抗苗勒管激素的生理及在臨床應用中的新進展

王含必，鄧成艷

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦科內分泌與生殖中心，北京 100730)

早在20世紀中期，就出現了關于抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)的報道[1]，但僅針對男性，未受到學界關注。1984年Vigier等[2]發現AMH由成熟卵巢的生長卵泡分泌，但仍未得到重視。直至2002年發現AMH與卵巢中卵泡數量相關，人們才開始關注并對其展開了大量的研究，逐漸揭開了AMH的“面紗”[3]。AMH的基本結構是同源二聚體糖蛋白，屬于轉化生長因子-β(TGF-β)家族。基因定位于19p13.3號染色體，由5個外顯子組成。

一、AMH的生理特點

1.AMH在胚胎發育中的作用：胚胎性分化前由Wolfan管和Mullerian管(苗勒氏管)組成。男性：早在第7孕周，睪丸支持細胞分泌AMH使苗勒氏管退化，Wolfan管在睪酮影響下發育成附睪、輸精管；此后，AMH水平保持穩態直至青春期，隨著性成熟后睪酮合成增加而快速下降。女性：在胚胎期因無AMH分泌，苗勒氏管得以發育成子宮、輸卵管和陰道上段；女性胚胎發育早期卵巢不分泌AMH；隨著卵巢小卵泡的發育開始分泌AMH，最早產生于孕36周，出生時較男性同齡者AMH水平低近35倍。

2.AMH的分泌特點：AMH水平在出生后逐漸升高，青春期AMH水平出現一小峰，在23～25歲達最高峰，此后水平平穩下降，直至絕經后無法測出[4]。休眠的原始卵泡不分泌AMH，其由晚期竇前卵泡及小竇卵泡中的顆粒細胞分泌，而后釋放到卵泡液及血管中，臨床可在外周血中檢測到。排卵前的卵泡幾乎不分泌。免疫組化提示正常女性竇前卵泡和2～8 mm的小竇卵泡是表達AMH最高的時期，60%的血清AMH來自于5～8 mm直徑的卵泡，使其成為卵泡生長最早期的標記物；一旦這些卵泡進入FSH依賴期(8～10 mm)就不再表達AMH[5]。

AMH水平相對于其他評估卵巢儲備的血清標記物有其優勢，因它是由小竇卵泡直接產生的，最接近原始卵泡池，所以能最直接地反映卵巢儲備情況。而FSH由垂體分泌可間接評估卵巢儲備；抑制素B和雌激素由經FSH刺激而生長的大卵泡分泌，距原始卵泡池更遠。研究顯示在所有血清激素檢測中，血清AMH水平與原始卵泡數量有最高的相關性[6]。AMH分泌穩定，不受促性腺激素(Gn)的影響，在月經周期中及周期間都相對穩定，是一無周期性標記物。

AMH有雙重作用，首先通過改變一些刺激因子抑制卵泡的起始募集，青春期后，AMH降低原始卵泡對FSH的敏感性，以減少它們進入循環中的機會以免消耗卵泡[7]；AMH也是一個主要的調節因子，維持募集卵泡對FSH敏感性的閾值，一旦卵泡達到8 mm以上，AMH的產生就快速下降[8]。

3.AMH水平的波動：(1)月經周期中波動：盡管有個別研究報道在隨機檢查中發現AMH水平在月經周期內存在差異，但大多數研究者均提供證據支持AMH可以在周期的任何時間檢測[9]。周期中AMH水平波動呈現年齡相關性：在年輕女性中AMH水平隨月經有小幅度的變化，在排卵后的黃體早期觀察到最低水平；而在相對年長的女性中，月經周期中AMH水平相對恒定。研究顯示22位<38歲女性中17例AMH水平變化>3.57 pmol/L(0.5 ng/ml)[10]。輕微的波動可解釋為由于優勢卵泡不產生AMH而導致在晚卵泡期輕度下降，但在臨床中，這一變化不足以嚴格要求在月經周期的某一特定時期進行AMH的檢測。(2)月經周期間波動：AMH在周期間的變異性小于FSH、抑制素B和竇卵泡數(AFC)。有學者在不同的4個周期檢測AMH值，結果發現有11%的周期間變異[11]，而同樣的檢測FSH、抑制素B及AFC的變化較大。因此即使是精確測量AMH值，也無需在不同的月經周期間反復測量[12]。(3)一天中的波動：一項研究觀察19位女性的AMH在一天中的變化，發現在早上4～6點AMH值最低，最大的平均差異為1.9 pmol/L(10.6%)[13]。AMH在白天相對穩定，波動程度不具備臨床意義。FSH水平在一天中的變化幅度也大于AMH，在FSH進行同樣的研究后發現即使在白天不同時間點也有較大幅度的水平波動[14]。

4.AMH水平的影響因素：隨著年齡增長、原始卵泡的消耗，血清FSH水平逐漸升高，AMH水平逐漸下降。除此外，AMH還受一些其他因素影響：(1)種族：不同種族女性(非裔-美國人、西班牙、白種人、中國女性)AMH與年齡相關的變化不同。隨著年齡增長，非籍-美國人女性AMH下降更快，在年輕女性中AMH水平更低[15]。(2)體重指數(BMI)：BMI越高AMH水平越低，是否是由于高血容量對AMH的稀釋作用所致，抑或確由于合成減少而導致尚未可知[15]。(3)吸煙：已知吸煙對卵巢功能有不良影響，長期吸煙者AMH水平低于從不吸煙者；在每天吸煙的情況下，AMH水平受每日吸煙數量的影響。但吸煙的影響有可能是一過性的，既往曾經吸煙者AMH水平與不吸煙的年齡相匹配的人群相同[16]。(4)藥物：一些研究提示復方口服避孕藥(COC)會導致AMH水平降低，但停止使用后可能會回升，因此在使用COC時檢測AMH不可靠[17-18]。

二、AMH水平檢測的臨床應用

1.AMH水平在預測妊娠中的作用：在女性中，AMH可以反映卵泡池的大小，因此可用于對不育人群的評估，然而其不能起到評估卵母細胞質量及預測妊娠結局的作用[19]。關于AMH在IVF中的應用有大量的臨床研究，僅2017年1月至2018年5月間就有91篇的相關報道。搜索時間延長5年得到273篇相關報道。目前就AMH與IVF結局的相關性主要包括以下幾點認知：(1)研究結果多數認為雖然有活胎出生的周期較未妊娠周期的AMH水平高，但AMH與IVF臨床妊娠率相關性依舊很弱，用于單胚胎移植的成功率的預測價值非常低，不過可將其用于患者咨詢[20-22]。(2)在IVF中AMH水平的準確評估可避免OHSS或減少由于無卵巢反應而導致的周期取消率。有一項包括85 062例患者的臨床回顧性研究認為AMH水平與IVF中Gn的使用量有很好的相關性，其敏感性及特異性可達到80%[23]。AMH水平越低助孕治療應該越積極，為了最大程度地獲得優質卵母細胞，Gn的使用劑量應該越大；另一方面，相對高的AMH水平提示卵巢過度刺激的風險越大。研究顯示以AMH水平為指導比FSH為指導的OHSS發生率低，其不僅安全性更高，而且低Gn用量及更少的住院治療使成本效益更高[24-25]。(3)整倍體胚胎率隨著AMH值的升高而增加，若AMH值接近0時，則整倍體胚胎率將低于30%；若AMH值>107.1 pmol/L(15 ng/ml)時，整倍體胚胎率約60%[26]。研究者認為年齡、AMH及成熟卵母細胞數量與整倍體胚胎率相關[26]。反之亦成立，AMH越低則非整倍體胚胎率越高[27]。

25～40歲女性，輔助生殖治療中推薦的AMH評價水平[28]：正常值：7.14～21.42 pmol/L(1.0～3.0 ng/ml)；低于正常值：4.998～6.43 pmol/L(0.7～0.9 ng/ml)；低水平：2.14～4.28 pmol/L(0.3～0.6 ng/ml)；極低水平：<2.14 pmol/L(<0.3 ng/ml)。

2.AMH水平用于預測絕經：很多研究嘗試使用AMH水平來預測絕經，至今仍存在爭議。在賓州卵巢衰退研究(The Penn Ovarian Aging study)[8]中發現，45～48歲女性若AMH值<1.43 pmol/L(0.2 ng/ml)時平均6年后絕經，35～39歲則為10年；AMH為10.71 pmol/L(1.5 ng/ml)時，45～48歲平均絕經年限6.23年，35～39歲為13年。CARDIA研究(冠狀動脈風險進展的長期隨訪研究)[29]發現，45～49歲女性，當AMH值<0.14 pmol/L(0.02 ng/ml)時，僅60%在5年內絕經；因此認為單純AMH水平預測絕經的方法精確性較差，臨床應用價值有限。

Finkelstein等[30]最新報道了一項美國女性全國健康調查(Study of Women’s Health Across the Nation，SWAN)，采用回顧性隊列研究，期望找到使用AMH及FSH水平預測絕經的方法。研究包括1 537例42～53歲處于絕經前及圍絕經早期的女性，研究設計包括多種族女性，除白人女性外還包括黑人、中國人、日本人等；在早卵泡期檢測FSH及AMH水平，一直觀測到絕經后。結果發現AMH水平下降早于FSH水平升高，是較FSH更敏感的早期標記物。AMH水平是未來3年后出現最后一次月經的較好預測因子，使用超敏酶聯免疫吸附試驗方法結合女性年齡，AMH水平下限值為0.01 pmol/L(0.001 85 ng/ml)。結果表明，年齡42～53歲女性中，AMH<0.07 pmol/L(0.01 ng/ml)者3年內絕經的陽性預測值為78%～97%，而AMH>0.71 pmol/L(0.1 ng/ml)者在3年內不會絕經。

3.AMH水平用作卵巢腫瘤的標記物：AMH由顆粒細胞分泌，對顆粒細胞來源的腫瘤是理想的腫瘤標記物，如顆粒細胞腫瘤患者76%～93%有AMH值升高，AMH水平均值1 356.6 pmol/L(190 ng/ml)[閾值14.28～8 025.36 pmol/L(2～1 124 ng/ml)]，且AMH值與腫瘤體積相關[31]。AMH值用于手術后的腫瘤隨訪，對早期判斷腫瘤復發具有理想的敏感性及特異性。

腫瘤手術后的放化療也可能對卵巢功能造成損傷，AMH值可用于評估醫源性卵巢功能下降。化療藥物中對卵巢具有高度毒性者有環磷酰胺、美爾法蘭和氯甲胺等，中度毒性者有卡鉑、順鉑和阿霉素，輕度毒性者有長春新堿、氨甲蝶呤、博來霉素或長春新堿等[16]。正常情況下卵巢功能下降的女性AMH水平降低，腫瘤患者可使用AMH值評估放化療引起的卵巢功能下降。有研究采用AMH值評估卵巢功能，發現年輕的乳腺癌患者較年長者化療后月經恢復的可能性更大，治療后過早絕經的風險更低[32]。一定劑量的放射治療同樣會損傷卵巢功能，有研究顯示當放射劑量>0.06 Gy時可能對卵巢造成傷害，而總放射劑量達到>8 Gy時將導致卵巢功能不可逆性衰退[6]。

4.AMH水平與多囊卵巢綜合征(PCOS)：PCOS是女性常見的內分泌紊亂疾病之一。研究發現PCOS患者中AMH水平較正常排卵女性升高2～3倍，可能與PCOS患者小竇卵泡數量增加有關。AMH>71.4 pmol/L(10 ng/ml)時，>97%的女性有PCOS的表現[33]。最新的研究為AMH的作用打開了一個重要的窗口，研究發現除性腺外，AMH受體2(AMHR2)在人類子宮內膜、乳腺、宮頸處表達，而且發現在成人一些腦區域如腦皮質、海馬體、下丘腦及其GnRH神經區域也有表達，提示AMH可能在調節GnRH釋放中起到重要作用[34]。有學者在PCOS裸鼠模型及人類研究中發現，AMH水平與LH、總睪酮及硫酸脫氫表雄酮水平呈正相關性(PCOS無排卵性不孕)，而AMH水平與FSH水平無相關性[35]。這些發現支持了PCOS中的內分泌改變可能與AMH水平升高有關，如AMH水平升高使LH脈沖分泌明顯升高，進而與卵泡膜細胞產生的雄激素增加密切相關。PCOS女性在青春期前或圍青春期出現AMH明顯升高，其中大多數以生殖、激素和代謝的提前發育為特征，是成年患PCOS的預警[36]。

綜上所述，AMH水平可用來評估卵巢功能，反映非循環中卵巢活性標記物，與卵泡池中的卵泡數量密切相關，可精確預測生育周期。對AMH的評估可用于指導個體化治療，減少IVF中由于激素使用不當導致的副作用。AMH值對生育結局的預測作用精確度較低，不能反映卵子的質量，即使AMH水平很低也有妊娠的報道。因此，AMH值在輔助生殖技術中的主要作用在于指導Gn的用量及指導患者咨詢，同時在PCOS、卵巢早衰、預測絕經及卵巢腫瘤領域的應用研究已初見端倪，隨著研究的深入，期望AMH值檢測能帶給臨床更多的指導價值。