PCNE 分類系統在心臟內科醫藥聯合門診中的應用研究

蘇昊凡，李曉玲，張青霞（1.首都醫科大學宣武醫院藥學部，北京 100053；2.首都醫科大學藥學院，北京 100069；3.國家老年疾病臨床醫學研究中心，北京 100053）

藥物相關問題（drug related problems，DRPs）是指一個實際存在或可能存在的影響健康保健結果的藥物治療事件或情況[1]。半數以上的用藥患者存在DRPs，DRPs不僅影響藥物治療的安全性與有效性，還影響藥物治療的經濟性，加重患者的經濟負擔[2]。目前，DRPs的管理已成為國內外關注的熱點。1994年歐洲醫藥保健網（pharmaceutical care network Europe，PCNE）構建了一個DRPs分類方案，簡稱PCNE分類系統。此分類系統經過數次修訂，發展相對成熟，是國際上常用的DRPs分類工具。目前，PCNE分類系統的最新版本是V9.1，包括五個方面：問題、原因、干預、干預的接受度和DRPs的解決狀態。近年來，PCNE分類系統已應用于多種疾病類型患者的DRPs分析，如糖尿病、缺血性腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤患者等[3-6]。但多數研究在住院患者中開展，僅有少數研究針對門診患者[7]，且國內研究多為個案分析形式[7-9]。本文旨在評價PCNE分類系統用于識別和解決心臟內科醫藥聯合門診中出現的DPRs的效果和作用，為該分類系統在醫藥聯合門診領域的推廣和應用提供借鑒。

1 方法

1.1 納入和排除標準

納入標準： 2018年5月1日至2019年12月31日在我院心臟內科病區住院行PCI術，且術后到我院“冠脈介入+藥物治療管理聯合門診”復診的患者。

排除標準：1）住院期間低密度脂蛋白膽固醇＜1.80 mmol·L-1；2）“冠脈介入+藥物治療管理聯合門診”訪視次數＜ 2次。

1.2 “冠脈介入+藥物治療管理聯合門診”藥師的作用

我院自2018年5月開設“冠脈介入+藥物治療管理聯合門診”，就診群體為PCI術后患者。由心臟內科醫師與心血管專業臨床藥師共同接診患者，醫師主要負責疾病診斷、治療方案制定，藥師主要負責藥物治療管理。

藥師的主要任務如下：1）測量患者的血壓和心率，收集患者的相關檢驗和檢查結果，記錄患者的用藥史、生活史和家族史，評價患者藥物治療的效果、藥物不良事件的發生情況和用藥依從性，識別DRPs并采用PCNE分類系統（V9.0）對所有DRPs進行分類；2）向醫師提出治療建議，優化藥物治療方案；3）向患者提供用藥教育和生活方式指導；4）分析DRPs的問題類型、原因分型、干預類型、干預的接受度、解決狀態，對DRPs進行系統、連貫且持續的監護。

1.3 統計學方法

采用Excel 2016及SPSS 23統計軟件進行數據處理和分析。計量資料采用均數±標準差表述；計數資料采用例數（百分比）進行統計描述。

2 結果

2.1 患者基本特征及DRPs發生情況

符合納入、排除標準的患者共計67例，累計復診302例次，患者平均年齡為（61.9±9.7）歲，其中男性患者50例（74.6%）。患者最常合并的疾病是高血壓（38例，56.7%）、血脂異常（30例，44.8%）、糖尿病（19例，28.4%）。藥師識別并干預的DRPs數量為116個，平均每例患者1.73個。年齡80歲以上、女性、BMI ＜ 24 kg·m-2患者的DRPs率較高，詳見表1。

表1 67例患者的基本特征及DRPs的發生情況Tab 1 Basic characteristics of 67 patients and the occurrence of DRPs

2.2 DRPs的問題類型

藥師識別并干預了116個DRPs，包括藥物治療有效性問題、安全性問題和其他問題。在所有DRPs的問題亞型中，排名前三位的是治療效果不佳、發生藥物不良事件、有未治療的癥狀或適應證，詳見表2。

表2 DRPs的問題分型Tab 2 Problems classification of DRPs

其中，發生藥物不良事件前三位為：1）他汀類藥物所致的不良事件；2）降壓藥物所致的不良事件；3）藥物相互作用所致的不良事件。典型藥物相互作用案例如下：患者1，同時服用胺碘酮與阿托伐他汀，肌肉疼痛，藥師考慮是胺碘酮與阿托伐他汀發生相互作用所致，藥師建議醫師停用胺碘酮，醫師予以采納。患者2，PCI術后規律服用阿司匹林（100 mg，qd）與氯吡格雷（75 mg，qd）抗血小板治療，皮膚出現瘀斑，醫師欲將氯吡格雷減量至50 mg，qd，藥師追問患者得知其自行服用含有“三七粉”的保健品，藥師考慮是三者合用所致，建議患者停用該保健品，患者接受建議。

2.3 DRPs的原因分型

116個DRPs的原因分型包括藥物選擇、劑量選擇、患者相關、調劑和其他五類，對應發生數及構成比見表3。

表3 DRPs的原因分型Tab 3 Causes classification of DRPs

2.4 DRPs的干預類型

一個DRPs可能會對應多個干預類型，干預類型從醫師、患者、藥物與其他四個層面進行分析，詳見表4。

表4 DRPs的干預類型Tab 4 Types of DRPs interventions

2.5 干預的接受度與DRPs的解決狀態

藥師為醫師提供99個干預措施，醫師接受94個，接受度為94.9%。藥師為患者提供17個干預措施，患者全部接受，接受度為100.0%。醫師與患者對藥師干預的總體接受度是95.7%。

116個DRPs中，90個（77.6%）DRPs被全部解決或部分解決；15個（12.9%）DRPs沒有被解決；11個（9.5%）DRPs狀態不明。

3 討論

目前，多數醫藥聯合門診相關的研究均探討藥師對醫師用藥問題的干預情況，但這些研究并未采用系統化的分類工具分析藥師在其中識別與解決DRPs的具體內容[10-11]。本研究中，心臟內科醫師與心血管專業臨床藥師建立醫藥聯合門診，藥師精通藥理學知識，熟練運用PCNE分類系統及時識別與解決DRPs，最大程度的提高藥物治療的有效性與安全性，同時提升醫師對藥師建議的接受度，充分體現藥師在合理用藥方面的價值。

3.1 提高藥物治療的有效性

本研究結果顯示，藥師識別并干預的DRPs的問題類型主要為治療有效性，有效性問題占70.7%；而既往關于缺血性腦卒中、慢性阻塞性肺疾病和惡性腫瘤患者的研究中，問題類型主要為治療安全性，安全性問題分別為60.2%、54.2%和78.2%[4-6]。這可能與患者的管理策略有關，本研究中，就診群體為PCI術后患者，PCI術后患者的管理策略重點在于二級預防，應積極控制患者的血壓、血糖、血脂、心率等指標達標，以減少PCI術后支架內再狹窄的發生風險，防止冠狀動脈粥樣硬化病程的進展，改善患者的長期預后[12-13]。

常規治療下，PCI術后患者管理的現狀并不樂觀，存在藥物治療有效性低，患者用藥依從性差等問題[14-15]。本研究發現PCI術后患者存在治療效果不佳、有未治療的癥狀或適應證、藥物治療無效等有效性問題，而有效性問題中13.4%是關于用藥依從性的問題。藥師對有效性問題進行干預，醫師與患者對藥師干預的接受度為96.3%，最終78.0%的有效性問題被全部解決或部分解決。醫藥聯合門診中藥師借助PCNE分類系統快速識別有效性問題，及時提供個體化的干預方案，能夠提高藥物治療的有效性，可以使患者的相關指標盡快達標，盡早獲益。

3.2 提高藥物治療的安全性

藥物治療安全性的問題同樣不容忽視，本研究中安全性問題占25.0%，其中約半數由他汀類藥物引起，提示醫藥工作者應重點關注PCI術后患者他汀類藥物的用藥安全性，特別是采用強化降脂治療的患者，更應嚴密監測肝功能與肌酸激酶情況。

此外，藥物相互作用（藥物與藥物、藥物與保健品）也是引起安全性問題的主要原因。本研究中的藥物相互作用案例1是同服胺碘酮與阿托伐他汀致肌痛，由于胺碘酮與阿托伐他汀存在相互作用，胺碘酮抑制CYP3A4介導的阿托伐他汀的代謝，二者聯用可使阿托伐他汀的血藥濃度升高，增加發生肌肉毒性的風險。當胺碘酮聯用高強度阿托伐他汀時更應警惕，避免出現橫紋肌溶解的嚴重不良反應[16]。案例2是雙聯抗血小板藥物聯合“三七粉”致出血，“三七粉”有活血功效，三者合用增加出血風險。患者自行服用含有三七成分的保健品致出血的案例先前已有報道[9]，提示藥師應關注患者使用保健品的情況，避免藥物相互作用的發生。

PCI術后患者常規應用冠心病二級預防藥物，如雙聯抗血小板藥物、他汀類藥物、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物，同時常合并多種慢性病，用藥種類多，易發生安全性問題。藥師應與醫師密切合作，及時發現、處理藥物相互作用引起的不良反應與藥物不良事件，最大程度降低患者的用藥風險。

3.3 提升醫師對藥師建議的接受度

國外數據[10-11]顯示，在代謝綜合征、高血壓、糖尿病醫藥聯合門診中，醫師對藥師建議的接受度為70.3%～96.9%。本研究中醫師對藥師建議的接受度較高，為94.9%，藥師精通藥理學知識，可熟練運用PCNE分類系統及時識別與解決DRPs，發現問題、分析問題、解決問題、評價結果，對DRPs進行標準化、專業化的閉環管理，體現藥師在合理用藥方面的價值，增加醫師對藥師的信任感與認可度，從而提升醫師對藥師建議的接受度。

3.4 PCNE分類系統在醫藥聯合門診應用中的優勢與不足

PCNE分類系統是一個全面且規范化的DRPs分類工具，適用范圍廣，可應用于住院、門診和社區患者。本研究中藥師將該分類系統應用于醫藥聯合門診患者，對DRPs的問題、原因、干預、干預的接受度和DRPs的解決狀態進行條理化解析，確保藥學服務的標準化、規范化，有利于缺乏經驗的年輕藥師開展藥學服務，也有助于資深藥師更有針對性的開展藥學監護，提高DRPs的識別與解決效率，保障患者合理用藥。但在PCNE分類系統使用的過程中，存在極少數DRPs容易歸錯類的問題，應詳細記錄DRPs內容，以便于事后再次核對校正。