同儕互助管理模式在臀肌攣縮術后快速康復中的應用研究

任玉香，楊力，江小成

（北京大學深圳醫院運動醫學與康復科，廣東深圳 518000）

臀肌攣縮癥(gluteal muscles contracture，GMC)是由多種致病因素導致的臀部肌肉、肌膜和（或）筋膜出現變性壞死以及纖維化等一系列病理生理改變[1]，從而導致髖關節活動障礙的疾病。早期功能鍛煉及康復對于關節鏡下手術治療臀肌攣縮癥術后恢復療效顯著，同時也是手術成功的重要保障，可以減少術后并發癥的發生，加速患者術后康復[2]。由于臀肌攣縮常導致關節局部畸形和屈曲功能受阻， 表現為蹲坐姿勢異常，或表現為特有的異常步態[3]，影響患者的日常生活及美觀，產生心理障礙，其術后早期鍛煉的依從性較低，從而影響康復鍛煉效果。 該院運動醫學科于2018 年5 月成立“美臀同儕互助組”，“同儕”意為臀肌攣縮術后同一類手術后患者，同儕互助旨在通過一系列相同病友間互助訓練及自我管理教育，有針對性地緩解和改善臀肌攣縮圍術期患者不良的心理狀況及意識，加強術后功能鍛煉及預防并發癥， 是一個病友情感傾訴、經驗交流、互幫互助的平臺。基于此，選取2018 年6—12 月北京大學深圳醫院運動醫學科臀肌攣縮術后患者96 例為研究對象， 探討同儕互助管理模式對臀肌攣縮術后患者康復鍛煉效果的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京大學深圳醫院運動醫學與康復科收治的臀肌攣縮術后患者96 例為研究對象， 按隨機數字表法分為觀察組及治療組，各48 例。觀察組男17 例，女31 例，平均年齡（54.07±7.20）歲，平均病程（1.87±2.32）年；對照組男19 例，女29 例，平均年齡（55.17±5.95）歲，平均病程（1.55±2.13）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。該研究經醫院倫理委員審批。

1.2 納入標準

（1）符合臀肌攣縮的診斷標準[1]；（2）治療前未接受過相同的或類似的訓練模式；（3）患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）合并髖關節嚴重骨性疾病無法配合相關康復訓練者；（2）合并嚴重精神系統疾病，或合并較為嚴重的心、腦、肺、血液系統疾病者；（3）合并惡性腫瘤，或處于全身多系統嚴重感染者；（4）合并肝、腎等臟器功能嚴重病變者。

1.4 方法

對照組患者采用常規臀肌攣縮術后快速康復鍛煉，應逐漸進行臀肌活化過程的練習[4]，包括：（1）基礎性訓練，主要由物理治療師及護士共同完成，包括術后第1 天指導患者進行仰臥抬臀，側臥抬腿，踩平衡球，一字步行走練習，術后第2 天進行雙膝并攏下蹲練習，術后第3 天開始進行蹺二郎腿、直線上下樓梯練習等。反復重復上述訓練至出院當日；（2）健康宣教及風險防控，包括用藥宣教，呼吸訓練，疼痛管理，防跌倒，防感染等宣教。

觀察組在對照組基礎上參加由該科組織的同儕互助管理。由3 位臀肌攣縮術后3~4 d 住院患者組成同儕互助組核心成員，擔任小組組長、副組長及康復委員，負責該組織內小組活動的組織和實施，活動期間主管醫生、主要治療師、主管護士將圍繞該次活動主題制定具體活動方案，包括活動內容、活動目的、活動執行方案以及應急預案，并進行充分討論，在驗證活動可行性后在同儕互助組中執行。同儕互助組活動主題共9 個方面，包括認識自身疾病、自我康復計劃、并發癥防治小課堂、圍術期運動訓練計劃、圍術期藥物須知、圍術期情緒管理、圍術期生活技巧、均衡飲食小課堂、疾病認識小貼士。活動執行步驟如下：首先對上次活動內容進行回顧分析，明確該次互助活動內容不同及活動的目的所在， 而后圍繞主題開展活動，期間穿插病友交流經驗并分享感受，以及醫護人員對病友相關疑難解答指導，最后當所有環節結束后，由主管醫生總結該次活動內容。 每次活動圍繞3 個主題，每3 天循環9 個主題，而住院期間參加大于3 次且完成9 個主題學習者即為完成全部活動課程。

1.5 觀察指標

（1）臀肌功能評分：采用臀肌攣縮癥功能量化評分表[5]在術前、術后1、2、3 d 由手術醫生及高年資主管護師從主觀癥狀、腰椎活動受限、步態、雙下肢等長性、皮下硬結、彈響、并腿下蹲困難、活動度等方面進行康復鍛煉效果評價，量表經過優化包含4 個因素共15 個項目，下肢活動7 項共36 分、髖關節癥狀3 項共18 分、特殊體征3 項共30 分，美觀2 項共16 分。總分100 分，得分越低表示癥狀越嚴重。

（2）臀部腫脹程度評價：分別于術前、術后3 d 測量臀圍并對患者臀部腫脹程度進行評價，與術前比增加1~2 cm 為輕度腫脹， 與術前比增加3~4 cm 為中度腫脹, 與術前比增加5~6 cm 為重度腫脹。

（3）疼痛評價：分別于術后1、2、3 d 采用疼痛視覺模擬評分法 （visual analogue scale，VAS）[6]評價疼痛程度，患者根據自己主觀感受選擇0~10 分的疼痛程度，0 分為無痛，10 分為疼痛劇烈。

（4）患者依從性評價：采用該院自行設計的功能鍛煉依從性評價量表，對患者圍術期鍛煉依從性進行評價，完全依從：參與活動≥4 次/d，每次＞10 min；部分依從：參與活動≥2 次/d，每次5~10 min；依從性差：參與活動≤1 次/d，＜5 min/次。

（5）心理社會適應性：采用創傷后成長評定量表（posttraumatic growth inventory，PTGI） 評估患者創傷后正性改變程度， 量表內含20 個條目， 總分為100分，分值越高表明創傷后成長水平越高。

1.6 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料用[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗，等級計數資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臀肌功能評分比較

兩組患者術前、 術后1 d 的臀肌功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后2、3 d，兩組患者的臀肌功能評分均高于術前、術后1 d，且觀察組患者的臀肌功能評分高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者臀肌功能評分比較[（±s），分]

表1 兩組患者臀肌功能評分比較[（±s），分]

注：與同組術前比較，*P＜0.05；與同組術后1 d 比較，#P<0.05

組別臀肌功能評分術前 術后1 d 術后2 d 術后3 d對照組（n=48）觀察組（n=48）t 值P 值19.69±6.30 17.79±6.39 2.143 0.147 45.17±10.23 48.38±6.65 3.318 0.072 49.54±7.53*#61.02±11.62*#32.998 0.000 63.44±14.02*#69.73±14.43*#4.693 0.033

2.2 兩組臀部腫脹程度比較

觀察組患者的臀部腫脹程度顯著輕于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者臀部腫脹程度比較

2.3 兩組疼痛程度比較

兩組患者術后1 d 的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后2、3 d，兩組患者的VAS 評分均低于術后1 d，且觀察組患者的VAS 評分均顯著低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者疼痛程度比較[（±s），分]

表3 兩組患者疼痛程度比較[（±s），分]

注：與同組術后1 d 比較，*P＜0.05

組別術后1 d 術后2 d 術后3 d對照組（n=48）觀察組（n=48）t 值P 值8.54±1.18 8.42±1.15 0.276 0.600 8.35±1.48*6.33±1.12*56.995 0.000 5.19±1.09*4.54±1.11*8.310 0.005

2.4 兩組患者依從性比較

觀察組患者的依從性顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者依從性比較（n）

2.5 兩組心理社會適應性比較

干預前，兩組患者的各項PTGI 評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者的各項PTGI 評分均顯著高于干預前及對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 心理社會適應性比較[（±s），分]

表5 心理社會適應性比較[（±s），分]

注：與同組干預前比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，△P＜0.05

組別時間人際關系新可能性個人力量對照組（n=48）觀察組（n=48）干預前干預后干預前干預后17.24±3.26 17.28±3.31 16.47±4.08 24.06±5.84*△8.40±1.84 9.16±1.75 8.10±1.93 12.41±2.14*△13.00±2.73 14.14±2.60 13.22±3.19 17.55±2.94*△精神變化 欣賞生活5.25±1.22 5.70±1.11 4.93±1.27 7.46±1.17*△12.99±2.22 13.22±2.02 13.22±2.02 17.29±3.76*△

3 討 論

臀肌攣縮癥患者由于長期受力不平衡導致骨盆和股骨的發育不對稱，早期若不能及時發現并采取有效措施，嚴重可出現一側或兩側的盆骨傾斜，影響到雙下肢長度，給患者生活及運動造成極大不便[7]。該科張文濤主任首創的關節鏡下小切口術作為臀肌攣縮癥治療方式，具有手術創傷小、操作簡便、手術瘢痕小，且患者術后并發癥發生率較低，此外，對于術后傷口愈合也具有顯著改善作用，達到縮短患者術后康復時間的效果[8]。

由于臀肌攣縮癥患者大多為年輕人，手術創傷較大,加之患者以往長期不良姿勢影響,即使手術成功，如果沒有合適的康復訓練輔助，術后康復效果也不理想，甚至可能導致攣縮復發。 相較于傳統康復訓練模式，采取全新的同儕互助管理模式，為同一類病友提供了有效的交流傾訴平臺，在相同疾病的病患間進行正向的、積極的疾病知識、自我管理能力交流，有助于患者們互相之間傳授經驗方案，徹底緩解焦慮、恐懼等不良情緒，使患者們可以通過有效渠道獲取相關疾病信息，接受最佳的治療方案，病友間還可以互相扶持，相互鼓勵促進鍛煉，達到常規個體鍛煉難以得到的效果。 同時，同儕互助管理模式可以更精確地切入患者功能鍛煉時機， 提高患者鍛煉信心及依從性，誘導患者循序漸進地開展系統康復訓練。在整個管理過程中讓有經驗的病友向新病友交流傳授康復鍛煉技巧及經驗，使患者能認識病情、正視自身狀況、明確康復目標，更快更熟練地掌握鍛煉方法，確信快速康復鍛煉項目的合理性， 增強康復功能鍛煉的依從性，提高康復效率。 此外，研究發現應用心理學對圍術期具有明顯焦慮抑郁狀態的患者進行早期心理干預，可以更有效緩解患者心理不良情緒，減輕心理負擔，改善其生理心理質量[9-10]，最大程度促進患者自身正向潛能的挖掘，消除術后焦慮、抑郁狀態，觀察組患者在接受早期積極心理護理干預后，表現出更為主動的應對當前疾病的心理狀態，更好地配合康復護理工作的開展，創傷后成長康復效果更為理想，PTGI 各維度評分及總分均得到顯著提高， 因而患者手術后恢復時間短，康復效果最佳。

綜上所述，同儕互助管理模式可提高臀肌攣縮術后患者的鍛煉依從性，減輕疼痛程度，緩解臀部腫脹，康復效果理想，值得臨床推廣應用。