兩種促排卵方案在超重多囊卵巢綜合征患者中助孕效果的比較

范琪，林海燕，藍潔，邱綺，焦雪丹，張清學

(中山大學孫逸仙紀念醫院生殖中心，廣州 510020)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種具有高度異質性的女性常見內分泌疾病，主要的病理生理表現為高雄激素血癥及胰島素抵抗，臨床表現包括月經稀發、不孕、多毛、痤瘡、肥胖、代謝綜合征等[1]，是育齡期女性不孕最常見的原因之一。如果PCOS患者合并不孕通過生活方式調整、促排卵治療、腹腔鏡下卵巢打孔術(LOD)等治療后仍未成功妊娠，則需要通過輔助生殖技術進行人工助孕。2010年一項針對中國PCOS患者的研究表明，在中國約有34.63%的PCOS患者體重指數(BMI)>23 kg/m2(亞洲標準)，且血清胰島素水平、甘油三酯和腰臀比均與BMI水平呈正相關[2]。盡管肥胖會加重內分泌和代謝紊亂，但BMI水平對人工助孕結局的影響仍未明確。

近年來，拮抗劑方案越來越多地應用于PCOS患者助孕過程中，原因在于拮抗劑方案可明確降低卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)風險，美國生殖醫學會(ASRM)和歐洲人類生殖及胚胎學會(ESHRE)發布的指南《Internationalevidence-basedguidelinefortheassessmentandmanagementofpolycysticovarysyndrome2018》中提出，PCOS患者采取拮抗劑方案促排卵可明顯降低OHSS發生率。據文獻報道，肥胖可損害卵巢對促性腺激素(Gonadotropin，Gn)的反應性，Gn用量更難把控，同時可損傷子宮內膜蛻膜化從而影響子宮內膜容受性[3]。由于PCOS患者的個體異質性大，消瘦型發生OHSS風險更高，而BMI水平過高患者是否存在拮抗劑方案受益，尚未有明確定論。因此，超重PCOS患者促排卵方案的選擇是值得我們進一步思考的問題。本研究通過回顧性分析比較拮抗劑方案和長方案在超重PCOS患者初次行IVF/ICSI的助孕效果，以尋求更適合超重PCOS患者的促排卵方案，為個體化治療提供更多依據。

材料與方法

一、研究對象

收集2013年1月1日至2017年11月30日于中山大學孫逸仙紀念醫院生殖中心初次用拮抗劑方案或長方案促排卵行IVF/ICSI助孕的PCOS患者的所有取卵周期。納入標準：年齡20～39歲且BMI≥24 kg/m2(中國標準，出自《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》)。排除標準：(1)合并子宮病變：子宮腺肌癥、子宮畸形；(2)合并卵巢病變：單側卵巢缺如、卵巢手術史(不包括腹腔鏡下卵巢打孔術)、卵巢腫瘤病史，卵巢子宮內膜異位囊腫；(3)明顯輸卵管積水(直徑>2 cm)；(4)合并內分泌疾病：甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能低下、甲狀腺腫瘤；(5)因無可利用胚胎無移植記錄者。

最終共納入356例患者，根據促排卵方案分為拮抗劑方案組(n=226)和長方案組(n=130)。

二、研究方法

1.促排卵方案：(1)拮抗劑方案：月經期的第2～4天經陰道B超了解雙側卵巢及子宮情況，根據患者的年齡和卵巢儲備功能確定Gn(果納芬，默克雪蘭諾，瑞士；或普麗康，默沙東，美國；或麗申寶，珠海麗珠)起始劑量(75～300 U/d)，每3～5 d通過陰道B超監測及外周血性激素水平監測調整藥物用量，當最大卵泡直徑≥12 mm時或刺激第5～6天開始添加促性腺激素釋放激素拮抗劑GnRH-ant(思則凱，默克雪蘭諾，瑞士；或歐加利，默沙東，美國)0.25 mg/d，直至扳機日。(2)長方案：前一周期黃體中期(排卵后5～7 d)大部分為月經的第20天左右經陰道B超或外周血孕酮測定確定已排卵后，注射0.93～1.87 mg的促性腺激素釋放激素激動劑GnRH-a(達菲林，益普生，法國或達必佳，輝凌，德國)降調節，14 d后達到降調節標準則開始使用Gn促排卵，每3～5 d通過陰道B超監測及外周血性激素水平監測調整藥物用量。

2.取卵、受精及胚胎移植：通過經陰道B超及外周血性激素水平密切監測卵泡的生長發育情況，適時調整Gn用量。當至少有1個卵泡直徑≥18 mm或者有3個卵泡直徑均≥17 mm時，當晚注射重組人絨毛膜促性腺激素rHCG(艾澤，默克雪蘭諾，瑞士)6 500 U 或注射用絨促性素4 000～10 000 U進行扳機，或拮抗劑方案選用GnRH-a 0.2 mg或聯合HCG進行扳機，34～36 h后行陰道B超引導下穿刺取卵術。根據男方精液情況選擇IVF或ICSI，若患者出現OHSS高風險、發熱等情況則取消新鮮周期移植進行全胚冷凍后行冷凍胚胎移植，若無以上特殊情況則進行新鮮胚胎移植，移植1枚或2枚評分最優胚胎。

3.妊娠判定：移植胚胎后2周檢測血HCG(>25 U/L為妊娠陽性)但經陰道B超未見孕囊則確定為生化妊娠；移植胚胎5周后行經陰道B超檢查，可見宮內妊娠囊則確定為臨床妊娠。

4.觀察指標：比較拮抗劑方案組和長方案組患者的基線資料；促排卵指標包括Gn用量和刺激天數、扳機日激素水平(E2、LH、P)及獲卵數、可利用胚胎率、優質胚胎率；臨床結局指標包括中重度OHSS發生率(中重度OHSS發生例數/促排卵總例數×100%)、因OHSS高風險取消新鮮周期率(因OHSS高風險取消新鮮周期例數/促排卵總例數×100%)、妊娠結局(胚胎種植率=著床胚胎數/移植胚胎數×100%、臨床妊娠率=獲得臨床妊娠例數/促排卵總例數×100%、早期流產率=早期流產例數/獲得臨床妊娠例數×100%、活產率=獲得活產例數/促排卵總例數×100%)和樂觀累積活產率、保守累積活產率。一次移植包括同一取卵周期的新鮮周期移植和取消新鮮周期的第1次冷凍移植周期。其中，樂觀累積活產率基于未返回后續冷凍周期患者的活產率與已返回治療患者的活產率相似的假設；保守累積活產率基于未返回接受后續冷凍周期的患者不會有活產情況的假設[4]。主要觀察指標：中重度OHSS發生率、優質胚胎率、一次移植妊娠結局。本研究患者的活產情況如下：

圖1 兩種方案活產情況

三、統計學方法

結 果

一、兩組患者的基本資料

兩種方案中患者的年齡、BMI、基礎T水平均無顯著性差異；與長方案組相比，拮抗劑方案組患者的基礎FSH水平顯著下降，而AFC顯著升高(P<0.05)(表1)。

表1 兩種方案患者的基本資料比較

二、兩組患者的促排卵情況

與長方案組相比，拮抗劑方案組的Gn用量和Gn刺激天數下降，扳機日LH和P水平升高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩種方案扳機日E2水平、內膜厚度、獲卵數及優質胚胎數差異均無統計學意義(P>0.05)，但長方案組的可利用胚胎率顯著高于拮抗劑方案組，而優質胚胎率卻顯著低于拮抗劑方案組(P<0.05)(表2)。

表2 促排卵情況的比較

三、兩種方案的臨床結局比較

在新鮮移植周期中，與長方案相比，拮抗劑方案的早期流產率較高，差異有統計學意義(P<0.05)；而在冷凍移植周期中，兩種方案的妊娠結局差異無統計學意義(P>0.05)，且對一次移植妊娠結局無影響；同時兩種方案的中重度OHSS發生率、因OHSS高風險取消新鮮周期率和樂觀累積活產率、保守累積活產率的差異也均無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 臨床結局的比較

討 論

肥胖已經成為全球性的健康問題之一，肥胖會進一步加重內分泌和代謝紊亂的情況，但對人工助孕結局的影響仍不明確。2018年美國發表的一篇囊括51 198個樣本的多中心回顧性分析顯示[5]，高BMI水平在人工助孕中作為一個獨立的負面影響因素，不僅增加了周期取消率，也降低了獲卵數、可利用胚胎數和持續妊娠率，尤其是對于中重度肥胖、排卵障礙和PCOS的患者。相反，另一篇納入721對夫婦的前瞻性隊列研究顯示，BMI水平并不會對IVF助孕的受精率、胚胎評分及妊娠率、活產率產生負面影響[6]。

關于BMI水平對不孕PCOS患者的影響，國內外研究普遍認為BMI過高可降低臨床妊娠率，對妊娠產生負面影響[7-9]。但也有研究得出相反的結論[10-11]。這些矛盾的結果恰好也說明高BMI水平PCOS患者應用不同助孕方案可能會對妊娠結局帶來不同的影響。

本研究選取超重PCOS人群進行比較分析，結果顯示，與長方案相比，拮抗劑方案組的AFC較高而Gn用量和刺激天數較低，差異有統計學意義(P<0.05)，表明選擇拮抗劑方案的該部分人群本身為OHSS較高風險人群，最初的患者選擇存在偏倚，符合目前的臨床現狀，但兩組患者基線資料基本可比，故該分析結果仍有可比性。

在本研究中，拮抗劑方案較長方案可獲得更高的優質胚胎率，但同時新鮮周期中拮抗劑方案的早期流產率也高于長方案，猜測可能與扳機日孕酮水平相關。有文獻指出，當扳機日孕酮水平作為連續變量或閾值變量時均不影響新鮮周期的早期流產率，盡管其可縮短胚胎種植窗時間，但當胚胎成功種植后其將不會對后續妊娠結局產生負面影響[12]。另一篇納入了2 850例卵巢高反應患者的回顧性研究將扳機日孕酮水平劃分為6個亞組，結果表明扳機日孕酮水平超過1.8 ng/ml(5.724 nmol/L)不會對卵母細胞質量和內膜容受性產生負面影響[13]。對于影響PCOS患者新鮮周期早期流產率的原因分析，目前尚未明確，還需要進一步擴大樣本量來探討影響該人群早期流產的危險因素。

關于長方案和拮抗劑方案孰優孰劣一直存在著爭議。2017年一篇發表于《HumanReproduction》雜志的隨機對照研究結果表明超重人群中拮抗劑方案和長方案的累積活產率相似，而肥胖人群中拮抗劑方案的累積活產率高于長方案[14]。而本研究結果顯示超重PCOS人群中兩種方案的樂觀累積活產率和保守累積活產率均相似，原因可能是本研究只針對PCOS人群，其內分泌環境有一定的復雜性和特殊性，未將患者的內分泌環境情況如胰島素抵抗等納入分析，另一方面可能是對BMI的劃分標準不一致以及人群結構存在一定的差異，今后可深入分析比較超重PCOS患者內分泌代謝指標和不同BMI水平分層對促排卵妊娠結局的影響。

隨著拮抗劑方案的逐漸推廣，普遍認為拮抗劑方案可以有效減少OHSS發生率[15]，尤其是對于PCOS患者來說，其安全性更高，同時有著更少的Gn用量，是更為經濟有效的一種方案。本研究中兩種方案的中重度OHSS發生率差異雖然無統計學意義，但存在明顯的臨床差異(0.88% vs.3.85%)，一方面有可能是因為樣本例數不足，尚未能得出相關結論；另一方面也可能是由于低BMI水平是OHSS的高危因素之一，而本研究僅針對高BMI水平患者，BMI水平可能會影響PCOS患者OHSS的發生機制，比如miRNA的潛在作用等[16]。PCOS有著復雜的內分泌環境，這些研究結果的不一致性反映出PCOS患者對不同促排卵方案的反應復雜性，尤其是超重帶來的更復雜的內分泌環境進一步加大了人工助孕的難度。本研究只針對女方體重指數進行分析，未充分考慮到患者本身內分泌環境的差異如雄激素水平[17-18]及男方BMI水平[4]等問題，且回顧性分析存在選擇偏倚，這是本研究的不足之處。

綜上所述，對于超重PCOS患者，與長方案相比，拮抗劑方案可獲得更多的優質胚胎，但兩種方案的臨床結局相當，后期還需擴大樣本量以及對體重指數進行分層分析，來進一步證實該結論。