82例IVF-ET前行腹腔鏡下宮頸環扎患者妊娠結局的回顧性分析

范麗娟，李小娟，師娟子，段海霞*

(西北婦女兒童醫院 1.生殖中心；2.生殖婦科，西安 710000)

孕期宮頸環扎術是臨床上常用的治療宮頸功能不全的方法，但因縫線位置達不到內口水平，對于宮頸較短或既往孕期環扎失敗的患者，術后仍存在較高的難免流產風險[4-5]。孕前子宮峽部環扎術存在以下優勢：①孕前子宮較小，不用考慮對胎兒的影響，便于手術操作(推開膀胱直腸、清晰暴露官頸根部等)，手術層面較孕期更易達到宮頸內口水平；②無引起流產、早產的可能；③感染、出血等風險較孕期手術低。本文通過回顧分析因不孕癥合并CI孕前行腹腔鏡下宮頸宮頸環扎術(laparoscopic cervical cerclage，LTCC)者妊娠結局和子代出生情況，以評價LTCC在IVF-ET中的有效性和安全性。

資料與方法

一、研究對象

收集2017年1月至2019年3月在西北婦女兒童醫院生殖中心因不孕癥合并CI行孕前LTCC術患者。CI診斷標準：(1)有明確的多次中期妊娠自然流產史；(2)流產時常無先兆癥狀，既往無子宮收縮痛而頸管消失，羊膜囊突出；(3)非孕期時，可將8號宮頸擴張器無阻力地置入宮頸內直至宮腔；(4)非孕期時子宮輸卵管造影證實子宮峽部漏斗區呈管狀擴大；(5)非孕期時超聲測量宮頸管寬徑>0.6 cm。具備上述診斷標準中第一條，并符合其他四條中任何一條即可確診[6]。排除標準：(1)存在導致復發性流產的其他原因(遺傳、內分泌、免疫、感染、解剖等)；(2)生殖系統感染；(3)合并有腹腔鏡手術禁忌癥(如凝血功能障礙或其他重要器官嚴重疾病)；(4)宮頸中、重度陳舊性裂傷、宮頸解剖異常或宮頸癌前病變或惡性病變；(5)曾行宮頸手術(冷刀切除、LEEP、宮頸錐切、經陰道宮頸環扎術或宮頸廣泛切除術等)或子宮手術史；(6)宮頸過短(宮頸陰道段長度<1 cm)；(7)盆腔重度粘連；(8)合并有可能會影響胚胎移植結局其它疾病(如子宮畸形、中度或重度宮腔粘連、中度或重度子宮內膜異位癥和子宮腺肌癥等)。

二、研究方法

1.手術方法：患者取膀胱截石位，采取氣管插管靜脈吸入復合麻醉，置入腹腔鏡，氣腹壓力設置為12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，探查盆腔環境，放置舉宮器，根據宮頸的直徑選擇舉宮杯型號，舉宮杯扣住宮頸，上推舉宮器舉起子宮；充分暴露子宮峽部，無需打開膀胱反折腹膜及下推膀胱，不需要分離宮旁血管，將環扎帶兩端彎針扳直，使用5 mm寬的聚丙烯宮頸環扎帶(Mersilene RS-22，強生，美國)，由左下腹側方5 mm穿刺戳卡置入腹腔，將子宮置于前屈位，于宮頸外2～3 mm處，骶韌帶上方1.5 cm水平(相當于舉宮杯上緣水平)由前向后穿刺，上推穿刺針至宮頸旁顯露針尖，拔針時牽拉帶出環扎帶。同法處理對側，調整位于子宮頸后壁的環扎帶，取出舉宮杯，于子宮峽部后方打6個外科結，修剪環扎帶，術后使用抗生素預防感染，術后5 d出院。手術步驟及效果如圖1所示。

A：扎左側宮頸；B：扎右側宮頸；C、D：術后效果圖

2.促排方案：采用本院常規控制性超促排卵(COH)方案治療，包括超長方案、長方案、短方案、拮抗劑方案和高孕激素狀態下促排方案(progestin primed ovarian stimulation，PPOS)[7]等，其中PPOS方案者因激素原因不行新鮮周期移植。凍融胚胎移植內膜準備方案包括自然周期和人工周期。

3.胚胎移植及黃體支持：胚胎移植數目為1～2枚(取決于患者基礎情況與自身意愿)。黃體支持方法包括兩種：(1)黃體酮針劑(浙江仙琚)肌肉注射60 mg/d+地屈孕酮(雅培，美國)口服10 mg，2次/日；(2)黃體酮陰道緩釋凝膠(默克，德國)90 mg/d+地屈孕酮口服10 mg，2次/日。正常妊娠者黃體支持治療至孕11周。

4.妊娠判斷及觀察指標：所有患者胚胎移植術后2周測血HCG(≥10 U/L為陽性)；移植術后4～5周行超聲檢測孕囊個數與位置；通過超聲檢查觀察到一個或多個孕囊而診斷為臨床妊娠[9]。主要觀察指標為活產率[9]；次要觀察指標包括HCG陽性率、臨床妊娠率、胚胎種植率、異位妊娠率、流產率、早產率、分娩孕周和圍產結局(包括新生兒體重、性別比例和出生缺陷)。其中活產率=活產周期數/新鮮移植周期數×100%；HCG陽性率=HCG陽性周期數/移植周期數×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%；胚胎種植率=種植胚胎數/移植胚胎數×100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%；流產率=流產周期數/臨床妊娠周期數×100%；早產率=早產周期數/臨床妊娠周期數×100%；出生缺陷率=出生缺陷嬰兒數/活產嬰兒數×100%。。

5.分組：由于囊胚與卵裂期胚胎移植妊娠結局不同[8]，因此本文根據移植胚胎種類不同將患者分為卵裂期胚胎移植組(n=20)和囊胚移植組(n=62)，分別比較兩組的妊娠結局及子代出生情況。

6.隨訪：隨訪至產后。本研究已通過西北婦女兒童醫院倫理委員會審批，倫理編號2019013。

通過本實驗研究，一方面，我們發現HPV16病毒與抑癌基因PRDM5的關系，進一步揭示宮頸癌發生發展機制；另一方面，可以使我們更好的對宮頸癌進行治療，尤其是從基因水平進行治療，改善治療效果。

三、統計學方法

結 果

一、患者基本資料

本研究共納入患者82例，所有研究對象前次均為自然受孕。在此次周期中20例患者移植卵裂期胚胎，62例患者移植囊胚。所有研究對象前次平均妊娠終止時間為20.68±3.44周，患者總體的年齡、BMI、基礎卵泡刺激素(bFSH)、基礎黃體生成素(bLH)、雙側卵巢內基礎竇狀卵泡數(AFC)、不孕因素、受精方式和新鮮周期占比等基礎資料見表1。卵裂期胚胎組和囊胚組患者間前次妊娠終止時間、年齡、BMI、bFSH、bLH、AFC、不孕因素、受精方式和新鮮周期占比等基礎資料等均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 研究對象基本資料

二、孕前LTCC術后卵裂期胚胎和囊胚移植患者的移植情況及妊娠結局

兩組患者的胚胎移植前子宮內膜厚度、移植胚胎數目、移植優質胚胎占比和雙胚胎移植占比的差異均無統計學意義(P>0.05)；囊胚組HCG陽性率、流產率顯著高于卵裂期胚胎組(P<0.05)，兩組間臨床妊娠率、雙胎妊娠率、胚胎種植率、異位妊娠率、早產率和雙胎活產占比差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組均未發生異位妊娠，卵裂期胚胎移植組和囊胚移植組胚胎移植后分娩孕周分別為37.70±1.42周和38.11±1.07周，差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 孕前腹腔鏡下宮頸環扎后IVF-ET妊娠結局(%)

卵裂期胚胎組有4例患者行雙胚胎移植，其中2例發生雙胎妊娠，2例患者均拒絕減胎，2例患者均早產分娩雙活胎，分娩孕周分別為35周和36周。在囊胚移植組中，12例患者要求行雙囊胚移植，其中8例發生雙胎妊娠，6例患者行早孕期減胎術。減胎術后1例患者孕36周早產活產1子，剩余5例行減胎術者均足月活產。囊胚組雙胎妊娠患者中2例拒絕減胎，均發生自然流產。

三、兩組患者IVF-ET子代出生情況

卵裂期胚胎組共12例新生兒出生，囊胚組共30例新生兒出生。兩組新生兒出生體重、男嬰出生比例和出生缺陷差異均無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 孕前腹腔鏡下兩組宮頸環扎后子代出生情況

討 論

CI是指無宮縮的情況下，由于宮頸先天解剖發育異?；蚝筇鞊p傷導致功能缺陷而不能維持妊娠至足月，臨床表現為妊娠中晚期無痛性宮頸擴張，伴羊膜囊膨出陰道，最終導致晚期流產或早產。近幾年宮頸機能不全的發生率逐年增加，大部分孕婦在孕16～28周出現流產。CI可分為先天性CI和獲得性CI。先天性CI主要包括先天性宮頸解剖和(或)結構異常；獲得性CI主要繼發于宮頸機械性損傷(醫療器械操作)、多次宮腔操作(反復人工流產)、分娩裂傷及宮頸錐切等[10]。目前尚無關于IVF-ET與CI發生的相關性研究，但IVF-ET發生早產風險顯著高于自然受孕女性，且IVF-ET婦女常伴有的子宮畸形(包括縱膈子宮[11]和雙角子宮[12])、多囊卵巢綜合征[13]及復發性流產等均為CI危險因素。IVF-ET后多(雙)胎妊娠率顯著高于自然妊娠，多(雙)胎妊娠常導致子宮過度膨脹牽拉宮頸，引起宮頸被動擴張、縮短，誘發宮縮，出現宮頸內口擴張[14-15]。因此，IVF-ET患者可能為CI高危人群。

宮頸環扎術是治療CI的有效方法。根據手術時機不同可分為孕前環扎和孕期環扎；根據手術路徑不同，可以分為經陰道環扎和經腹環扎。經陰道環扎術環扎帶位置在宮頸中上段，達不到宮頸內口水平，有一定的環扎失敗風險。孕期子宮增大、柔軟，解剖位置辨認困難，宮旁血運豐富，因此孕期經腹結扎手術風險較大。對于不孕癥合并CI患者，本中心手術治療方式以孕前LTCC為主。LTCC術具有以下優點：首先，手術創傷小，腹腔鏡下手術視野清晰，術中出血少、術后恢復快、并發癥少，術中無膀胱損傷和子宮動脈損傷；其次，LTCC特別適用于既往曾行經陰道環扎術失敗患者和有宮頸手術史患者；再次，LTCC術后不需要臥床休息，降低其發生靜脈血栓風險，對孕婦生活影響小。但LTCC仍有一些不足之處，如腹腔中放置環扎帶、分娩患者需行剖宮產術。

本研究主要觀察指標為活產率，孕前行LTCC后移植卵裂期胚胎和囊胚的活產率分別為50%和45.16%，與本中心40歲以下平均活產率相近[16]。所有研究對象前次妊娠終止時間為20.68±3.44周，LTCC術后卵裂期胚胎移植組和囊胚移植組妊娠終止時間分別為37.70±1.42周和38.11±1.07周。因此，我們認為孕前行LTCC可能會延長CI患者妊娠時間。

減少IVF-ET多胎妊娠是降低CI相關流產和早產的有效措施之一。中華醫學會生殖醫學分會2018年制定的《關于胚胎移植數目的中國專家共識》中建議宮頸機能不全或既往有雙胎妊娠、流產、早產等不良孕產史者行選擇性單胚胎移植[17]。但由于患者和醫療機構對高妊娠率的追求以及對多胎妊娠危害的認識程度和經濟狀況導致難以全面實行選擇性單胚胎移植。本研究中平均單胚胎移植率為80.49%，共10例患者發生雙胎妊娠(胚胎組2例，囊胚組8例)，雙胎妊娠率19.23%。其中6例早孕期行減胎，減胎術后5例足月活產、1例36周早產活產，多胎妊娠減胎術后足月產率為83.33%。4例患者因個人意愿拒絕減胎(胚胎組2例，囊胚組2例)，囊胚組2例拒絕減胎者均于孕28周前自然流產，胚胎組2例拒絕減胎者分別孕35周和36周早產活雙胎。因此對于多(雙)胎妊娠合并CI者，行減胎治療后可能獲得更佳的妊娠結局[18-20]。

本研究中囊胚移植組HCG陽性率高于卵裂期胚胎組，這與現有研究結果相符[8]。而囊胚組流產率顯著高于卵裂期胚胎組可能與本研究為回顧性研究有關，回顧性研究在研究對象上可能存在信息偏倚。

綜上所述，不孕癥合并CI者孕前行LTCC可改善妊娠結局，而孕前LTCC術后卵裂期胚胎移植和囊胚移植的活產率無顯著性差異。由于本研究采用回顧性非隨機分組方法，具有選擇性偏移，可能對研究結果有一定影響，因此研究結果尚需要大樣本隨機對照研究證實孕前LTCC對IVF-ET妊娠結局的影響。