻干預創口，201例患者中，治療組98例患者較對照組103例患者，瘢痕顏色、平整度、外形等均有明顯改善。寬光譜的IPL、532nm的KTP激光、1 064nm Nd：YAG激光等其他激光同樣有應用于增殖階段瘢痕治療的研究，但目前研究數量較少，且單獨應用效果相對并不突出[25-26]。

3? 重塑階段

瘢痕形成約3周后，進入重塑階段，成纖維細胞開始合成，同時膠原逐步沉積到細胞外基質中，傷口在連續合成和降解膠原的過程中從肉芽組織轉變為纖維性瘢痕組織，繼而重塑直至瘢痕成熟，這一階段又可被分為瘢痕增生期、減退期及成熟期[2]。

瘢痕形成3周至1～3個月內稱為增生期，該階段與創傷后的增殖階段類似，但瘢痕發紅及瘙癢癥狀更加明顯，瘢痕組織不斷增高突出皮平面。PDL選擇性的作用于此階段擴張血管，可以改善瘢痕的紅色外觀以及瘙癢癥狀，而點陣CO2激光穿透真皮的顯微熱損傷，可減輕膠原的沉積[27]。Ouyang等[28]將56例小于3個月的紅色瘢痕患者隨機分為兩組，PDL與點陣CO2激光結合組治療效果優于單獨的PDL治療組。

瘢痕形成3個月至1年或2年被稱為減退期，瘢痕內毛細血管逐漸退化閉合、膠原蛋白及纖維組織增多，瘢痕的高度及厚度逐漸降低、質地變軟。針對此期瘢痕的病理特點，激光治療靶目標由淺層血管向深層血管轉移，同時需干擾活躍的成纖維細胞增殖及膠原蛋白產生。除PDL以及點陣CO2激光為常用選擇外，有學者認為Nd：YAG波長1 064nm激光可作用于層次更深的血管，可能較PDL更適用于此期部分增生性瘢痕的治療[16]。Mohamady等[29]研究顯示1 064nmNd：YAG激光及PDL在20例病理性瘢痕的患者治療中，溫哥華瘢痕評分顯示1 064nm Nd：YAG激光改善為65.44%，PDL改善為55.14%，差異無統計學意義。

瘢痕形成后1年甚至2年或3年后被稱為成熟期，此期瘢痕內毛細血管基本完全閉合、膠原蛋白結節狀排列，瘢痕仍突出皮膚表面、質地堅硬，此階段除抑制成纖維細胞增殖及膠原蛋白過度堆積外，還要注意膠原蛋白的降解及殘余組織的修復，較常應用的激光為超脈沖CO2點陣激光和Er：YAG點陣激光[15]。點陣激光可以有效穿透至真皮下，同時矩陣狀熱微損傷可以刺激全層皮膚的損傷再修復程序，有效改善膠原的紊亂。

Qu等[30]的研究顯示，點陣CO2激光治療成熟增生性瘢痕后可顯著下調瘢痕組織內的Ⅰ/Ⅲ型膠原的mRNA水平，下調金屬蛋白酶-1 上升、TGF-β2、β3、bFGF水平同時大量表達miR-18a和miR-19a，治療瘢痕機制與其相關。Makboul等對[30]40例增生性患者使用點陣CO2激光治療，治療后的膠原排列較治療前規則有序，同時TGF-β1表達水平降低，表皮增厚，角質層變薄，此研究表明點陣CO2激光治療瘢痕同時可以修復全層皮膚。陳勇軍等[24]用超脈沖CO2點陣激光治療35例增生性瘢痕（能量20～60J/cm2、脈寬0.5～2.5ms），采用自體對照，治療3次（間隔2個月），治療前、治療后2個月、4個月及6個月進行VSS評分，差異有統計學意義。Jae等[32]通過對比點陣CO2激光與Er：YAG激光治療增生性瘢痕的療效發現，兩者均有明確治療效果，同時點陣CO2激光顯示出更強的穿透力和熱損傷后快速啟動膠原重塑的能力，更適合于治療重塑成熟的增生性瘢痕。

4? 小結

基于目前關于增生性瘢痕的激光治療文獻回顧，筆者認為增生性瘢痕治療有著瘢痕治療早期化以及多種激光聯合治療的趨勢。越來越多的學者在縫合即刻或早期即應用不同激光干預，也顯示出良好的效果，但是不同激光尤其是創傷較大的點陣激光在創傷早期的治療方案尚未有明確規范。此外，大量研究證實多種激光聯合治療效果往往優于單一激光，這與瘢痕內部往往同時存在血管性問題及膠原纖維沉積等問題有關，單一激光無法兼顧不同靶組織。瘢痕組織因其病理生理學特點不斷變化，其不同階段需關注的治療目標亦不相同，因此，根據不同激光的光熱選擇作用特點，必要時應使用多種激光，或聯合其他瘢痕治療技術從而達到更佳的治療效果。

[參考文獻]

[1]Lei Y，Li SF，Yu YL，et al.Clinical efficacy of utilizing Ultrapulse CO2 combined with fractional CO2 laser? for the treatment of hypertrophic scars in Asians-A prospective clinical evaluation[J].J Cosmet Dermatol，2017，16（2）：210-216.

[2]雷穎，吳溯帆，李文志，等.激光治療增生性瘢痕的新進展[J].中國激光醫學雜志，2018，27（3）：225-227.

[3]Xu Y，Deng Y.Ablative fractional CO2 laser for facial atrophic acne scars[J].Facial Plast Surg，2018，34（2）：205-219.

[4]Carney BC，Chen JH，Luker JN，et al.Pigmentation diathesis of hypertrophic scar：an examination of known signaling pathways to elucidate the molecular pathophysiology of injury-related dyschromia[J].J Burn Care Res，2019，40（1）：58-71.

[5]Zhu Z，Ding J，Shankowsky HA，et al.The molecular mechanism of hypertrophic scar[J].J Cell Commun Signal，2013，7（4）：239-252.

[6]劉偉源，許賢君，陳燕圖.增生性瘢痕的生物學基礎及藥物應用的研究進展[J]. 中國美容醫學，2018，27（8）：151-154.

[7]秦瑞峰，趙利，付文健，等.瘢痕疙瘩切除新方法聯合再生自愈療法的應用效果[J].中國美容醫學，2017，26（11）：42-44.

[8]李克躍，石承先，湯可立，等.地塞米松對兔膽道成纖維細胞P311/TGF-β1/α-SMA通路表達的影響[J].重慶醫科大學學報，2018，43（1）：26-31.

[9]何強，張培華.間充質干細胞來源外泌體在創面修復中的作用及其機制研究進展[J].中國美容醫學，2018，27（9）：143-148.

[10]Willows BM，Ilyas M，Sharma A.Laser in the management of burn scars[J].Burns，2017，43（7）：1379-1389.

[11]Anderson RR，Donelan MB，Hivnor C，et al.Laser treatment of traumatic scars with an emphasis on ablative fractional laser? resurfacing： consensus report[J].JAMA Dermatol，2014，150（2）：187-193.

[12]Rohrer TE，Ugent SJ.Evaluating the efficacy of using a short-pulsed erbium：YAG laser for intraoperative resurfacing of surgical wounds[J]. Lasers Surg Med，2002，30（2）：101-105.

[13]Capon AC，Gosse AR，Iarmarcovai GN，et al.Scar prevention by laser-assisted scar healing （LASH）： a pilot study using an 810-nm diode-laser system[J].Lasers Surg Med，2008，40（7）：443-445.

[14]Du F，Yu Y，Zhou Z，et al.Early treatment using fractional CO2 laser before skin suture during scar revision surgery in Asians[J].J Cosmet Laser Ther，2018，20（2）：102-105.

[15]Cohen JL，Geronemus R.Safety and efficacy evaluation of pulsed dye laser treatment，CO2 ablative fractional resurfacing，and combined treatment for surgical scar clearance[J].J Drugs Dermatol， 2016，15（11）：1315-1319.

[16]楊天赤，王震，李衛華.CO2點陣激光預防面部整形術后早期切口瘢痕增生的療效觀察[J].中國美容醫學，2019，28（4）：35-38.

[17]Mossaad A，Kotb A，Abdelrahaman M，et al.Post-surgical repair of cleft scar using fractional CO2 laser[J].Open Access Maced J Med Sci， 2018，6（7）：1231-1234.

[18]李克躍，石承先，湯可立，等.地塞米松對兔膽道成纖維細胞P311/TGF-β1/α-SMA通路表達的影響[J].重慶醫科大學學報，2018，43（1）：26-31.

[19]李潔，濮哲銘，章一新.PDL和長脈寬Nd：YAG在早期瘢痕治療中的療效對比[J].組織工程與重建外科雜志，2018，14（2）：73-75.

[20]Mohamed EM，Mohamed TK，Hassan AW.Successful treatment of facial vascular skin diseases with a 577nm proyellow laser[J].J Cosmet Dermatol，2019，18（6）：1675-1679.

[21]Safra T，Shehadeh W，Koren A，et al.Early intervention with pulse dye and CO2 ablative fractional lasers to improve cutaneous scarring post-lumpectomy： a randomized controlled trial on the impact of intervention on final cosmesis[J].Lasers Med Sci，2019，34（9）：1881-1887.

[22]歐陽華偉，譚軍，李高峰，等.595nm可調脈寬脈沖染料激光治療外傷早期瘢痕的臨床效果觀察[J].中國醫師雜志，2019，21（4）：503-506.

[23]馮微，馮嘯，張策，等.脈沖染料激光對皮膚縫合瘢痕的改善作用[J].中國激光醫學雜志，2018，27（2）：99.

[24]陳勇軍，嚴婷婷，蘇亮，等.超脈沖二氧化碳點陣激光早期干預性治療創傷性瘢痕的臨床觀察[J].中國美容醫學，2017，26（2）：8-11.

[25]張菁，仇榮星，魏春生.KTP激光對兔聲帶瘢痕細胞外基質的調節以及介導的炎癥反應[J].中國激光醫學雜志，2018，27（2）：72.

[26]丁架月，李華.強脈沖光聯合硅凝膠貼對增生性瘢痕早期干預的效果分析[J]. 中國激光醫學雜志，2019，28（5）：261-265.

[27]譚軍.激光治療增生性瘢痕的臨床實踐與思考[J]. 中國美容整形外科雜志， 2018，29（11）：641-643.

[28]Ouyang HW，Li GF，Lei Y，et al.Comparison of the effectiveness of pulsed dye laser vs pulsed dye laser combined? with ultrapulse fractional CO2 laser in the treatment of immature red hypertrophic scars[J].J Cosmet Dermatol，2018，17（1）：54-60.

[29]Al-Mohamady A，Ibrahim SM，Muhammad MM.Pulsed dye laser versus long-pulsed Nd：YAG laser in the treatment of hypertrophic scars and keloid： A comparative randomized split-scar trial[J].J Cosmet Laser Ther， 2016，18（4）：208-212.

[30]Qu L，Liu A，Zhou L，et al.Clinical and molecular effects on mature burn scars after treatment with a fractional CO2 laser[J].Lasers Surg Med，2012，44（7）：517-524.

[31]Makboul M，Makboul R，Abdelhafez AH，et al.Evaluation of the effect of fractional CO2 laser on histopathological picture and TGF-beta1 expression in hypertrophic scar[J].J Cosmet Dermatol，2014，13（3）：169-179.

[32]Choi JE，Oh GN，Kim JY，et al.Ablative fractional laser treatment for hypertrophic scars： comparison between Er：YAG and CO2 fractional lasers[J].J Dermatol Treat，2014，25（4）：299-303.

[收稿日期]2019-12-17

本文引用格式：任盼，馬富鑫，喇雨萌，等.激光治療在增生性瘢痕不同病理階段應用的研究進展[J].中國美容醫學，2021，30（1）：180-183.